1、指南与共识:./ .通信作者单位: 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆): . 抑制剂临床应用专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会 传统降糖药物在糖尿病的治疗中发挥着巨大的作用但是由于糖尿病发病机制的复杂性传统降糖药物仍然不能满足临床需要 因此开发具有新作用机制的抗糖尿病药物具有十分重要的意义 近年涌现出一些与传统降糖药物作用机制迥异的新药二肽基肽酶()抑制剂即是其中之一 目前已问世的 抑制剂有几十种国内上市的有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀 这些药物被统称为格列汀()类它们能增加肠促胰岛素()水平属于肠促胰岛素增强剂() 抑制剂作用独特虽上市时间不长但
2、已受到广泛的重视 美国的统计资料显示 抑制剂为近年使用率增长最快的降糖药 为促进临床合理使用 抑制剂中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织专家对该类药物进行了研讨就其临床应用达成共识一、 作用机制 抑制剂通过抑制 而增强肠促胰岛素效应 肠促胰岛素效应指的是口服葡萄糖刺激胰岛素分泌的作用强于静脉注射葡萄糖的现象该现象的存在是由于口服进入肠道的葡萄糖可刺激肠黏膜产生肠促胰岛素 目前已发现的肠促胰岛素有两种:胰升糖素样肽()和葡萄糖依赖的促胰岛素多肽()二者皆增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌 和 在体内很快被 降解而失活其中内皮源性 在 和 的降解中发挥着关键的作用 抑制剂抑制 可使内源性活性 水平升高 倍
3、从而增强 细胞和 细胞对葡萄糖的敏感性即增加葡萄糖刺激的胰岛素分泌并增强葡萄糖对胰升糖素分泌的抑制作用进而改善高血糖 抑制剂升高门脉血 的能力超过外周血这有利于其调节胰岛功能 抑制剂刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性即在低糖时并不刺激胰岛素分泌目前尚无证据显示 抑制剂影响胃排空、饱感、食欲及体重二、 药代动力学特征 抑制剂口服吸收迅速 西格列汀、维格列汀、沙格列汀和阿格列汀的生物利用度较高利格列汀的生物利用度较低 维格列汀和沙格列汀在体内可被代谢:维格列汀经水解失活而沙格列汀被细胞色素 氧化酶 / 代谢产生一种被称为 的活性产物后者的活性约为沙格列汀的一半 西格列汀和阿格列汀在体内较少被代谢
4、主要以原形从肾脏排泄 利格列汀在体内也较少被代谢主要以原形经胆汁从粪便排泄 目前在国内上市的 抑制剂均为日制剂每日给药 次(维格列汀每日 次) 国外已有 抑制剂周制剂问世每周给药 次即可 目前上市的 抑制剂周制剂有奥格列汀()和曲格列汀()三、 临床应用 抑制剂的临床应用近年不断增加其在指南中的地位也日益重要 中国老年医学学会老年内分泌代谢分会制订的中国老年 型糖尿病诊疗措施专家共识( 年版)推荐 抑制剂作为老年 型糖尿病的基础用药之一 年中华医学会糖尿病分会制订的中国 型糖尿病防治指南推荐 抑制剂进入二联治疗主要路径 年英国国家卫生与临床优化研究所()发布的成人 型糖尿病的管理推荐 抑制剂作
5、为二甲双胍不耐受患者的一线药物 年美国临床内分泌医师协会()联合美国内分泌协会()发布的 / 共识声明: 糖 尿 病 综 合 管 理 方案推荐 抑制剂作为 型糖尿病的一线及全程治疗药物之一 年美国糖尿病学会()制定的糖尿病医学诊疗标准推荐在二甲双胍单药治疗不达标时可加用 抑制剂或其他降糖药如果患者 .可直接起始 抑制剂或其他降糖药和二甲双胍的联合治疗 抑制剂既可降低餐后血糖又可降低空腹中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 . . 万方数据血糖 多项临床研究显示去除安慰剂效应后 抑制剂约能使空腹血糖降低 . / 餐后 血糖降低 . . / 去除安慰剂效应后 抑制剂约能使 降低 .平均降低 .视
6、基线 水平而定 基线 水平越高 抑制剂降低血糖和 的绝对幅度越大 目前尚缺乏高质量的头对头研究比较不同 抑制剂在降糖疗效方面是否有差异有研究显示 抑制剂在亚洲尤其是东亚人群的疗效强于欧美人群 等对 项临床研究作了 分析结果显示亚洲人群为主的研究(亚洲入选者)较非亚洲人群为主的研究(亚洲入选者 ) 多降 . ( . . )无用药经验不推荐使用 维格列汀不可用于给药前血清丙氨酸氨基转移酶()或血清天门冬氨酸氨基转移酶()大于正常值上限() 倍的患者 肝病患者应慎用阿格列汀轻度肾功能不全即肌酐清除率 ( ) / 时(相应的血清肌酐水平男性. / 女性. / )西格列汀不需调整剂量中度肾功能不全即 /
7、 但. / 但. / 女性./ 但. / )西格列汀剂量减半即调整为 重度肾功能不全即 . / 女性. / )西格列汀剂量减为正常的 /即 维格列汀、沙格列汀和阿格列汀在轻度肾功能不全时一般不需减量 维格列汀在中、重度肾功能不全及尿毒症时用法调整为 沙格列汀在中、重度肾功能不全及尿毒症患者剂量减半(. )阿格列汀在中度肾功能不全时剂量减半(. )在重度肾功能不全及终末期肾病时剂量减为 /(. ) 利格列汀在轻、中、重度肾功能不全均可使用且无需调整剂量 种国内上市的 抑制剂在肾功能不全时的用法见表 表 种国内上市的 抑制剂在肾功能不全时的用法药物轻度肾功能不全中度肾功能不全重度肾功能不全西格列汀
8、不需调整剂量 维格列汀不需调整剂量 沙格列汀不需调整剂量. . 利格列汀不需调整剂量不需调整剂量不需调整剂量阿格列汀不需调整剂量. . 注: / 为轻度肾功能不全 / 为中度肾功能不全.) 令人困惑的是 和 研究都显示基线无心衰史的患者使用沙格列汀及阿格列汀增加心衰住院风险有心衰史的患者则不增加心衰住院风险其机制未明 有学者指出 研究显示的心衰住院风险增加可能系统计学分析方法产生的偏倚 不过这提示对有心衰诱发因素(如感染、贫血、电解质紊乱、过量摄盐、过度补液)的患者使用沙格列汀或阿格列汀时应注意患者有否心衰的症状和体征七、 建议对有二甲双胍禁忌证的 型糖尿病患者及老年 型糖尿病患者 抑制剂可单
9、药起始对二甲双胍不耐受的 型糖尿病患者可换用 抑制剂对于基线 较高的 型糖尿病患者抑制剂可作为起始联合治疗的选择对二甲双胍或其他降糖药治疗血糖不达标的 型糖尿病患者尤其是餐后血糖控制不佳者可联合 抑制剂在其他口服降糖药出现不良反应(尤其是低血糖)时可考虑选用 抑制剂 抑制剂与胰岛素及胰岛素促泌剂联合应用时应注意低血糖风险可适当减少胰岛素及胰岛素促泌剂的剂量不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用 抑制剂 如果在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的症状建议停用 抑制剂并作相应处理对有心衰危险因素的患者在沙格列汀和阿格列汀治疗期间应观察患者有否心衰的症状和体征如出现心衰应规范处理并停用这两种药物参加讨论专家(排
10、名不分先后以姓氏笔画为序):王卫庆、宁光、母义明、冉兴无、朱大龙、纪立农、邹大进、李红、李延兵、李强、时立新、苏青、陈丽、陈璐璐、严励、单忠艳、周智广、洪天配、赵家军、郭立新、徐向进、秦贵军、姬秋和、童南伟参 考 文 献 . . ():. : ./ . . . :. : ./. . . :. : ./ . . : . ():. : . /. . . ():. : ./ . . . ():. : ./ . . : . ( ):. :./ . . . ():. : ./ . . : . ():. :./ . . () . ():. : . /. . : . ():.: ./. . . ():. :
11、 . /. 磷酸西格列汀片说明书. 年 月 日修改版. 维格列汀片说明书. 年 月 日修改版. 沙格列汀片说明书. 年 月 日修改版. 利格列汀片说明书. 年 月 日修改版. 阿格列汀片说明书. 年 月 日修改版. . : . ():. :./. . : . ():. :./ . 中国老年医学学会老年内分泌代谢分会 国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院)中国老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组. 中国老年 型糖尿病诊疗措施专家共识( 年版). 中华内科杂志 ():. : ./ . 中华医学会糖尿病学分会. 中国 型糖尿病防治指南( 年版). 中华糖尿病杂志 卷():. : ./. :/ /
12、. . . / / / / / . . 中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 . . 万方数据 . ():. : ./ . : . ():. : ./ . . : . ():. : ./ . . : . ():. :./ . . . ():. :./ . . ? : . : . / . . : . ( ): . :./ . . : . ():. : ./ . . : (). ():. : ./ . . : . :. : ./ . . . ():. : ./ . . : . ():. : ./ . . : . (): . : ./ . . : . :. : ./. . : . ():. : ./ . . . ():. : ./ . . : . ():. : ./ . . . ( ): .: . /. . . ():. : ./ . . . ():. : ./ . . . ():. : ./ . . : . ():. : ./ (). . : . ():. : ./. . ? :. : ./ . 苏青. 中国 型糖尿病患者沙格列汀临床应用进展. 中华内分泌代谢杂志 ():. : . / . . .(收稿日期:)(本文编辑:朱鋐达)中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 . . 万方数据
