1、空堡鳖堕堂量坌堂堡苤查垫! ! 生! 旦笙! ! 鲞箜! 塑垦! 垫盟! ! ! 丛! ! 丛! ! ! 坐堑竖：丛型! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：盟! ：!3 1 1 指南解读2 0 1 6 版美国甲状腺协会甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南解读：诊断和内科治疗关海霞1 1 0 0 0 1沈阳。中国医科大学附属第一医院内分泌科、内分泌研究所通信作者：关海霞E m a i l ：h x g u a n v i p 1 2 6 c o mD O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 2 0 9 5 2 8 4 8 2 0 1 8 0 5 0 0
2、2【摘要】2 0 1 6 年1 0 月，美国甲状腺协会( A T A ) 发表新版甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南，为临床相关人员提供了甲状腺毒症诊治方面更详细、可靠的指导。该文主要对上述指南中诊断和内科治疗部分的内容进行解读。【关键词】甲状腺毒症；甲状腺功能亢进症；实践指南；内科学；美国基金项目：国家自然科学基金( 8 1 5 7 0 7 0 8 )I n t e r p r e t a t i o no f2 0 1 6A m e r i c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o ng u i d e l i n e sf o rd i a
3、 g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fh y p e r t h y r o i d i s ma n do t h e rc a u s e so ft h y r o t o x i c o s i s ：d i a g n o s i sa n dm e d i c a lt r e a t m e n tG u a nH a i x i a脚厅，聊mo fE n d o c r i n o l o g ya n dM e t a b o l i s m ，t h eE n d o c r i n eI n s t i t u t e ，t h e
4、F i r s tH o s p i t a lo fC h i n aM e d i c a lU n i v e r -s i t y ，S h e n y a n g1 1 0 0 0 1 ，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：G u a nH a i x i a ，E m a i Z ：h x g u a n 厕) 1 2 6 c o n【A b s t r a c t 】I nO c t o b e r2 0 1 6 ，t h eu p d a t e dA m e r i c a nT h y r o i dA s s o
5、c i a t i o n ( A T A ) g u i d e l i n e sf o rd i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fh y p e r t h y r o i d i s ma n do t h e rc a u s e so ft h y r o t o x i c o s i sw a so f f i c i a l l yp u b l i s h e d ，w h i c hp r o v i d e dm o r er e l i a b l ea n dd e t a i l e di n f o r m a t
6、 i o na n ds u g g e s t i o n so nd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to ft h y r o t o x i c o s i s T h i sp a p e ri n t e r p r e t st h en e wg u i d e l i n e s ，f o c u s i n go nr e l e v a n tc o n t e n t so fd i a g n o s i sa n dm e d i c a lt h e r a p i e s 【K e yw o r d s 】T h y r
7、o t o x i c o s i s ；H y p e r t h y r o i d i s m ；P r a c t i c eg u i d e l i n e s ；I n t e r n a lm e d i c i n e ；U n i t e dS t a t e sF u n dp r o g r a m ：N a t i o n a lN a t u r a lS c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a ( 8 1 5 7 0 7 0 8 )美国甲状腺协会( A m e r i c a nT h y r o i dA s s o
8、 c i a t i o n ，A T A ) 发布的2 0 1 6 版甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南 1 1 ( 简称2 0 1 6 版指南) 为A T A 和美国临床内分泌医师协会( A m e r i c a nA s s o c i a t i o no fC l i n i c a lE n d o c r i n o l o g i s t s ，A A C E ) 2 0 11 年制定的相关指南 2 的更新版。笔者就2 0 1 6 版指南 1 中诊断和内科治疗的内容进行解读，重点介绍更新或补充内容以及与我国指南有所差异和临床实践中容易忽略的内容。2 0 1 6
9、版指南 1 1 中关于格雷夫斯眼病( G r a v e so r b i t o p a t h y ，G O ) 的内容主要集中在如何治疗G O 患者的甲亢方面，如要更全面了解G O 的评估和治疗，建议参阅欧洲G O 协作组( E u r o p e a nT h y r o i dA s s o c i a t i o n E u r o p e a nG r o u po nG O E U G O G O ) 发布的指南 3 。一、甲状腺毒症的诊断和评估对已知或疑似甲状腺毒症的患者，应当从下述3 个方面进行全面的诊断和评估。1 疾病严重程度评估。2 0 1 6 版指南 1 j 再次强调
10、全面的病史采集和体格检查的重要性。临床医师应牢记并认真履行这一点。除测定基础的脉搏、血压、呼吸和体质量等外，还应评估甲状腺的大小、质地、对称度、有无结节以及是否存在外周水肿、眼征或胫前黏液性水肿。由于甲状腺激素升高可以影响几乎所有的组织和器官因此初始评估时不应忽略心脏、肺、神经肌肉功能等方面的临床表现。尽管甲状腺毒症症状的严重程度与血清甲状腺激素升高的程度常不一致。但是做好上述临床表现的评估尤其是针对潜在心血管或神经肌肉并发症的评估有助于制定恰当的治疗方案。2 甲状腺功能的血液指标评估。对于可疑甲状腺功能亢进症( 简称甲亢) 患者，2 0 1 6 版指南 1 仍然建议以血清促甲状腺激素( t
11、h y r o i ds t i m u l a t i n gh o r m o n e ，T S H ) 为诊断的初筛指标。如高度怀疑甲亢，则同时检测血清T S H 和游离甲状腺素( f r e et h y r o x 万方数据3 1 2 史堡堕匡堂皇坌王墅堡苤查! ! ! ! 堡! 旦塑! ! 鲞箜! 塑! 也盟! ! ! 丛型丛! ! ! 里幽监：丛型! Q ! ! ! ! ! ! ：! ! ：盟! ：!i n e ，P F 。) 以提高诊断的准确性。2 0 1 6 版指南 1 指出：由于估算游离三碘甲状腺原氨酸( f r e et r i i o d o t h y r o n i
12、 n e ，F r ，) 的方法比F Y r 。更缺乏一致性和稳定性，因此在诊断和评估甲状腺毒症和三碘甲状腺原氨酸( t f i i o d o t h y r o n i n e ，T ，) 型甲状腺毒症时，检测总L( t o t a lT ，1 T r ，) 优于兀，。这一点与我国更常检测F T ，的现状有所差异。在排除了分泌T S H 的垂体腺瘤和甲状腺激素抵抗的情况下，一般来说，血清T S H低于正常而F r 。和( 或) T 、升高时，考虑临床甲状腺毒症：仅有血清T S H 低于正常而甲状腺激素水平正常考虑亚临床甲状腺毒症。但是，在分析甲状腺功能指标时需要了解一些因素引起的“甲状腺功
13、能正常的指标异常”，例如：甲状腺素( t h y r o x i n e ，T 。)结合蛋白异常导致的血清总甲状腺激素水平升高、药物或疾病导致的假性F r 。升高、异嗜性抗体引起的假性T S H 增高、外源性大剂量生物素摄入后发生的L 升高而T S H 降低等。因此，甲状腺毒症的诊断不能片面依赖实验室指标，对于“不合常理的”或与临床表现不相符的甲状腺功能检测结果，要注意除外干扰检测的因素。3 明确甲状腺毒症的病因。2 0 1 6 版指南 1 的第1 条正式推荐指出：应该明确甲状腺毒症的病因因为不同病因的后续处理不尽相同：如果凭临床表现和最初的生化检查未能明确诊断，可以根据医务人员水平和医疗条件
14、，采用促甲状腺激素受体抗体( t h y r o t r o p h i nr e c e p t o ra n t i b o d y ，T R A b ) 检查、摄碘率检查或甲状腺超声血流测定；如果临床表现提示患者可能为毒性甲状腺腺瘤( t o x i ca d e n o m a ，T A ) 或毒性结节性甲状腺肿( t o x i cm u h i n o d u l a rg o i t e r ，T M N G ) 所致甲状腺毒症，应加做1 2 3 I 或9 9 T c “核素显像。而在2 0 1 1 版指南 2 中，对于病因鉴别的推荐检查主要是摄碘率。新版指南中T R A b 之
15、所以被列入推荐并置于摄碘率之前，是因为目前T R A b 检测诊断格雷夫斯病( G r a v e sd i s e a s e ，G D ) 的灵敏度和特异性已大幅提高。与摄碘率相比花费低、省时、免于辐射暴露，并且不受高碘饮食或碘造影剂的干扰M ：超声血流测定被列入推荐则是由于其在技术条件允许的情况下，可鉴别真正的甲状腺功能增强和破坏性甲状腺炎 5 ，当患者有放射性碘( r a d i o a c t i v ei o d i n e R A I ) 应用禁忌证时( 如妊娠期和哺乳期) ，此检查更实用、安全。除这3 项检查外，指南 也提到当患者有R A I 禁忌证时，可采用1 T r ，总T
16、 。( t o t a lT 。，1 T I 。) 比值评估甲状腺毒症的病因：G D或者T M N G 导致甲亢时，r I T r ，I T I 。的比值( n g I x g )大于2 0 ：在无痛性或者产后甲状腺炎导致破坏性甲状腺毒症时，T T 。T T 。值小于2 0 L 6J 。甲状腺毒症的病因鉴别在妊娠期和产后阶段尤其重要。妊娠早期的甲状腺毒症需要鉴别：正常妊娠引起的甲状腺激素生理学改变、绒毛膜促性腺激素相关的妊娠一过性甲亢和妊娠期G D ；产后1 年内的甲状腺毒症需要鉴别产后甲状腺炎的甲状腺毒症期和产后G D 。在这2 个特殊时期内，非甲亢的甲状腺毒症很常见。而只有真正的G D 甲
17、亢才考虑对其用抗甲状腺药物( a n t i t h y r o i dd r u g s ，A T D ) 治疗，否则可能带来药源性甲状腺功能减退症( 简称甲减) 、药物相关性胎儿发育缺陷等不良后果。二、甲状腺毒症的对症治疗甲状腺毒症的对症治疗药物主要是1 3 受体阻滞剂。对非选择性阻滞剂普萘洛尔的应用经验最多，起始剂量可达1 0 4 0m g 、每日3 4 次口服，高剂量下该药物可阻止T 4 向T ，转化，因此也是甲状腺危象抢救的重要用药之一。但目前所有B 受体阻滞剂的适应证都是心血管疾病。2 0 1 6 版指南 1 1 强烈推荐在有症状的甲状腺毒症患者( 特别是老年患者) ，以及静息心率
18、超过9 0 冼 r n i n或者伴发心血管疾病的甲状腺毒症患者中，应使用B 受体阻滞剂对症治疗。合并支气管哮喘的患者忌用普萘洛尔：妊娠和哺乳期间则首选普萘洛尔而避免阿替洛尔。三、A T D 在G D 中的应用当甲亢源于T A 或T M N G 时，A T D 很难缓解病情。A T D 主要用于治疗G D 。1 A T D 在G D 治疗中的地位。2 0 1 6 版指南 1 与2 0 1 1 版指南 2 同样指出：G D 的3 种治疗方法A T D 、R A I 治疗或甲状腺切除术均可作为初始治疗的选择 7 。一旦诊断确立，医师应当和患者就治疗选择进行讨论，内容包括治疗方法的易行性、可能获益、
19、疾病恢复的速度、方法存在的缺点及可能的不良反应、治疗的花费等。医师的临床判断和患者的个人偏好均可能影响治疗策略的选择。从临床评估角度更合适A T D 治疗的情况如下：甲亢缓解可能性较大( 尤其是病情较轻的女性患者、甲状腺体积较小和T R A b 阴性或低滴度) ；妊娠妇女；老年患者因合并症致手术风险增加或预期寿命有限；居住在养老院或其他卫生机构的预期寿命有限且不能遵循放射安全规则的患者；既往经历颈部手术或外照射治疗者；无法行甲状腺大部分切除术者；中到重度活动性G O 的患者；需要更快控制病情者。从患万方数据虫堡堕匿堂皇坌墅堡蓥查! ! ! ! 笙! 旦筮塑鲞筮! 塑垦! 鱼盟! 型坚型翌! !
20、 ! 坐型竖：丛型! ! ! ! ! ! ! ：i ! ：型! ：i3 1 3者偏好角度，当其更看重药物可能有效缓解G D 且能够避免终身L 替代治疗，以及避免手术和辐射暴露风险的特点时，可能更适合A T D 治疗。2 G D 的A T D 起始治疗。A T D 治疗G D 的起始药物选择方面。2 0 1 6 版指南 I I 仍推荐首选甲巯咪唑( m e t h i m a z o l e ，M M I ) 而非丙硫氧嘧啶( p r o p y h h i o u r a c i l ，P T U ) ；但以下情况例外：妊娠早期( 前3 个月) ，甲状腺危象，患者对M M I 反应差但拒绝R
21、A I 治疗或外科手术。该指南 1 。建议个体化选择M M I 的起始剂量，以使甲状腺功能合理、迅速地达到正常的同时最大限度地减少药物不良反应；并新提出了实用性的指导，即可根据治疗前的F L 水平粗略确定M M I 的起始剂量：n 为正常上限的1 1 5 倍，M M I5 1 0m g d ；F I 。为正常上限的1 5 2 倍，M M I1 0 2 0m g d ；吼为正常上限的2 3 倍，M M I3 0 4 0m g d 。鉴于M M I 的药效持续时间可能不足2 4h ，对于严重甲亢患者，如想更快控制病情，分次服药( 1 5 或2 0m g ，2 次d )可能比1 次顿服更有效；E t
22、 剂量小于1 5m g 者仍可选择1 次顿服。由于A T D 的主要不良反应包括粒细胞缺乏和肝脏毒性，2 0 1 6 版指南 1 明确推荐：( 1 ) A T D 起始治疗前，向患者告知药物不良反应，并告知出现不良反应时应及时就医；告知最好有书面证明。( 2 ) 在A T D 治疗开始前，建议患者检测血常规( 需包括白细胞分类计数) 以及肝功能( 需包括胆红素和氨基转移酶) ，结果基本正常可启用A T D 。在推荐下的解释中也提到：当血常规中性粒细胞绝对计数 1 0 9 L或肝脏氨基转移酶水平比正常值上限高出5 倍以上时不宜行A T D 起始治疗；氨基转移酶水平超过正常上限3 倍以上，1 周内
23、重复检测不见好转，不宜行P T U 起始治疗。3 A T D 治疗G D 过程中的监测和药物调整。在A T D 起始治疗后2 6 周及药物减量期每4 6 周、药物维持量期每2 3 个月，应当进行甲状腺功能的临床和生化指标评估。2 0 1 6 版指南 1 指出要根据患者的实际情况，如症状、甲状腺大小和T ，水平等进行药物剂量个体化调整。L 水平检测在药物调整过程中很重要，因为一些患者经过M M I 治疗后T 。水平恢复正常甚至偏低，但T ，水平持续升高、T S H低于正常，这种情况下仍属于甲亢治疗不足，而非药源性甲减一J 。药物不良反应是A T D 治疗期问另一项需监测的内容。新增的推荐指出：服
24、用A T D 期间，无足够证据支持或反对常规监测白细胞计数和肝功能但如出现发热性疾病和咽炎应检查白细胞分类计数；如出现皮肤瘙痒、黄疸、粪便颜色变浅、深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或明显乏力等症状的患者，需要评估肝功能以及肝细胞的完整性。2 0 1 6 版指南 1 也为临床操作提供了具体建议：如果氨基转移酶水平超过正常上限3 倍以上，1 周内重复检测不见好转，应停用P T U ；超过正常上限5 倍以上，应停用M M I ：之后每周监测肝功能，直至恢复正常，无明显恢复者应建议患者转诊到消化科或肝脏病科进行专科治疗。值得一提的是，在有关A T D 的肝毒性部分，2 0 1 6 版指南引用了2
25、 项近期在中国人群中完成的研究结果 8 母 。这2 项研究报道M M I 也可以引起肝细胞损伤，而且发生率并不低于P T U ；P T U也可以引起胆汁淤积性肝损害，发生率也与M M I 所致类似：肝衰竭更常见于P T U ( 0 0 4 8 ) ，M M I 并非不引起肝衰竭( 0 0 2 6 ) 。上述研究结果提示A T D的肝脏不良反应可能存在种族差异，也提示在A T D肝毒性的监测方面中国人群可能需要和欧美人群有策略区别：建议我国学者在大样本人群中继续关注这个问题。除血液系统和肝脏的不良反应外，A T D还可能出现某些罕见的不良反应，如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎和胰岛素自身免疫综合征。
26、前者较常见于亚洲人种，接受P T U 治疗的甲亢患者中，抗中性粒细胞抗体阳性比例高达4 0 ，但仅有少数会发展为血管炎：后者可见于极少数接受M M I 治疗的患者，但2 0 1 6 版指南 1 1 并未就如何监测这2 种不良反应做出推荐和建议。4 。A T D 的停药、长疗程治疗和停药后监测。2 0 1 6 版指南 1 1 推荐A T D 治疗的常规疗程为1 2 1 8 个月，满足该疗程且T S H 和T R A b 均正常则可考虑停药；推荐在停用A T D 前检测T R A b 来帮助确定是否可以停药，T R A b 水平正常表明G D 缓解的可能性更大。G D 缓解的定义为：A T D 停
27、药1 年后血清T S H 、F T 。和T T ，仍处于正常水平。与前版指南不同2 0 1 6 版指南 1 提出部分患者可考虑A T D 的长疗程治疗：( 1 ) 经过足疗程M M I 治疗后甲亢复发，如患者仍有意愿优先选择A T D ，可继续治疗1 2 1 8 个月；( 2 ) 对T R A b 持续升高者，特别是低剂量M M I 即可控制病情的年轻患者，可继续低剂量A T D 治疗1 2 1 8 个月。因为有研究 1o 显示长期低剂量A T D 治疗安全、有效，与改行R A I 治疗者相比持续性甲状腺眼病、持续性甲减以及体质量增加的发生率更低。我国有研究团队获得用持续小剂量A T D 治疗
28、复发G D 甲亢的成功经验1 1 1 | 。万方数据3 1 4 空堡坚堡主皇坌整堡苤查! ! ! ! 生! 旦箜! ! 鲞箜! 塑蔓! 也堕! 尘丛塑丛! ! ! 坐型韭：丛型! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：盟! ：!由于A T D 并非根治性治疗手段，2 0 1 6 版指南以非推荐条款的形式，建议停药后对复发进行监测：停药后6 个月内每1 3 个月复查，6 个月后延长监测间隔时间。如果出现甲亢症状，患者要及时咨询临床医师。如果G D 缓解，即停药后甲状腺功能持续正常超过1 年( 处于缓解期) 。应至少每年监测1 次甲状腺功能，因为停药后G D 复发的可能性持续存在，另有些患者会因自
29、身免疫甲状腺疾病的表达谱改变而发展为甲减 12 | 。5 妊娠期和哺乳期中A T D 的应用。2 0 1 6 版指南 I 。中妊娠期和哺乳期A T D 的应用相关内容较2 0 11 版指南 2 有较多的更新。( 1 ) 妊娠期间新诊断的G D 。A T D 治疗仅应用于G D 引起的临床甲亢：妊娠早期需要行A T D 治疗时应使用P T U ；妊娠中晚期确诊者A T D 起始治疗应选择M M I 。因为M M I 在妊娠早期致畸性高于P T U ，而P T U 有罕见但可能致命的肝毒性。( 2 ) 妊娠前已确诊并使用A T D 治疗的G D 。新增推荐指出，对于患有G D 甲亢的育龄期女性。临
30、床医师应就妊娠的可能性和时机与之讨论。对于需要靠高剂量A T D 来维持甲状腺功能正常的甲亢女性建议在妊娠前考虑行根治性治疗( R A I 或甲状腺手术) 以使甲状腺功能恢复正常。如果计划妊娠者的G D 甲亢在M M I 治疗下控制良好则推荐4 种选择：妊娠前可以考虑根治性治疗；受孕前可转为P T U 治疗；一旦被确诊妊娠即转为P T U 治疗；经过适当筛选的部分患者一旦被确诊妊娠即停止A T D 治疗。如停止A T D 治疗，前3 个月应每周监测甲状腺功能，之后每月监测。由于缺乏足够的循证证据说明以上4 种选择孰优孰劣，因此应与患者讨论每种选择潜在的风险和益处，且应考虑到患者的生存质量和个体
31、偏好。对于应用A T D 治疗的育龄G D 甲亢女性要尽可能早地发现早孕( 停经或月经异常减少后第1 天即进行妊娠试验) 、尽可能早地咨询医师( 发现妊娠反应阳性后的2 4h 内) 。因为妊娠6 1 0 周是药物致畸的主要时期 13 I ，妊娠5 周前停用A T D 理论上可避免由A T D 引起的胎儿发育缺陷，以P T U 替换M M I 也可降低先天畸形的风险。怀孕前的几个月内以5 1 0m g d 的M M I 即可维持甲状腺功能正常，且T R A b 不高的女性是妊娠早期停止A T D 治疗的可能人选。妊娠早期将M M I 转换为P T U 的推荐剂量比例为1 ：2 0 。与2 0 1
32、 1 版指南 2 j不同，2 0 1 6 版指南 13 不再推荐于妊娠中期将P T U再次转换回M M I ，而是推荐既可改为M M I 治疗，也可继续P T U 治疗，因为转换药物可能带来甲状腺功能波动，且有研究 1 4 J 5 1 显示妊娠期间P T U 引起肝功能衰竭的风险很低。应当牢记的几点：G D 妇女在妊娠期应尽可能使用最低剂量的A T D 治疗，以保持其甲状腺激素正常高值或稍高于妊娠特异性参考范围上限为目标，T S H 低于正常的亚临床甲亢状态是可以接受的：妊娠期间不应使用A T D 和左旋L 联合的“阻断一替代”方案：甲状腺功能评估应至少每月1 次，并根据需要调整A T D 治
33、疗剂量：孕1 8 2 2 周时T R A b 转阴提示可能不再需要继续A T D 治疗。( 3 ) 哺乳期需要A T D 治疗的G D 患者。2 0 1 6 版指南指出：与既往认为P T U 进入乳汁少于M M I的观点不同，有研究表明M M I 和P T U 都会在乳汁中出现，但浓度很低：服用A T D 的母亲进行母乳喂养，婴儿的甲状腺功能未受影响且智力发育正常。由于母亲使用P T U 可能导致母亲或儿童肝坏死，因此M M I 是哺乳G D 患者A T D 治疗的首选。而在( 2 0 1 7A T A 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 1 63中，对哺乳期A T D 用药剂量作出了更具体的指导：
34、M M I 最大用量2 0m g d ，P T U 最大用量4 5 0m g d ：考虑到2 个药物均小量出现于乳汁故应使用尽可能低的剂量。四、其他内科药物在G D 治疗中的作用1 碘。目前普遍认为对G D 患者应当限制碘的摄入。但是，基于碘可以通过减少激素分泌和抑制自身有机化( W o l f f - C h a i k o f f 效应) 来迅速降低甲状腺激素浓度的原理。日本学者的几项小样本研究 】7 。鲴( 研究对象包括妊娠女性) 报道超生理剂量的碘剂( 多数为5 0m g d ) 也可以发挥治疗甲亢的作用；与M M I ( 3 0m g d ) 治疗相比，联合应用碘化钾( 3 8m g
35、 d ) 与M M I ( 1 5m g d ) 能更好地控制甲亢，且不良反应更少 2 0 。据此，2 0 1 6 版指南 1 新增推荐条款提出对应用A T D 有不良反应、应用R A I 治疗( 或反复R A I 治疗) 或手术治疗有禁忌或抵触的G D患者，碘化钾可能有益：碘化钾对轻度甲亢或既往接受过R A I 治疗的患者可能更适合。但由于这些证据仅来自日本未在其他国家人群中重复，故该推荐的强度很低而且没有被推及至妊娠患者。2 锂。很多报道认为在R A I 治疗G D 前使用锂剂能够防止停用A T D 以后的甲状腺激素水平增高，然而因为证据不充分并没有被普遍推广。锂制剂有致畸风险，故禁用于妊
36、娠期甲亢。另外，已知锂制剂是可能导致无痛性甲状腺炎和G D 的药物之一。基万方数据主堡堕匿堂皇坌墅堡苤查! ! ! ! 生i 旦笙! ! 鲞箜! 塑垦丛! 堕! ! ! 丛型丛! ! ! 里! 垂竖：丛! ! ! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：!于上述因素，没有足够理由表明锂制剂适用于G D的治疗。综上，2 0 1 6 版A T A 指南 1 秉承以患者为中心、合理诊治甲状腺毒症的理念，给出了基于循证的推荐、建议和解释，是临床实践的良好指导，也为修订我国现行指南提供了参考依据。利益冲突无参考文献 1 R o s sD S ，B u r c hH B ，C o o p e rD S ，e
37、 ta 1 2 0 1 6A m e r i c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o ng u i d e l i n e sf o rd i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fh y p e r t h y r o i d i s ma n do t h e rc a u s e so ft h y r o t o x i c o s i s J T h y r o i d ，2 0 16 ，2 6( 1 0 ) ：1 3 4 3 - 1 4 2 1 D O I ：1 0 1 0 8 9 t h y 2 0 1
38、 6 0 2 2 9 2 B a h nC h a i rR S ，B u r c hH B ，C o o p e rD S ，e ta 1 H y p e r t h y r o i d i s ma n do t h e rc a u s e so ft h y r o t o x i c o s i s ：m a n a g e m e n tg u i d e l i n e so ft h eA m e r i c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o na n dA m e r i c a nA s s o c i a t i o no fC l
39、i n i c a lE n d o c r i n o l o g i s t s J T h y r o i d ，2 0 1 1 ，2 1 ( 6 ) ：5 9 3 6 4 6 D O I ：1 0 1 0 8 9 t h y 2 0 1 0 0 4 1 7 3 B a r t a l e n aL ，B a l d e s e h iL ，B o b o r i d i sK ，e ta 1 T h e2 0 1 6E u r o p e a nT h y r o i dA s s o c i a t i o n E u r o p e a nG r o u po nG r a v e
40、 s o r b i t o p a t h yg u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fG r a v e so r b i t o p a t h y J E u rT h y r o i dJ ，2 0 1 6 ，5 ( 1 ) ：9 - 2 6 D O I ：1 0 1 1 5 9 0 0 0 4 4 3 8 2 8 4 M c K e eA ，P e y e r lF T S Ia s s a yu t i l i z a t i o n ：i m p a c to nc o s t so fG r a v e s h y
41、p e r t h y r o i d i s md i a g n o s i s J A mJM a n a gC a r e ，2 0 1 2 ，1 8 ( 1 ) ：e l 一1 4 5 B o g a z z iF ，V i t t iP C o u l di m p r o v e du l t r a s o u n da n dp o w e rD o p p l e rr e p l a c et h y r o i d a lr a d i o i o d i n eu p t a k et oa s s e s st h y r o i dd i s e a s e ?
42、J N a tC l i nP r a c tE n d o c r i n o lM e t a b ，2 0 0 8 ，4 ( 2 ) ：7 0 - 7 1 D O I ：1 0 1 0 3 8 n c p e n d m e t 0 6 9 2 6 C a r l 6A ，K n u d s e nN ，P e d e r s e nI B ，e ta 1 D e t e r m i n a n t so fs e r u mT 4a n dT 3a tt h et i m eo fd i a g n o s i si nn o s o l o g i c a lt y p e so f
43、t h y r o t o x i c o s i s ：ap o p u l a t i o n b a s e ds t u d y J E u rJE n d o c r i n o l ，2 0 1 3 ，1 6 9( 5 ) ：5 3 7 5 4 5 D O I ：1 0 1 5 3 0 E J E 一1 3 0 5 3 3 7 C h e nJ J ，L a d e n s o nP W D i s c o r d a n th y p o t h y r o x i n e m i aa n dh y p e r t f i i o d o t h y r o n i n e m
44、 i ai nt r e a t e dp a t i e n t sw i t hh y p e r t h y r o i dG r a v e s d i s -e a s e J JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b ，1 9 8 6 ，6 3 ( 1 ) ：1 0 2 1 0 6 D O I ：1 0 1 2 1 0 j c e m 一6 3 - l - 1 0 2 8 W a n gM T ，L e eW J ，H u a n gT Y ，e ta 1 A n t i t h y r o i dd r u g - r e l a t e dh e
45、 p a t o t o x i c i t yi nh y p e r t h y r o i d i s mp a t i e n t s ：ap o p u l a t i o n b a s e dc o h o r ts t u d y J B rJC l i nP h a r m a c o l ，2 0 1 4 ，7 8 ( 3 ) ：6 1 9 6 2 9 D O I ：1 0 1 1 1 1 b c p 1 2 3 3 6 9 Y a n gJ ，L iL F ，X uQ ，e t a l A n a l y s i so f9 0e a s e so f a n t i t
46、 h y r o i dd r u g -i n d u c e ds e v e r eh e p a t o t o x i c i t yo v e r1 3y e a r si nC h i n a J T h y r o i d ，3 1 52 0 1 5 ，2 5 ( 3 ) ：2 7 8 2 8 3 D O I ：1 0 1 0 8 9 t h y 2 0 1 4 0 3 5 0 1 0 V i l l a g e l i nD ，R o m a l d i n iJ H ，S a n t o sR B ，e ta 1 O u t c o m e si nr e 1 a p s
47、e dG r a v e s d i s e a s ep a t i e n t sf o l l o w i n gr a d i o i o d i n eo rp r o l o n g e dl o wd o s eo f m e t h i m a z o l et r e a t m e n t J T h y r o i d ，2 0 1 5 ，2 5 ( 1 2 ) ：1 2 8 2 - 1 2 9 0 D O I ：1 0 1 0 8 9 t h y 2 0 1 5 0 1 9 5 1 1 L i uX ，Q i a n gw ，L i uX ，e ta 1 As e c
48、o n dc o u r s eo fa n t i t h y r o i dd r u gt h e r a p yf o rr e c u r r e n tG r a v e s d i s e a s e ：a ne x p e r i e n c ei ne n d o c r i n ep r a c t i c e J E u rJE n d o c r i n o l ，2 0 1 5 ，1 7 2 ( 3 ) ：3 2 1 - 3 2 6 D O I ：1 0 1 5 3 0 E J E - 1 4 - 0 7 0 4 1 2 W o o dL C ，I n g b a r
49、S H H y p o t h y r o i d i s ma sal a t es e q u e l ai np a t i e n tw i t hG r a v e s d i s e a s et r e a t e dw i t ha n t i t h y r o i da g e n t s J JC l i nI n v e s t ，1 9 7 9 ，6 4 ( 5 ) ：1 4 2 9 1 4 3 6 D O I ：1 0 1 1 7 2 J C l l 0 9 6 0 1 1 3 L a u r b e r gP ，A n d e r s e nS L T h e r
50、 a p yo fe n d o c r i n ed i s e a s e ：a n t i t h y r e i dd r u gu s ei ne a r l yp r e g n a n c ya n db i r t hd e f e c t s ：t i m ew i n d o w so fr e l a t i v es a f e t ya n dh i g hr i s k ? J E u rJE n d o c r i n o l ，2 0 1 4 ，1 71( 1 ) ：R 1 3 - 2 0 D O I ：1 0 1 5 3 0 E J E - 1 4 0 1 3
