市直管建设工程土方工程前期施工申请表工程名称建设单位工程地址工程规模面积造价施工单位监理单位申请理由申请单位承诺我单位承诺在批准的土方工程及基坑护壁范围内施工，否则依据有关法律法规，我单位自愿接受行政处罚。 建设单位法人代表签字(盖单位章)：序号应提交的资料（核原件留存复印件）核查意见核查人签字1市直管建设工程土方工程前期施工审批表2国土部门用地审批批文或文件纪要3施工、监理企业资质证书（核原件留存复印件）4工程施工合同，监理合同5施工、监理单位关键岗位人员配置文件（不低于基础阶段人员配置规定标准）6建设单位与施工单位签订的文明施工责任书7市容环境卫生行政管理部门核发的建筑垃圾处置核准文件或与具备渣土运输资质单位签订的渣土运输合同8施工、监理审批的施工组织设计及施工方案审批表现场核查 1现场是否存在违法施工行为，如有违法行为是否依法处理 2施工现场封闭围挡、“五牌一图”、门头是否符合规定 3自动洗车机、主次干道硬化、临时设施是否符合规定，保洁人员是否到位 4施工现场视频监控设置是否符合规定审查结论质安处意见： （签字） 执法支队意见： （签字） 建管科意见： （签字）准许施工范围： 年 月 日分管建工局长意见： 签字： 年 月 日建设单位经办人： 电话：1 / 1
