感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019.PDF

1、指南与共识感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南 2019中国老年医学学会,国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院),解放军老年医学专业委员会【关键词】 老年人;感染;多器官功能障碍综合征;指南【中图分类号】 R592;R544 【文献标志码】 A 【DOI】 10. 11915/ j. issn. 1671-5403. 2019. 11. 174收稿日期: 2019-10-15通信作者: 范利, E-mail: fl6698 163. com; 刘宏斌, E-mail: liuhbin301 sohu. com 老年多器官功能障碍综合征(multiple organ dys

2、function syndrome in the elderly,MODSE)是指老年人(65 岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上,因感染、创伤、大手术等因素的激发,24 h 后序贯或同时发生 2 个或 2 个以上器官功能障碍或衰竭的综合征1,2,病死率高达 75%以上3,严重威胁患者的生命。 感染是 MODSE 的首位诱因,占发病诱因中的64% 74%4,其中,肺部感染和泌尿系感染居多。基于美国老年社区人群的调查显示,泌尿系感染是导致 MODSE 的最常见原因,占所有感染的 41%5;来自中国的调查数据显示,肺部感染是 MODSE 最常见诱因6,占所有感染的 38. 1%7。 早在 2

3、000 年,王士雯院士团队就发现,肺脏作为首个衰竭器官的频率远远高于其他器官,达 45. 3%8,由此提出了MODSE 的“肺启动学说”,并于 2003 年制定了我国第一个 MODSE 的诊断标准(试行草案)9。 2015 年中国中西医结合学会急救医学专业委员会修订了MODSE 的诊断标准10,并制定了“老年多器官功能障碍综合征中西医结合诊疗专家共识(草案)”11。2018 年中国老年医学学会、国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院)制定了感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识12。 该共识参考2003 年 MODSE 的诊断标准(试行草案)和脓毒症 Sepsis 3. 0 中

4、的评分标准,结合老年人各器官衰老的特点,制定了感染诱发 MODSE(infection-induced multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,i-MODSE)的老年序贯性器官功能衰竭评估sequential (sepsis-related) organ failure assessment score,SOFA 评 分 标 准 ( SOFA of Elderly, 简 称“SOFAE”),提出了简便易行的 i-MODSE 的处置流程和治疗原则,对规范 i-MODSE 的临床诊治行为、提高诊疗水平提供了重要的参考。 然而,该共识在i

5、-MODSE 器官功能损伤的早期评估、以及基于循证医学的治疗推荐及依据未予详细分类,目前国内外尚缺乏在这一领域的临床实践指南。 为此,国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院)牵头、与中国老年医学学会及解放军老年医学专业委员会在该共识基础上,按照国际13和国内14指南制定的方法与步骤,组建多学科指南制定专家工作组,包括重症医学、心血管内科、感染科、呼吸内科、肾脏病科、老年病科、消化内科、神经内科、血液病科、内分泌科、营养科、临床流行病学、医学信息学等十余个专科,先后经过指南制定调研、评估筹备、相关指南评价分析、临床问题遴选和确定、临床证据检索及等级评价、形成推荐意见等流程,经专家组 8 轮讨

6、论,制定了感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南 2019(简称指南)。 本指南采用美国心脏协会/ 美国心脏病学会(American Heart Association/ American College of Cardiology,AHA/ ACC)的证据分级与推荐方法,见表 1 及表 2。表 1 AHA/ ACC 指南的推荐类别推荐类别定义 建议使用的表述 类指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗推荐类指在有用和(或)有效的证据方面尚存在不同观点的操作或治疗 a 类有关证据或观点倾向于有用和(或)有效,应用这些操作或治疗是合理的应当考虑 b 类有关证据或观点尚不

7、能被充分证明有用和(或)有效,可考虑应用可以考虑类指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗不推荐108中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ 2 AHA/ ACC 指南的证据等级证据等级研究类型 A 级研究人群广泛,证据基于多项随机临床试验或荟萃分析B 级研究人群有限,证据基于单项随机临床试验或大型非随机对照研究C 级研究人群十分有限,仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果1 i

8、-MODSE 的定义及特点 i-MODSE 是指老年人患感染性疾病(如重症肺炎、泌尿系感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等)24 h 后,序贯或同时出现2 个或 2 个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征15。 其机制和病理生理过程包括:感染诱导机体发生失控性全身炎症反应(即脓毒症),肠道细菌/内毒素移位,继而机体对感染免疫调控紊乱,导致广泛的免疫抑制,和多个远隔器官功能的受损(严重脓毒症)等。 i-MODSE 常在器官功能受损的基础上发生,器官功能障碍发生顺序与原患慢性病相关。 据国外资料统计,i-MODSE 多器官损伤中,心脏和肾脏损害占比最高,其中,合并心肌损伤的比例

9、为 20% 60%16, 17,合并射血分数减低心力衰竭的比例为14% 27%17, 18; 合并急性肾损伤 ( acute kidney injury,AKI)的比例高达 16% 41%19。 解放军总医院单中心 10 年回顾性研究显示,65 岁老年住院患者两个及以上多器官功能衰竭中,心力衰竭合并肾衰竭高达 53%,心力衰竭合并呼吸衰竭占18%,呼吸衰竭合并肾衰竭占 12%,肝衰竭合并肾衰竭占 7%,心力衰竭合并肝衰竭占 6%20。 i-MODSE的临床表现与衰竭器官受损程度常不平行,且临床过程多样,病程迁延,治疗矛盾多,受累器官多,且难以完全逆转,因此,临床医务人员需重视 i-MODSE早

10、期器官损伤的功能评估及多学科救治。2 感染的诊断、评估与治疗2. 1 感染的临床诊断 凡具下列2 项提示临床感染或可疑感染:(1)体温38或90 次/ min;(3)过度通气(呼吸20 次/ min 或动脉血 CO2分压12109/ L),或白细胞减少(3 个月)、老年衰弱等;(2)基础疾病:免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/ 肾衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等;(3)解剖结构异常或介入干预:中心静脉导管、血液透析、腹膜透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等;(4)药物因素:208中华老年多器官疾病杂志 2019年

11、11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ 4 感染的治疗 尽早控制感染是 i-MODSE 患者的首要治疗措施26-28,能有效提高患者的生存期并改善预后29-36。2. 4. 1 控制感染源 (1)推荐及时明确感染部位,尽早控制感染源(类推荐,B 级证据)。 对易于清除感染源的严重感染患者,如腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、坏死性软组织感染等,应在 12h 内积极处理,尽快控制感染源37-39;应采取对生理损伤最小的有效干预措施(如经皮穿刺引流脓肿等),必要时可手术

12、。 如果留置的静脉导管是可能的感染源,应立即拔除导管,根据病情严重程度立即或适时进行其他部位的中心静脉置管。建议对有潜在感染的重症老年患者进行筛查,可以应用脓毒症的识别体系及评分系统(如:Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等)。 (2)可以考虑应用物理手段(如血液滤过、免疫吸附等)去除 i-MODSE 患者炎症因子等致病因素(b 类推荐,B 级证据)。 炎症因子可以通过血液滤过中的对流作用或结合免疫吸附的方式从血液中移除。 研究显示,连续性静脉-静脉血液滤过治疗能有效降低脓毒症休克患者血浆中炎症因子的浓度,如 IFN-、IL-1、IL-2、IL-6、IL-10 和 IL-

13、1240。 持续性肾脏替代治疗同时结合具有细胞因子免疫吸附功能的滤器,能有效降低脓毒症患者血液中炎症因子的浓度,并显著改善脓毒症患者 28d 的存活率41。2. 4. 2 抗感染治疗时机推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉使用有效的抗菌药物,并保证有效的组织渗透浓度(类推荐,B 级证据)。 研究表明,抗感染治疗的延迟可致严重感染患者住院死亡率升高29, 30, 42,住院时间延长31。 因此,及时有效的抗感染治疗是严重感染治疗的基石。重症感染患者早期应用广谱抗菌药物治疗,可以缩短抗感染治疗的疗程32。2. 4. 3 抗感染药物选择 对于大多数 i-MODSE 患者,根据感染部位,推荐初始经验性

14、抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物;一旦病原菌的药敏确定,则调整为针对性的抗菌药物(类推荐,B 级证据)。 荟萃分析显示,恰当的经验性抗感染治疗可以显著降低重症感染患者的全因死亡率33。 与持续经验性抗感染治疗相比,降阶梯治疗方案导致重症感染患者重症监护室(intensive care unit,ICU)住院时间延长34。 联合抗感染治疗方案能提高重症感染患者、尤其是脓毒症休克患者的存活率35。 临床常用碳青霉烯(美罗培南、亚胺培南)或 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮/ 舒巴坦)。 一旦药敏试验确定了病原菌,则应调整为具有针对性的抗菌药物。 如存在耐甲氧西林金黄色

15、葡萄球菌感染的危险因素时,可考虑使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。 对于军团菌感染高危风险的患者可加用大环内酯类或氟喹诺酮类抗感染药物。 有患流行性感冒高危因素的患者,行流感病毒病原学检查,根据病毒分型,尽早使用针对性的抗病毒药物,如奥司他韦。合并肾损伤时,依据估测的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)或肌酐清除率,按肾损伤的不同严重程度进行剂量调整。 抗菌药物的选用原则:(1)尽量避免使用肾毒性抗菌药物,如氨基糖苷类、多黏菌素类、糖肽类,确有应用指征时,严密监测肾功能情况及药物浓度;(2)对于主要经肾脏代谢、无肾毒性或轻度肾毒性

16、的药物,据eGFR 适当减量,或延长给药间期,如:青霉素类(阿莫西林、哌拉西林)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)、碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南、厄他培南)、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)等;(3)对于经肝胆系统代谢或排泄的药物,可正常应用或稍减量,如大环内酯类、部分头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)、利奈唑胺、替加环素及多数抗真菌药物(卡泊芬净、米卡芬净)等36。 合并肝功能障碍时,抗菌药物的选用原则:(1)对于主要经肝脏代谢且易出现毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、两性霉素 B、磺胺类、四环素类等,应避免选择;(2)对于主要经肝脏清除且无明显毒性反应的药物,如红霉素、克林霉

17、素、林可霉素等,需减量应用;(3)对于经肝、肾双途径清除的药物,如青霉素类(哌拉西林、美洛西林)、头孢菌素类(头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟)等,若肝、肾功能同时减退则需减量应用;(4)对于主要由肾脏排泄的药物,肝功能受损时无需调整剂量,如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物以及头孢他啶、头孢唑啉等36。2. 4. 4 抗感染治疗疗程 (1)i-MODSE 患者抗感染治疗疗程应当根据具体病情调整,经验性治疗不超过 35 d,建议总疗程710d(a 类推荐,A 级证据)。308中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, V

18、ol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)推荐肺炎的抗菌药物治疗疗程为 78d,对于病情危重,可酌情延长疗程43。多项研究显示,对于严重感染患者,与更长疗程的方案(10 d)相比,短疗程的抗感染治疗(710 d)同样安全有效,且不增加病死率或感染复发率44-46。 (2)应当考虑监测 PCT 的水平,用于指导抗菌药物使用的疗程(a 类推荐,A 级证据)。 一项荟萃分析表明,监测 PCT 指导抗菌药物使用,可以在不影响预后的情况下减少严重感染患者抗菌药物用量47。 此外,以 PCT 作指导,还可缩短抗

19、菌治疗疗程,进而降低病死率48。 因此,监测PCT 或其他感染生物标记物浓度可作为临床细菌感 染 评 估 的 重 要 辅 助 手 段。 对 于 初 始 怀 疑i-MODSE、但之后感染证据不足的患者,如 PCT0. 5g/ L 或降至峰值的 20%以下,可以考虑暂停经验性抗感染治疗。2. 4. 5 体温管理 发热(T38)或低温(T38. 5时每 6h 应用布洛芬 650mg,当T 39. 5 时 加 用 电 冰 毯) 和 适 度 体 温 管 理 组(T38. 5时不予处理,当 T40 时开始处理,应用布洛芬和电冰毯降温直至 T40)的临床获益,结果表明,体温强化管理组死亡率显著增加52。 这

20、2 项研究提示,在发热的重症患者中应用 NSAIDs 需谨慎。 尤其在伴有低血压、肝肾功能受损、水钠潴留、胃肠道出血和血小板功能障碍等患者中使用NSAIDs 类药物时,需进行安全评估。3 循环功能障碍的诊断、评估与治疗3. 1 循环功能障碍的诊断与评估 因感染引起的循环功能障碍,由于血管紧张度降低,导致低血压和血液再分布,机体不能将足够的氧运输到组织器官,从而引起细胞氧利用障碍,并伴血乳酸水平升高。 急性循环衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 (1) 推荐对皮肤(表皮灌注程度)、肾脏(尿量)、脑(意识状态)等器官进行组织灌注的临床评价(类推荐,C 级证据)。 对

21、i-MODSE 患者进行常规筛查,加强心率、血压、体温及其他体格检查参数的动态监测,严密观察皮肤(出现皮肤花斑、肢体湿冷、感觉异常等)、尿量(2040ml/ h 可考虑肾灌注不足)及意识状态(反应迟钝、定向障碍、谵妄等),以便早期确定可能发生的休克并及时干预。 (2)循环衰竭时常常合并低血压定义为收缩压90mmHg,或较基线下降40mmHg,或平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)70%时,混合静脉或中心静脉血与动脉血 CO2分压差(pCO2间隙) 6 mmHg,亦提示灌注不足58,59。另外需要注意的是,休克严重阶段因氧利用障碍,ScvO2反而升高,往往提示病情危

22、重。408中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ (3)推荐对所有怀疑循环衰竭患者进行血清乳酸水平测定。 血乳酸升高或碱缺失可作为评估及监测 i-MODSE 患者低灌注严重程度的敏感指标(类推荐,C 级证据)。 血清乳酸水平可作为危重病状态下判断组织低灌注严重程度的重要指标60,特别是感染诱发循环障碍者。 血乳酸水平的上限通常为 2. 0mmol/ L。然而研究表明,脓毒症休克患者血乳酸1. 5mmol/ L,病死率显著增加61。3. 2

23、 循环功能障碍的治疗 (1)推荐对存在循环衰竭的 i-MODSE 患者尽早采取液体复苏(类推荐,C 级证据)。 推荐应用晶体液对 i-MODSE 患者进行初始复苏和扩容(类推荐,B 级证据)。 研究显示,伴低血压的脓毒症患者中 2/3 对初始液体复苏有反应,最初 2 h 对液体复苏有反应的患者病死率较低62,因此,i-MODSE 患者推荐早期液体复苏。 当患者存在心力衰竭、体温过低、免疫功能低下、高碳酸血症和凝血功能障碍等情况时,液体复苏的效果较差62。 晶体液应作为 i-MODSE 治疗一线液体复苏的选择。 多项 RCT 研究及系统综述比较了白蛋白与生理盐水、羟乙基淀粉与生理盐水在危重患者液

24、体复苏中的作用,结果显示白蛋白在液体复苏中的效果并不优于生理盐水,但不增加死亡风险,对肾功能也具有一定的保护作用63;羟乙基淀粉则会增加急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的发生风险,对凝血功能也有一定影响64。 SAFE 试验的亚组分析65及系统性回顾研究66(包括各种严重的 MODS患者)均提示应用白蛋白无临床获益。 CRISTAL 研究对比了 ICU 危重患者使用的所有晶体液和胶体液,结果提示,胶体液(主要是羟乙基淀粉)同晶体液相比,90 d 病死率有所升高67。 此外,近期一项 RCT 研究显示,与生理盐水相比,与体液成分更接近的平衡盐溶液在危重患者的液体复苏中

25、更有效,可以降低患者全因死亡和新增肾脏替代治疗发生率,并有利于肾功能的恢复68,69。 因此,推荐晶体液、尤其是平衡盐溶液用于 i-MODSE 患者初始复苏和扩容的首选。 (2)推荐去甲肾上腺素 (norepinephrine, NE)作为首选缩血管药物 (类推荐, B 级证据); 当需要使用更多缩血管药物来维持血压时, 应当考虑联合应用小剂量血管加压素(0. 01 0. 03 U/ min),但应避免单独使用血管加压素(a 类推荐,B 级证据)。 感染诱发循环衰竭的患者,心率增快与高死亡率呈正相关。 NE 主要激动 1 受体,对 1 受体激动作用较弱,与多巴胺相比,对心率影响较小70,因此推

26、荐作为首选缩血管药物。 SOAP 研究显示,NE 治疗组心源性休克患者 28 d 病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组71。 Marik 等将20 例感染诱发的循环衰竭患者随机分入 NE 组和多巴胺组,治疗后 MAP75 mmHg,测得 NE 组胃黏膜pH(pHi,通过胃张力测定法测定)显著增加,而多巴胺组 pHi 显著降低72。 Martin 等对 97 例患者进行前瞻性队列观察研究,结果提示,NE 组患者死亡率显著低于其他血管升压药物(多巴胺、肾上腺素、或两者合用)组(RR = 0. 68,95%CI:0. 54 0. 87)73。一项纳入 11 项随机试验比较 NE 与多巴胺的系

27、统评价和荟萃分析同样不支持常规使用多巴胺治疗脓毒症休克74。 总之,NE 能够迅速改善血流动力学,同时显著降低心律失常的风险,是感染诱发循环衰竭的首选升压药物。 NE 的常用剂量 0. 10. 2 g/ (kgmin),建议通过中心静脉使用,以防出现渗漏致皮肤和皮下组织,导致缺血坏死。 老年人持续静脉输注 NE 可能导致心律失常、心肌缺血和其他重要器官缺血,因此应用过程中需密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化,当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时应尽快停用75。 液体复苏仍不能维持目标血压时,可同时联合使用小剂量血管加压素。 Russell 等对已接受 NE 治疗的脓毒症休克患者

28、进行多中心随机双盲试验,亚组分析提示联合使用血管加压素可改善脓毒症休克患者 28d 和 90d 的生存率,但是对于严重脓毒症患者无明显获益76。 另有研究显示,脓毒症休克伴有AKI 患者应用血管加压素可以提升血压,增加尿量,改善预后,降低对肾脏替代治疗的需求76。 (3)当出现心力衰竭或持续组织灌注不足时,在充分液体复苏以及 MAP 达标的情况下,应当考虑短期应用多巴酚丁胺,以增加心输出量,维持重要器官的功能(a 类推荐,B 级证据)。 多巴酚丁胺是一种 1 肾上腺素能受体激动剂。 研究表明,感染致循环衰竭患者单用肾上腺素组 6h 后血乳酸明显增加、pHi 降低,而联合应用 NE与多巴酚丁胺组

29、则无显著改变77。 另一项包括330 例脓毒症患者的多中心、随机、双盲试验显示,肾上腺素组和 NE 合用多巴酚丁胺组,两组间 28 d病死率、不良反应发生率、血管升压药撤除时间及达到血流动力学时间等方面均无明显差异78。508中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ 在老年急性失代偿性心力衰竭患者中短期静脉注射多巴酚丁胺未发现对病死率的不良影响79。一项研究显示,短期(72h)静脉注射多巴酚丁胺,可改善 ADHF 患者的血管功能, 效应持续

30、 2 周以上80。 然而,持续静脉注射多巴酚丁胺会增加死亡风险81,可能与其致室性心律失常作用有关。3. 3 循环功能障碍的监测及预后评估 (1)推荐进行无创/ 有创血流动力学监测,以指导液体的补充量(类推荐,C 级证据)。 严重感染并发组织灌注不足的早期发现和早期有效的液体复苏至关重要54,82。 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy,EGDT)要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况,即应开始在血流动力学监测指导下积极补充液体,恢复血容量,保证组织灌注54。 然而,近期研究并未发现 EGDT 可显著降低患者的全因死亡率56,57,83。 i-MODSE

31、患者往往合并心功能不全,应根据血流动力学监测(如脉压、每搏输出量变异率等动态监测指标,或动脉压、心率等静态监测指标等)来指导液体复苏75。 (2)应当考虑以微循环监测为指导的液体管理策略(a 类推荐,B 级证据)。 微循环结构和功能对维持器官功能至关重要。研究显示,微循环改变同重症感染诱发的 MODS 的结局密切相关。 最初临床研究应用胃张力测定法,目前多使用体内电视显微镜直接微血管显像,局部CO2产生的变化程度或毛细血管灌注特点都与器官功能障碍患者临床结局相关。 Gutierrez 等84报道了以压力测定胃黏膜 pHi 值为液体复苏目标,只有胃黏膜 pHi 正常的患者从干预措施中获益。 一项

32、多中心临床观察试验纳入全球 36 个 ICU 的 501 例患者,结果提示合并心律失常及异常微循环指数者院内死亡风险明显增加 ( OR = 3. 24, 95%CI:1. 308. 06)85。 微循环和血流动力学监测,联合有效液体管理可以改善患者预后。 (3)推荐初始复苏期间应维持 MAP65 mmHg(类推荐,C 级证据)。 MAP 是确保器官充分灌注的血流动力学指标之一。 MODS 时应避免以下三种情况:灌注不足、组织水肿和血管过度收缩,最佳 MAP 水平才能维持三者之间的平衡。 老年患者多合并高血压和动脉硬化,MAP 水平偏高。 该项推荐的临床证据多为观察性研究和干预性研究。 一项前瞻

33、性观察试验结果显示,严重脓毒症患者(包括 i-MODSE 患者)MAP 目标值65mmHg 可预防 AKI 的发生86。 SEPSISPAM研究显示,当 MAP65mmHg,高血压患 者 MAP 80 mmHg; 中 心 静 脉 压 ( central venous pressure,CVP)为 8 12 cmH2O62,89-91,有助于维持跨肾灌注压,保护肾功能。 然而,心肾损害高风险的老年人群,液体复苏过多过快会导致液体积聚,可加重心肾功能负担92,93。 因此,老年人液体复苏应量出为入,动态微调,并注意监测 MAP 和CVP94,避免医源性水负荷过重。 (4)推荐 i-MODSE 患者

34、液体复苏过程中,将乳酸和乳酸清除率作为判断预后的指标(类推荐,A 级证据)。 i-MODSE 患者液体复苏治疗中,推荐应用乳酸清除率这一微创指标进行监测复苏效果。 Jansen 等开展的一项随机试验将入选的 348 例脓毒症患者随机分为以乳酸为目标的程序化治疗组和不关注乳酸值的治疗组,结果提示以乳酸为目标的程序化治疗组住院死亡率下降了 9. 6%95。 另外一项随机前瞻性试验比较以 ScvO2为指导或以乳酸水平指导的两组的预后,结果显示乳酸组病死率较低(23% vs 17%)96。 系统评价结果提示血清乳酸清除率预测危重患者死亡率的灵敏度是 75%, 特异度为 72%97。4 心脏功能障碍的诊

35、断、评估与治疗 心力衰竭是老年患者住院的主要原因之一,也是致使住院时间延长和住院死亡风险升高的重要因素98,99。 心力衰竭住院患者中,约 15% 20%为新发的急性心力衰竭(acute heart failure,AHF),大部分则为原有慢性心力衰竭的急性加重,即急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure,ADHF)100。 感染(肺部感染、感染性心内膜炎等)是 AHF 的 常 见 病 因 之 一, 也 是 ADHF 的 重 要诱因101,102。4. 1 感染诱发老年 AHF 的诊断与评估 (1)推荐对所有疑诊 AHF 的患者进行系统体格检查,

36、并急查心电图、胸片、血清肌钙蛋白、血浆D-二聚体等进行全面评估(类推荐,C 级证据)。 感染合并呼吸困难和(或)水肿、疑似 AHF 的患者,均需进行系统体格检查,评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度。 注意患者有无近期体质量增加、颈静脉充盈、外周水肿、肺部啰音、端坐呼608中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ C、电解质、血糖、促甲状腺激素、肝功能、血气分析、全血细胞计数、血浆D-二聚体等检查,以协助明确 AHF 的病因(与感染有

37、关的急性冠脉综合征、感染性心内膜炎、脓毒性心肌病、肺栓塞等)103,104。 (2)推荐所有急性呼吸困难和疑诊 AHF 患者检测血浆利钠肽水平,利钠肽有助于 AHF 诊断和鉴别诊断(类推荐,A 级证据)。 血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP)检测有助于鉴别 AHF 和非心源性的急性呼吸困难。 因此,所有急性呼吸困难和疑诊 AHF 老年患者均推荐检测血浆利钠肽水平105-107。 利钠肽诊断心力衰竭的敏感性优于特异性,因而利钠肽水平正常(BNP100 pg/ ml;NT-proBNP 300 pg/ ml) 可用于排除 AHF108。 然而,其他心脏疾病(如急性冠脉综合征等)以及非心源性因素

38、(如 AKI、终末期肾病等)也可导致利钠肽水平升高,因此,不能仅凭利钠肽水平升高来确诊AHF109。 动态监测利钠肽水平是否可以指导心力衰竭的治疗,目前尚存争议110。 (3)对血流动力学不稳定的 AHF 患者,推荐立即进行超声心动图及胸片检查;对心脏结构和功能不明的患者,推荐在 48 h 内进行超声心动图检查(类推荐,B 级证据)。 对血流动力学不稳定的 AHF 患者(尤其是心源性休克患者),以及怀疑有急性危及生命的心脏结构或功能异常的患者,推荐立即行超声心动图及胸片检查104,111-113。 所有新发的 AHF 以及心脏结构和功能不明的患者,均应在 48 h 内完善超声心动图检查114。

39、 对心力衰竭合并心房颤动的老年患者,推荐常规进行超声心动图检查115。 伴有发热的AHF 或可疑 AHF 患者,在应用超声心动图评估心脏结构和功能的同时,注意观察有无瓣膜赘生物。 (4)推荐基于患者的症状、体征、BNP/ NT-proBNP水平及超声心动图结果明确 AHF 诊断(类推荐,C 级证据)。参 考 中 国 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南2018116、中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)117,结合老年人特点,感染诱发老年 AHF的诊断标准如下。 心力衰竭的症状和(或)体征:有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状,心音异常、心脏杂音、肺部啰音等体征;

40、心功能不全的客观检查:左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)100ng/ L 和(或)NT-proBNP900ng/ L),同时符合以下至少 1 条:左室肥厚和(或)左心房扩大;心脏舒张功能异常。 同时具备+,即可诊断心力衰竭。 需注意的是,诊断 AHF 时,NT-proBNP 水平应根据年龄和肾功能进行分层:6074 岁应900 ng/ L,75 岁应 1 800 ng/ L;合并肾功能不全(eGFR 1200ng/ L。 (5)推荐对所有确诊 AHF 患者进行病因及诱因的评估(类推荐,C 级证据)。 感染诱发的老年 AHF 患者常合并

41、其他基础疾病25,118,早期识别并处理除感染外 AHF 的其他急性病因或者诱因,有助于避免心功能的进一步恶化119。 急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)所致的 AHF 患者应积极进行再灌注治疗;高血压急症所致的 AHF 应尽早应用血管扩张剂积极控制血压;因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致 AHF 应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常;对于急性心脏机械并发症所致 AHF 应急诊给予机械循环支持;急性肺血栓栓塞合并 AHF者应给予药物溶栓或介入取栓治疗。 (6)推荐对所有确诊 AHF 患者,根据是否存在淤血和外周组织低灌注情况进行“冷暖湿

42、干”分型(类推荐,C 级证据)。 对所有确诊 AHF 患者,根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现,可将 AHF 患者分为 4 型:“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”,该分型有助于指导AHF 的早期治疗及预后评估100。 具体分型方法参考“ 中 国 急 性 心 力 衰 竭 急 诊 临 床 实 践 指 南(2017)”117。 (7) 推荐对所有 AMI 并发 AHF 的患者进行Killip 心功能分级(类推荐,C 级证据)。 Killip 心功能分级是 AMI 所致 AHF 患者早期危险分层的基础。 该分级不仅能进行风险评估及预后预测,还

43、因与血流动力学状态密切对应,而有助于指导临床上正确救治,对于挽救高龄老年高危患者的生命尤为重要。 具体分级参考“中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)”117。4. 2 感染诱发老年 AHF 的治疗 (1)推荐有液体潴留证据的 AHF 患者使用利尿剂,首选袢利尿剂(类推荐,B 级证据);存在利尿剂抵抗的老年 AHF 患者,可以考虑袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用(b 类推荐,C 级证据),有条件者应当考虑行血液超滤治疗(a 类推荐,B 级证据)。708中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18,

44、 No.11, Nov. 28,2019http:/ 利尿剂是目前快速缓解 AHF 容量超负荷的主要措施,对于减轻液体潴留导致的呼吸困难等临床症状疗效显著120,121。 有液体潴留证据的 AHF 患者均应及早使用利尿剂,首选静脉袢利尿剂,如呋塞米、托拉塞米、布美他尼122。 既往没有接受过利尿剂治疗的患者,宜先静脉注射呋塞米 2040 mg(或等剂量其他袢利尿剂)。 如果平时使用口服袢利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或大于平时的每日剂量。 利尿剂的给药方式目前尚无定论(相关研究结果不一致),高质量的临床研究较少,一项纳入了10 项随机对照研究的荟萃分析发现,静脉推注或持续静脉输注袢利尿剂,疗效

45、及不良反应发生率均无显著差异123。 利尿剂抵抗患者,可考虑袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用。 小样本研究显示124,袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用,对部分存在利尿剂抵抗的 AHF 患者有效。 一项评价袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用治疗 ADHF 的 多 中 心、 随 机、 双 盲、 对 照 研 究(CLOROTIC 研究)正在进行中,该研究将提供更高质量的临床证据125。 临床研究显示,血液超滤治疗对于 ADHF 容量的控制及预后均优于袢利尿剂126,127。 一项纳入44 例因 ADHF 住院的回顾性队列研究显示,对于伴有利尿剂抵抗,采用血液超滤治疗在减轻水钠潴留方面更为有效,且 90 d 再住院、

46、需急诊处理的事件显著低于标准治疗组,提示对于存在利尿剂抵抗的ADHF,血 液 超 滤 治 疗 是 有 效 而 安 全 的 一 项 措施128。 基于此,高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿、且存在利尿剂抵抗的患者应当考虑血液超滤治疗。 (2)对感染诱发的老年 AHF 患者,在袢利尿剂基础上,推荐早期加用托伐普坦(类推荐,B 级证据);应当考虑重组人利钠肽用于老年 ADHF 患者(a 类推荐,B 级证据)。 加压素 V2 受体拮抗剂托伐普坦作用于肾脏集合管,竞争性阻断精氨酸加压素 V2 受体,抑制自由水重吸收,从而对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功

47、能损害倾向患者。 K-STAR 研究发现,与袢利尿剂加量比较,AHF 患者在应用袢利尿剂基础上加用托伐普坦,较袢利尿剂加量,利尿效果更好,且发生 AKI 的风险更低129。 最近一项老年ADHF 患者的随机对照研究显示,在呋塞米基础上早期加用托伐普坦可降低 AKI 的发生率,且有助于降低 90d 心力衰竭再入院和心血管死亡130。 该药常规剂量为 7. 515. 0 mg/ d,口服,老年人服药期间注意监测血钠。 重组人利钠肽的结构与人体产生的 BNP 完全相同,可通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低心脏的前、后负荷;同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(ren

48、in-angiotensin-aldosterone system,RAAS)和交感神经系统的作用,从而在兼具利尿、扩血管作用的同时,阻止 AHF 演变中的恶性循环131。 研究显示,该药可明显改善老年 AHF 患者血流动力学和呼吸困难的相关症状132。 (3)收缩压90 mmHg 的 AHF 患者可以考虑应用硝酸酯类血管扩张药物,以减轻心脏负荷(b 类推荐,B 级证据)。 静脉应用血管扩张剂是用来缓解 AHF 患者症状的第二种常用药物(仅次于利尿剂),硝酸酯类(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯注射液等)兼具扩张动静脉的作用,从而能够快速减低心脏前、后负荷,并能增加心搏量。 血管扩张剂尤其适用于伴有血

49、压升高的 AHF 患者,禁用于收缩压110 次/ min)的AHF 患者,应当考虑静脉推注西地兰(a 类推荐,B 级证据)。 洋地黄类药物可轻度增加心输出量,降低左心室充盈压和改善症状。 主要适应证是心房颤动伴快速心室率(110 次/ min)的 AHF。 使用剂量为西地808中华老年多器官疾病杂志 2019年11月28日 第18卷 第11期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.18, No.11, Nov. 28,2019http:/ 0. 2 0. 4 mg 缓慢静脉注射,2 4 h 后可再用0. 2mg,但 AMI 后 24h 内应尽量避免使用。 最近的

50、一项荟萃分析显示,洋地黄类药物有助于控制心房颤动患者心室率、改善症状,但是否可以改善心力衰竭伴心房颤动患者的预后,尚不清楚137。 一项纳入 39693 例感染伴心房颤动患者的研究显示, 受体阻滞剂较钙通道阻滞剂、洋地黄类药物更有助于改善患者的预后,但该研究暂无心力衰竭及老年亚组分析,是否适用于感染诱发的老年 AHF 患者心房颤动心室率控制,尚需谨慎138。 (6)推荐根据血流动力学状况决定是否继续应用或加用改善心力衰竭预后的药物(类推荐,C 级证据)。 慢性心力衰竭患者出现失代偿和心力衰竭恶化,如无血流动力学不稳定或禁忌证,可继续应用原有的改善心力衰竭预后的药物治疗,包括 受体阻滞剂、ACE