1、基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能减退症基层诊疗指南( 2 0 19 年)中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组通信作者：单忠艳，中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科，沈阳1 1 0 0 0 1 ，E m a i l ：s h a n z h o n g ) r a n m e d m a i l c o n c n ；江孙芳，复旦大学附属中山医院全科医学科，上海2 0 0 0 3 2 ，E m a i l ：s f i i a n 9 9 9 9 1 6 3 c o n【关键词】指南；甲状腺功能减退症D O h
2、1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 1 - 7 3 6 8 2 0 1 9 11 0 0 4G u i d e H n ef o rp r i m a r yc a r eo fh y p o t h y r o i d i s m ( 2 0 1 9 )C h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n 。C h i n e s eM e d i c a lJ o u r n a l sA 如l i s h i n gH o u s e 。C h i n e s eS o c i e t yo f G e n e r
3、 a lP r a c t i c e ，E d i t o r i a lB o a r do fC h i n e s eJ o u r n a lo fG e n e r a lP r a c t i t i o n e r so fC h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n ，E x p e r tG r o u po fG u i d e l i n e s f o rP r i m a r yC a r eo f E n d o c r i n eS y s t e mD i s e a s eC o r r e s p o n
4、d i n ga u t h o r ：S h a nZ h o n g y a n , D e p a r t m e n to fE n d o c r i n o l o g ya n dM e t a b o l i s m ，t h eF i r s tH o s p i t a lo fC h i n aM e d i c a lU n i v e r s i t y , S h e n y a n g1 1 0 0 0 1 ，C h i n a , E m a i l ：s h a n z h o n g y a n m e d m a i l , c o r n c n ；J
5、i a n gS u n f a n g ,D e p a r t e n t m e n to fG e n e r a lP r a c t i c e ，Z h o n g s h a nH o s p i t a l , F u d a nU n i v e r s i t y , S h a n g h a i2 0 0 0 2 3 , C h i n a , E m a i l ：s f f i a n 9 9 9 9 1 6 3 c o m一、概述( 一) 定义甲状腺功能减退症( h y p o t h y r o i d i s m ) 简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少
6、或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。( 二) 分类1 根据病变发生的部位分类n ：( 1 ) 原发性甲减( p r i m a r yh y p o t h y r o i d i s m ) 亦称甲状腺性甲减，最常见。由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症( 甲亢) I 治疗所致的甲减。( 2 ) 中枢性甲减( c e n t r a lh y p o t h y r o i d i s m ) 是垂体性和或下丘脑性甲减的统称，少见。常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减( t e r t i a r yh y
7、 p o t h y r o i d i s m ) ，罕见。主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。( 3 ) 甲状腺激素抵抗综合征( r e s i s t a n c et ot h y r o i dh o r m o n e s ，R T H ) 属常染色体显性遗传病。由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。2 根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、1 3 1 I 治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。3 根据甲状腺功能减低的程度分类：分为临床甲减( o
8、 v e r th y p o t h y r o i d i s m ) 和亚临床甲减( s u b c l i n i c a lh y p o t h y r o i d i s m ) 。4 根据甲减发生的年龄分类：成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。( 三) 流行病学甲减的患病率差异较大，与促甲状腺激素( t h y r o t r o p i n ，t h y r o i ds t i m u l a t i n gh o r m o n e ，T S H ) 诊断切点值、性别、年龄、种族等因素有关。T S H 诊断切点值越低，患病率越高。成年甲减患病率女性高于男性，随着年龄的增长
9、而升高。亚临床甲减患病率高于临床甲减。美国亚临床甲减的患病率为4 3 ，临床甲减患病率为0 3 t2 1 。根据2 0 1 0年我国1 0 个城市甲状腺疾病患病率调查，我国亚临床甲减患病率为1 6 7 ，临床甲减患病率为1 1 t3 | 。二、病因和发病机制甲减发病机制因病因不同而异。原发性甲减中自身免疫损伤是最常见的原因，其次为甲状腺破坏，包括手术、I 治疗。碘过量可引起甲状腺过氧化物酶抗体( t h y r o i dp e r o x i d a s ea n t i b o d y ，T P O A b ) 和甲状腺球蛋白抗体( t h y r o g l o b u l i na n
10、 t i b o d y ，T g A b ) 阳性的患者发生甲万方数据中华全科医师杂志2 0 1 9 年1 1 月第1 8 卷第1 1 期C h i nJ G e n P r a c t ，N o v e m b e r 2 0 1 9 ，V 0 1 1 8 ，N o 1 1减，含碘药物如胺碘酮诱发甲减的发生率是5 。2 2 。其他药物如抗甲状腺药物阻断甲状腺激素的合成、锂盐阻断激素的合成和释放也可导致甲减。中枢性甲减或继发性甲减少见，是由于下丘脑和或垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素( t h y r o t r o p i n r e l e a s i n gh o r m o n e
11、 ，T R H ) 或者T S H 合成和分泌减少所致。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血f 生坏死是中枢陛甲减较常见的原因。先天性甲减是由于甲状腺缺如或异位、甲状腺激素合成的相关基因异常( 钠碘同向转运体、p e n d r i n 、甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白、碘化酶、脱碘酶基因突变等) 所导致的甲减。消耗性甲减是由于3 型脱碘酶表达过多而致甲状腺素( t h y r o x i n e ，T 4 ) 转化为反式三碘甲状腺原氨酸( r e v e r s et r i i o d o t h y r o n i n e ，r T 3 ) 或L 转化为二碘甲状腺原氨酸( d i
12、i o d o t h y r o n i n e ，T ，) 增多引起的甲减。甲状腺激素抵抗综合征( R T H ) 是由于甲状腺激素受体基因突变导致甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。甲减常见病因见表1E 1 。表1 甲状腺功能减退症的常见病因原发性甲减自身免疫性甲状腺炎( 桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、R i e d e l 甲状腺炎等)甲状腺全切或次全切术后甲亢I 治疗后颈部放疗后亚急性甲状腺炎缺碘性地方性甲状腺肿其他：药物( 碳酸锂、硫脲类、磺胺类、酪氨酸激酶抑制剂、胺碘酮等) 、致甲状腺肿物质等继发性甲减或中枢性甲减垂体性甲减垂体肿瘤、手术、放疗其他：淋巴细胞l 生垂体
13、炎、浸润性疾病、垂体缺血性坏死、药物等下丘脑性甲减下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿头部放疗颅脑手术少见病因：甲状腺激素抵抗综合征( R T H ) 、消耗性甲减等注：甲减甲状腺功能减退症；甲亢甲状腺功能亢进症三、识别、诊断与转诊( 一) 识别1 临床表现E 4 。5 ：成年人甲减常隐匿发病，进展缓慢，早期症状缺乏特异性。典型症状经常在几个月甚至几年后才显现出来，主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。( 1 ) 低代谢症候群：畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢，音调低哑。因血循环差和产热减少，体温可低于正常。( 2 ) 精神神经系统：轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，
14、嗜睡，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、可出现黏液性水肿昏迷。( 3 ) 心血管系统：心率减慢，每搏量减少，静息时心输出量降低，外周血管阻力增加，脉压减小。患者可伴有血压增高，久病者易并发动脉粥样硬化症及冠心病。由于心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。在应用甲状腺激素治疗期间会诱发或者加重心绞痛。原发性甲减出现心脏扩大，心包积液，称之为甲减性心脏病。( 4 ) 消化系统：食欲减退，腹胀、便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。( 5 ) 内分泌系统：长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症，女性溢乳、男性乳房发育。儿童甲减可致生长发育迟缓。( 6 ) 血液系统：需氧量减少、促
15、红细胞生成素生成不足、吸收不良、摄入不足、月经量多而致失血及胃酸缺乏导致铁吸收减少，上述原因都可以导致贫血。白细胞总数和分类计数、血小板的数量通常正常。血浆凝血因子和浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易导致出血倾向。( 7 ) 呼吸系统：可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，在甲状腺功能恢复正常后可逆转。( 8 ) 生殖系统：婴儿期甲减如果不及时治疗会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和月经量增多、不孕。男性甲减可致性欲减退、阳痿和精子减少。( 9 ) 肌肉与骨关节系统：肌肉无力
16、，可有肌萎缩。部分患者伴关节疼痛和关节腔积液。( 1 0 ) 黏液性水肿昏迷：为甲减最严重的并发症。临床表现为嗜睡、低体温( 3 5o C ) 、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。多见于老年人或长期未获治疗者，多在寒冷时发病。诱发因素为严重全身性疾病、中断甲状腺激素治疗、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。万方数据中华全科医师杂志2 0 1 9 年1 1 月第1 8 卷第1 1 期C h i nJ G e n P r a e t ，N o v e m b e r 2 0 1 9 ，V 0 1 1 8 ，N o 1 12 其他相关病史：仔细的病史
17、询问和体格检查对甲减的诊断和鉴别诊断非常重要。( 1 ) 既往史：患者初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。( 2 ) 药物应用史：碳酸锂、胺碘酮、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氰酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等。( 3 ) 饮食习惯：是否食用加碘盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。( 4 ) 家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。3 体征：( 1 ) 甲减面容：称为“面具脸”，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1 3 稀疏脱
18、落，男性胡须稀疏。( 2 ) 皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。( 3 ) 神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。( 4 ) 心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大。心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。( 5 ) 消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。4 实验室检查：( 1 ) 甲状腺功能评估指标：包括血清T S H 、总甲状腺素( 1 Y r 。) 、游离甲状腺素( F T , ) 、总三碘甲状腺原氨酸( r r l l ，) 、游离三碘
19、甲状腺原氨酸( F r l l ，) 。血清T S H 及丌4 是诊断原发性甲减的首选指标。血清T T ，、兀1 ，在轻症患者可在正常范围，在严重患者降低。原发性甲减血清T S H 升高先于T 。的降低，故血清T S H 是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的指标。亚临床甲减仅有血清T S H 增高，而血清n 、F v r 。、r 丌，、F v r ，正常。临床甲减血清T S H 升高，巩、F T 4 降低，严重时血清T L 和F L 减低。垂体性和或下丘脑性甲减，巩、F T 4 降低，通常T S H 正常或降低。由于T T ，、n 受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、糖皮质激素、性激素等的影响
20、，故测定F T ，、F T 4 比T T ，、T r 4 更敏感、准确。( 2 ) 甲状腺自身抗体：T P O A b 、T g A b 阳性，提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。( 3 ) 其他：外周血常规：轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，大细胞性贫血也可发生。脂质代谢异常：常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白( a ) 升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其他生化检查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶升高。血胡萝卜素升高。催乳素：严重的原发性甲减患者可伴血催乳素升高。5 其他辅助检查：( 1 ) 心功能检查：心电图示低电压、窦性心动过缓、T 波低平或倒置，偶见P
21、 R 间期延长。心脏多普勒检查可有心肌收缩力下降，射血分数减低。心包积液。( 2 ) X 线检查：骨龄延迟、骨化中心骨化不均匀、呈斑点状( 多发性骨化灶) 有助于呆小病的早期诊断。x 线胸片可见心脏向两侧增大，可伴心包或胸腔积液。( 3 ) 甲状腺核素扫描：可发现异位甲状腺( 舌骨后、胸骨后、纵隔内和卵巢甲状腺等) 。如果先天性一侧甲状腺缺如，对侧甲状腺因代偿而出现显像增强。( 4 ) 其他检查：当甲状腺肿大或甲状腺结节的性质不明时，可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。当高度疑为遗传性甲减时，可检测T S H 受体、甲状腺激素受体、T P O 、钠碘同向转运体等基因是否突变，以明确病因。( 二) 诊
22、断标准与诊断流程1 诊断标准4 _ 5 ：( 1 ) 甲减的症状和体征。( 2 ) 血清T S H 增高，1 v r 。、巩降低，即可诊断原发性甲减。( 3 ) 血清T S H 增高，巩、F T 。和T T ，、F r I ，正常，为亚临床甲减。( 4 ) 血清T S H 减低或正常，巩、F T 。降低，考虑中枢l 生甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。( 5 ) 如T P O A b 和或T g A b 阳性，可考虑甲减的万方数据中华全科医师杂志纳9 年1 1 月第1 8 卷第l l 期C h i nJ G e nP r a t t ，N o v e m b e r 2 0 1 9 ，V
23、0 1 1 8 ，N o I I病因为自身免疫性甲状腺炎。2 诊断流程：甲减的诊断流程见图1 。( 三) 鉴别诊断1 甲状腺功能正常的病态综合征( e u t h y r o i ds i c ks y n d r o m e ，E S S ) 1 , 4 - 5 】：也称低L 综合征，非甲状腺疾病引起，而是在严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应。慢性消耗性疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。主要表现在血清，I - I ，、凡水平减低，反T 3 ( r e v e r s eL ，r T 3 ) 水平增高，血清T S H 水平正常或轻度升高
24、。疾病的严重程度一般与T 3 降低的程度相关，严重病例也可出现T 4 水平降低。E S S 的发生是由于：5 脱碘酶的活性受到抑制，外周组织中T 4 向T 3 转换减少；T 4 的内环脱碘酶被激活，T 4 转换为r T 3 增加，故血清T 3 减低，血清儿增高。E S S 患者不需甲状腺激素替代治疗。2 垂体催乳素瘤：原发性甲减时由于T 3 、T 4 分泌减少，对下丘脑T R H 和垂体T S H 反馈抑制作用减弱，导致T R H 分泌增加，刺激垂体，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。可行垂体M R I 检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别【l A 副。3 水肿
25、：慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血T T ，、n 下降( 甲状腺素结合球蛋白减少所致) 和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常、测定T S H 和丌4 、n 水平可帮助鉴别。4 心包积液：需与其他原因导致的心包积液鉴别。心脏扩大、血液动力学、心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。( 四) 基层医疗机构转诊建议1 紧急转诊：甲减患者有嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等情况，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。转诊前紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松2
26、0 0 。4 0 0m g d ；对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。2 普通转诊：( 1 ) 首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者。( 2 ) 甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者。( 3 ) 经3 6 个月规范治疗后血清T S H 和甲状腺激素水平不达标者。( 4 ) 呆小症、幼年甲减者，年龄 1 8 岁发现甲状腺功能异常者。( 5 ) 甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断甲减者。四、治疗检测血清T S H 、n j+T S Ht 、nJT S H t 、n 正常T
27、S H l 或正常、凡lT S Ht 、凡fIJ rIjl 原发性临床甲减原发性亚临床甲减中枢性甲减排除垂体腺瘤+陲三溺M P d 检查垂体和下甲状腺激素抵抗综丘脑病变。测定合征其他垂体激素自身免疫性非自身免疫甲状腺炎原因的甲减J，4h ，以免影响L L 的吸收和代谢。肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L - T 4 的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L - T 4 的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要注意调整L T 4 剂量 1 舢】。L - L 替代治疗后4 8 周监测
28、血清T S H ，治疗达标后，每6 。1 2 个月复查1 次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减根据T S H 水平调整L - T 4 剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减依据凡水平，而非T S H 调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。碘塞罗宁( 1 i o t h y r o n i n es o d i u m ) 是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠( T 3 ) ，作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和L含量过高，已很少使用。( 四) 亚临床甲减的治疗亚临床甲减可导致血脂异常，促进动脉粥样
29、硬化的发生、发展；部分亚临床甲减可发展为临床甲减。重度亚临床甲减( T S H ， 1 0 0m I U L ) 患者，建议给予L - T 4 替代治疗，治疗的目标与临床甲减一致。轻度亚临床甲减( T S H I O 0m l U L ) 患者，如果伴有甲减症状、T P O A b 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L T 4 治疗。治疗过程中要监测血清T S H ，以避免过度治疗。老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后T S H 控制目标要适当放宽。对于甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的患者，如果是普通人群，无需L - T 4 或应用免疫调节药物治疗，需要每
30、年监测甲状腺功能和抗体。( 五) 妊娠期甲减的治疗1 L T 。是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。2 对计划妊娠并应用L T 4 治疗的甲减患者，应调整L T 4 剂量，使T S H 妊娠特异参考值上限，L - T 4 的起始剂量5 0i 山g d ；T S H 8 0m I U L ，L T 4的起始剂量7 5 斗g d ；T S H 1 0 0m l U L ，L - T 4 的起始剂量1 0 0I 山g d 。T S H 控制目标为妊娠期特异参考范围下1 2 或4 0k g m 2 ) 。( 9 ) 计划妊娠及妊娠早期( 8 周) 的妇女、不孕妇女。2 对上述有甲减倾向的高危人群建
31、议定期随访血清T S H 。计划妊娠及妊娠早期( 8 周) 的妇女还应检测F T 4 和甲状腺自身抗体。( 三) 分级预防1 一级预防：( 1 ) 宣传甲减的防治知识，发放甲状腺疾病健康教育科普手册或健康教育处方等，提高全社会对甲减的认识。( 2 ) 在地方性甲状腺肿流行区推广加碘食盐。食盐加碘是消除碘缺乏病导致的甲减和克汀病最有效的方法。( 3 ) 避免碘过量，碘过量能够导致T S H 升高，进而导致亚临床甲划7 | 。( 4 ) 应避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物，例如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。( 5 ) 碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶
32、抑制剂等、白介素2 、 y 一干扰素等可能导致甲减，应用时应该监测甲状腺功能。( 6 ) 甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的患者是甲减的高危人群，建议保持碘营养适量。( 7 ) 新生I L T S H 检测，可以早期发现先天性甲减患儿。2 二级预防：甲减患者的早发现、早诊断、早治注：甲减甲状腺功能减退症；T S H 促甲状腺激素；n 游离甲状腺素；L T 4 左甲状腺素；R T H 甲状腺激素抵抗；t 升高；l 降低；a 甲减症状、T P O A b 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病图2 基层甲状腺功能减退症患者管理流程疗。在高危人群中一旦筛查出甲减患者，即给予规范化管理，控制病情，使甲状
33、腺激素水平和T S H 达标，减缓并发症的发生。3 三级预防：加强甲减患者康复及护理，减少诱发甲减急性并发症的因素，防止甲减病情加重，避免发生黏液性水肿昏迷。对于老年人，要尽量减少发生药物性甲亢，减少因为甲减或甲亢导致的一f l ,血管死亡和全因死亡风险。( 四) 随访评估1 甲减和亚临床甲减：补充L L 治疗初期，每隔4 。8 周测定血清T S H 和n ，根据T S H 和甩水平调整L T 4 剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6 1 2 个月复查1 次上述指标。2 妊娠期甲减和妊娠期亚临床甲减：在妊娠前半期每2 4 周监测血清T S H 、甩和巩，T S H 平稳万方数据1
34、0 2 8 中华全科医师杂志2 0 1 9 年1 1 月第1 8 卷第1 1 期C h i nJ G e n P r a e t ，N o v e m b e r 2 0 1 9 ，V 0 1 1 8 ，N o 1 1后延长至每4 6 周1 次，L T d 剂量根据T S H 水平变化调整。临床甲减患者产后L L 剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可停用L T d ，均需在产后6 周复查甲状腺功能及抗体各项指标，以调整L L 剂量。基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南项目组织委员会：主任委员：饶克勤( 中华医学会)副主任委员：于晓松( 中国医科大学附属第一医院) ；祝蟮珠( 复旦
35、大学附属中山医院)委员( 按姓氏拼音排序) ：迟春花( 北京大学第一医院) ；杜雪平( 首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心) ；龚涛( 北京医院) ；顾渡( 首都医科大学) ；何仲( 北京协和医学院) ；胡大一( 北京大学人民医院) ；江孙芳( 复旦大学附属中山医院) ；姜永茂( 中华医学会) ；施榕( 上海中医药大学) ；王爽( 中国医科大学附属第一医院) ；魏均民( 中华医学会杂志社) ；吴浩( 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心) ；曾学军( 北京协和医院) ；周亚夫( 南京医科大学)秘书长：刘岚( 中华医学会杂志社) ；郝秀原( 中华医学会杂志社)内分泌系统疾病基层诊疗指南编写
36、专家组：组长：祝蟮珠贾伟平副组长：江孙芳秘书长：周敬内分泌专家组成员( 按姓氏拼音排序) ：包玉倩( 上海交通大学附属第六人民医院) ；傅汉菁( 首都医科大学附属北京同仁医院) ；贾伟平( 上海交通大学附属第六人民医院) ；李红( 浙江大学医学院附属邵逸夫医院) ；李学军( 厦门大学附属第一医院) ；刘静( 甘肃省人民医院) ；单忠艳( 中国医科大学附属第一医院) ；王静( 解放军第九O 三医院) ；邢小燕( 中日友好医院) ；杨金奎( 首都医科大学附属北京同仁医院) ；袁明霞( 首都医科大学附属北京同仁医院)全科专家组成员( 按姓氏拼音排序) ：陈冬冬( 上海市社区卫生协会) ；杜兆辉( 上
37、海市浦东新区上钢社区卫生服务中心) ；江孙芳( 复旦大学附属中山医院) ；马岩( 北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心) ；史玲( 上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心) ；魏学娟( 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心) ；吴浩( 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心) ；赵力敏( 深圳市龙华区中心医院) ；周敬( 复旦大学附属中山医院) ；朱兰( 上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心) ；祝蟮珠( 复旦大学附属中山医院)本指南执笔专家：单忠艳江孙芳审校专家：i z g - 珠贾伟平志谢( 按姓氏拼音排序) ：李静( 中国医科大学附属第一医院) ；刘菊香( 甘肃省人民医院) ；宋璐璐( 中日友
38、好医院) ；苏伟娟( 厦门大学附属第一医院) ；王东( 山东省肥城市边院镇中心卫生院) ；尹雪瑶( 浙江大学邵逸夫医院)利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 】中华医学会内分泌学分会成人甲状腺功能减退症诊治指南 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 1 7 ，3 3 ( 2 ) ：1 6 7 1 8 0 D O I ：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 1 0 0 0 6 6 9 9 2 0 1 7 0 2 0 1 8 2 】H o l l o w e l lJ G ，S t a e h l i n gN W ，F l a n d e r sW D ，e ta 1 S
39、 e r u mT S H ，T f 4 ) a n dt h y r o i da n t i b o d i e si nt h eU n i t e dS t a t e sp o p u l a t i o n( 1 9 8 8t o1 9 9 4 ) ：N a t i o n a lH e a l t ha n dN u t r i t i o nE x a m i n a t i o nS u r v e y ( N H A N E S ) 【J 】JC l i nE n d o e r i n o lM e t a b ，2 0 0 2 ，8 7 ( 2 ) ：4 8 9 4 9
40、 9 D O h1 0 1 2 1 0 0 c e m 8 7 2 8 1 8 2 【3 S h a nZ ，C h e nL ，L i a nX ，e ta 1 I o d i n es t a t u sa n dp r e v a l e n c eo ft h y r o i dd i s o r d e r sa f t e ri n t r o d u c t i o no fm a n d a t o r yu n i v e r s a ls a l ti o d i z a t i o nf o r1 6y e a r si nC h i n a ：ac r o s s s
41、e c t i o n a ls t u d yi n1 0c i t i e s J T h y r o i d ，2 0 1 6 ，2 6 ( 8 ) ：1 1 2 5 1 1 3 0 D O h1 0 1 0 8 9 t h y 2 0 1 5 0 6 1 3 【4 林果为，王吉耀，葛均波实用内科学【M 1 5 版北京：人民卫生出版社2 0 1 7 5 】葛均波，徐永健内科学 M 9 版北京：人民卫生出版社，2 0 1 8 6 】中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 J 】中华内分泌代谢杂志，2 0 1 2 ，2 8 ( 5 ) ：3 5 4 3 7
42、 1 D O I ：1 0 3 7 6 0 ，c m a j i s s n 1 0 0 0 - 6 6 9 9 2 0 1 2 0 5 0 0 2 【7 7T e n gW ，S h a nZ ，T e n gX ，e ta 1 E f f e c to fi o d i n e i n t a k eo nt h y r o i dd i s e a s e si nC h i n a J NE n s lJM e d ，2 0 0 6 ，3 5 4 ( 2 6 ) ：2 7 8 3 2 7 9 3 D O I ：1 0 1 0 5 6 N E J M o a 0 5 4 0 2 2 ( 收稿日期：2 0 1 9 0 8 1 0 )( 本文编辑：白雪佳刘岚)万方数据
