学生重大疾病及意外伤害救助基金申请表姓 名性 别学院、年级、班电 话所在寝室学 号家庭地址病情说明预计医疗费用总额预计应自负医疗费用总额申请资助金额家庭经济情况说明学院意见 签名 盖章 年 月 日基金管理委员会意见 盖 章 年 月 日备注2 / 2
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