幼儿园儿童入园健康检查表幼儿园儿童入园健康检查表姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.肝炎6.结核7.外伤史8.其他过敏史儿童家长确认签名联系方式体格检查体重kg评价身（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血常规肝功、肾功乙肝两对半结核菌(PPD）检查结果医生意见医生签名：体检日期： 年 月 日 检查单位（盖章）：2 / 2
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