冶金等工贸行业重点企业安全生产等级评定审核表企业基本情况企业名称:企业所在行政区划: 县（市、区） 乡（镇、街道）所属场所: 易燃易爆场所 使用液氨场所 中毒窒息场所 使用液态酸碱场所 可燃性粉尘场所 液态熔融场所 压缩及液化气体场所 使用保险粉场所隶属关系: 1. 中央 2. 省 3. 市 4.县(市、区)5. 街道、镇、乡 6. 居民、村民委员会 7. 其它法人代表: 安全管理负责人:安全管理机构名称:安全生产标准化等级: 1. 一级 2. 二级 3. 三级企业自评情况基础分得分：减分项得分说明：符合减分项标准第 条、第 条、第 条，减分项实际得分；加分项得分说明：符合加分项标准第 条、第 条、第 条，加分项实际得分；综合得分： 拟申报等级: 法定代表人签名: 单位盖章：填报日期： 年 月 日联系人： 联系人电话： 联系人手机：初评意见 审核人（签名）： （单位盖章） 年 月 日核定意见审批人（签名）： （单位盖章） 年 月 日说明1 / 1
