1、中已扰盛协舍胆道时雍专大委员会辱第弄局全已胆道钟雍学术全权格灰票中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会远端胆管癌与壶腹部癌诊治指南?讨论稿? ?一、流行病学危险因素?男性略多于女性?发病年龄多数在? ?一? ?岁?胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病?胆总管囊肿?随年龄危险性增加?肝吸虫病:康猫后肇吸虫病?华枝肇吸虫病?慢性伤寒带菌者:发生肝胆系统恶性肿瘤的风险增加6倍?糖尿病?胆管结石、胆管炎?胆胰管合流异常二、病理分型?9 ?%的病理类型是腺癌?其他较少见的病例类型有:原位癌、乳头状腺癌、腺癌肠型、粘液腺癌、透明细胞癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌?燕麦细胞癌?、未分化癌三、诊断1?临床表现?最常
2、见的临床表现是胆道梗阻的表现:黄疽、陶土便、尿色深黄、皮肤疹痒?右上腹痛、发热、肌紧张提示胆管炎?胆管癌出现症状常提示疾病处于进展期?常见的全身表现有不适、疲乏和体重减轻。?有些病人是因为肝功能异常或因为其他疾病而行超声检查时偶然发现的。中呀扰盛协会职过针指专蕊委员套第占居合口胆透时雍李术套仅格武票?2实验室诊断血常规、肝功能、生化电解质血清学肿瘤标志物:?19?一9、?E?、?一12 ?是目前最常用 的肿瘤标志物?19 ?一9? ?%的胆管癌和壶腹部癌病人?19一9升高?19 ?一9升高可见于没有恶性病变的梗阻性黄疽的病人?但是?如果胆道减压后?19一9仍持续升高?则提示恶性病变?1 ?9一
3、9不能鉴别胆管癌、壶腹部癌、胰腺和胃的恶性病变?而且任何原因的肝脏严重损伤都可能引起其升高?E ?3?%的胆管癌、壶腹部癌病人?E ?升高炎性肠病、胆道梗阻、其他肿瘤和严重肝损伤时?E ?也可能升高。?一12 ?4 ?一?%的胆管癌病人?一12 ?升高?一12 ?升高可能提示肿瘤累及腹膜3?影像学诊断超声?怀疑胆道梗阻时?超声仍为首选检查手段?可除外胆囊结石?常漏诊小的远端胆管、壶腹肿瘤?并且不能准确确定肿瘤的范围?T?T能够提供良好的图像发现扩张的胆管以及局部的淋巴结病变。?腹部淋巴结病变常见?不一定提示恶性病变?疑有门静脉或动脉侵犯时?应进行对比增强螺旋?T检查。MR?明确肝脏和胆道的解剖
4、?肿瘤的范围?M R?可以提示肿瘤累及胆管的范围?明确肝实质的异常和肝脏转移灶?MR血管成像可以显示血管受累情况中口扰盛协舍胆道什力专共委炙舍餐第弄居套已胆道时瘤学术套袄格成票?无创胆管成像?MR?、E?R?、群?对于肿瘤的早期诊断和可切除性的判断是必需的?RM?是无创的、可以确定肿瘤的侵犯范围?并且没有ER ?和?T?的操作风险?对于合并梗阻性黄疽患者?ER?、?T?可以作为术前引流减黄的措施。如果ER ?失败?可以考虑?T?行ER ?或?T?检查时?可同时取胆汁进行细胞学检查?3 ?%的胆管癌病人为阳性。?细胞刷检查联合组织活检检出率为4 ?一?%?细胞刷检查阴性不能除外恶性病变?对于不能
5、切除的肿瘤?行ER ?和? ?时可以同时置人支架行姑息治疗?血管成像联合胆道成像可对肿瘤的可切除性进行预测内镜超声?可以提供远段肝外胆道树、胆囊、局部淋巴结和血管的 良好图像?可以用于术前评估肿瘤的范围及浸润深度?判断周围淋巴结有否转移?以及周围重要 的血管及脏器是否受累及?术前能初步判断肿瘤的良恶性?ET?F标记的脱氧葡萄糖一正电子断层发射显像术?F?一?E T?远端胆管癌?如其它恶性病变一样?摄取葡萄糖增加?胆道上皮细胞代谢在体内可以通过葡萄糖类似物?SF 一2一脱氧一葡萄糖进行评价?葡萄糖和亡F 一2一脱氧一葡萄糖都可被磷酸化?但是后者不能被进一步降解?并且积聚于胆管癌细胞内形成“热”点
6、。?能确诊直径?大小的胆管癌灶;对胆管良恶性狭窄的鉴别诊断价值大。特异度较高? 约9 ?%?但灵敏度较低?约3 ?%?。但因存在空间分辨率低、对解剖结构显示不清、费用昂贵、检查时间长等缺陷?临床应用较少;与?T联合可以提高肿瘤的诊治和疗效分析壶腹癌对于 良恶性肿瘤的鉴别有较高的灵敏度和特异度?1 ?%左右误诊率对 于周围淋巴结转移的情况显示不佳?仅?%的确诊率中口扰盛协会胆透什雍专禹委及套第共居套已胆适时雍李术会权格成票?不能显示精确的解剖结构?亦不能提供更多的术前可切除性的评估信息?不应在临床上常规应用四、肿瘤分期远端胆管癌x T原发肿瘤无法评估?T无原发肿瘤证据?T?原位癌T?局限于胆管T
7、 Z超出胆管壁T3侵及胆囊、胰腺、十二指肠或其它邻近器官?但没有侵及腹腔动脉或肠系膜上动脉4 T侵及腹腔动脉?或十二指肠上动脉区域淋巴结无法评估无区域淋巴结转移区域淋巴结转移X?11NNNMO无远处转移M?远处转移壶腹部癌x T原发肿瘤无法评估?T无原发肿瘤证据?T?原位癌T?局限于V?壶腹或TZ侵及十二指肠壁T3侵及胰腺4 T侵及胰腺周围软组织?O ? ?括约肌或除胰腺外的其它邻近器官或结构Nx区域淋巴结无法评估中口扰盛协舍胆过叶括专共委贬会纂第声居全已胆道钟雍李术舍权论文攀NO无区域淋巴结转移N?区域淋巴结转移MO无远处转移? M远处转移表?J?远端胆管癌和壶腹癌TNM分期?第?版?分期肿
8、瘤淋巴结远处转移?T?N OO M?MM?百?1T?MM?MM任何N任何T任何N五、治疗1外科手术1?1、可切除的肿瘤主要的手术方式是胰十二指肠切除术手术是唯一能够治愈肿瘤的方法。远段胆管癌病人?年生存率?期为4 6%?期2 4%?期巧%?1 1 1期1 3%?壶腹癌病人?年生存率?期为6 ?%?期 ?6%?期3?%?1 1 1期2?%。1?L ?、切除的范围包括:中自扰盛协会胆晚叶雍专火委员会第声层全已胆道 时由李术会仅伦灰票1?1?41?1?胰腺头部、十二指肠、胆囊、肝外胆管和远端胃大部分?有时可能切除部分空肠上段。1?1 2、腹腔淋巴结清扫:?解剖学以壶腹部为界将胰头划分为上、下部?胰头
9、前、后上部的淋巴?可沿胃十二指肠动脉回流至肝固有动脉周围?或经幽门淋巴结?最终进人腹腔动脉周围淋巴结?也可以沿肝十二指肠韧带与肝门区淋巴回流交通;胰头前、后下部的淋巴可延胰下淋巴结?可向左汇人肠系膜上动脉淋巴结?进入腹腔动脉周围;亦可直接汇人主动脉周围淋巴结。?必要的切除范围是:胃小弯侧、幽门上、胃大弯侧、幽门下、肝十二指肠韧带淋巴结、胰腺周围淋巴结?肠系膜上动脉右侧软组织?肝总动脉旁淋巴结、腹腔干周围淋巴结。?阳性淋巴结的数目和位置与肿瘤显著的预后指标?淋巴结清扫是否规范也影响预后?%的病人累及淋巴结?手术效果差。1?1?3、保留幽门的胰十二指肠切除术?应用此保守的措施用来提高患者术后的生存
10、质量?优势有以下几点:减少胃大部分切除的并发症;减轻术后 胃肠道症状;改善术后营养状况?但是胃排空障碍的发生率较高?如果肿瘤侵犯十二指肠与胃交界线?或区域淋巴结转移?行保留幽门胰十二指肠切除术有可能无法到达R ?切除?其远期存活率也不如经典的w?S手术壶腹癌局部切除?如果周围淋巴结转移的几率较少?根据病理分期部分患者可以考虑行局部切除。主要包括?TN OM O分期的肿瘤?或者高级别上皮内瘤变?或2 ?的绒毛状管状腺瘤。还有一部分全身情况较差?年龄较大的患者也适宜做局部切除手术。?局部切除的生存率较胰十二指肠切除术稍有延长?并且其并发症发生率较低?是安全的手术方式?但肿瘤的复发率较胰十二指肠切除
11、术的高。门静脉切除?随着胰十二指肠切除术的并发症发生率降低?一部分患者被发现需要切除肠系膜上静脉壁或一段静脉以获得阴性切缘。目前认为联合1一?Z?内的门静脉受侵段切除与重建使RO切除成为可能?并不会增加手术的并发症的发生率或死亡率?而且不影响患者的远期生存时间。中已扰盛协会胆适时右专必委员会食第弄居合已胆道肿殆李术舍认论文集6、胰腺吻合?主要是胰漏或胰屡的预防?胰空肠吻合术是传统的标准重建方式?也是胰十二指肠切除术后的重要关注点?常因吻合口漏、脓肿形成?胰屡等并发症导致死亡。目前的各种胰空肠吻合的方式?包括端一端、端一侧、胰管一粘膜、套人吻合?结果均被证实安全、有效。没有足够的证据证实某种吻合
12、方法优于其他方法?仔细保留血供有助于确保较低的吻合失败率。?有经验表明将空肠拌系膜对侧缘与胰腺残端行端侧套人捆绑吻合?方法安全、有效?超过1 ?例患者无胰肠吻合口屡的发生。?、术前胆道引流?主要目的在于改善胆管炎症状?以及术前改善肝功能而降低手术并发症。?可切除的患者术前不推荐行ER?放胆道内支架减黄引流;?不推荐术前常规行胆道引流?某些病人如严重营养不 良者?急性化脓性胆管炎者?术前?T?或鼻胆管胆道引流是有益的。2、不可切除及肿瘤转移的患者的治疗?不提倡非治愈性的、姑息性切除手术?可选择姑息性疗法?如胆道减压及支架、放疗、化疗等治疗?相对健康、病情稳定、未急剧恶化的病人应尽早治疗?不应等待
13、至病情恶化。放化疗时的状态是最重要的预后因素。治疗期间?生活质量的提高是首要目标姑息性疗法2?1胆道减压与支架2?1?1适应症?植人胆道内支架可以缓解肿瘤不可切除者之胆道梗阻的症状?不需行旁路手术。如胆道支架引流通畅?可延长生存时间。?如病人预计生存时间超过6个月?可选择金属支架;如病人预计生存时间为6个月或短于6个月?可选择塑料支架。?放置金属支架住院时间短?总体费用低。?肿瘤继续生长透过金 属支架导致胆道梗阻时?可以于金属支架腔内放人塑料支架;也可以再放入金属支架?需要一定技术水平。中自扰盛协会胆道叶雍专么委炙会第声居全口胆道 叶雍李术会仅论灰票?金属支架堵塞可导致复杂的胆道梗阻和败血症。
14、2、并发症?展。内镜的并发症注意放人支架后病人可能死于反复发作的败血症、胆道梗阻、支架堵塞和肿瘤进?2 2姑息性胆肠内引流术?适用于不能切除的肿瘤或难以耐受大手术创伤?同时伴有梗阻性黄疽?良好的减黄效果和阻止肠内容物返流造成感染?不需长时期带管?也无大量胆汁的丢失?改善生活质量?长期存活的患者可能因肿瘤继续生长压迫十二指肠导致梗阻或狭窄?必要时加行胃空肠吻合术2?3放疗?2 3?1、外照射?目前没有证据支持术后辅助性放疗。放疗不能延长已经切除的胆管癌和壶腹癌病人的生存时间?改善他们的生活质量。?对局部痛性转移灶、难以控制的出血等情况?单独放射治疗仍有潜在的、重要的、姑息治疗价值。?所有的肿瘤不
15、能切除者、切除后不能保证没有残余肿瘤者、复发者?均应积极参与化疗和/或放疗的临床试验。2?3?2、局部放射技术:术中或腔内近距离放疗?少数无对照的研究显示腔内近距离照射?放人铱?联合外照射有一定疗效。一组研究显示病人的中位生存时间为1 ?个月?而单用支架治疗的病人中位生存时间仅为?个月。?联合应用外照射、腔内近距离放疗和化疗?一FU?病人的中位生存时间为1 3个月。?研究表明?肝脏和腹腔复发是进行放疗的进展期病人病情恶化的主要原因。中已扰盛协套胆道 叶招专火委炙会餐第石居全口胆道时雍李术合认论灰票3、肿瘤切除术后辅助性化疗?联合应用化疗和支持治疗能够显著延长进展期病人的生存时间并改善生活质量。
16、?目前尚无证据支持术后不行辅助治疗的治疗方案?目前主要的临床研究结论表明:?胆管癌对化疗相对敏感?单用?一F ?部分有效率为1?一2 ?%。?2?吉西他滨?部分有效率为2 ?一3 ?%。?3?联合用药部分有效率为2 ?一4 ?%。?4 ?吉西他滨和顺铂联用的部分有效率为3?一?%。两者联用后可使部分病人降期并能够行手术切除?甚至偶有长期存活 的病例。?有效性与治疗之初患者身体状况有关。尤其是治疗有反应者?生活质量显著改善。?经肝动脉或门静脉化疗能够使局部达到更高的血药浓度?以提高反应率。但是因为肿瘤复发的形式多样?这一疗法尚不能完全取代全身化疗。4、肿瘤的预防性治疗?针对肿瘤的发病机制及流行病
17、学特点?积极治疗可能导致胆道肿瘤发生的疾病?对胆道结石、胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病进行手术治疗?防止疾病进展导致胆道肿瘤发生。?定期体检?高度重视无痛性、渐进性黄疽的发生?做到早期诊断、早期治疗。?、肿瘤的复发?任何已经接受治疗的病人如果出现病情恶化、肿瘤复发?其预后很差。下一步治疗有赖于以下因素:包括既往治疗方法、复发位置以及病人的个体情况。减黄有助于改善黄疽复发者的生 活质量。化疗可能有一定疗效?可以适当考虑。中已扰盛协舍肚造叶奋专众委炙套鬓第共舟全自胆退时雍考术套仅格武葬附录推荐的远端胆管癌和壶腹部癌诊疗流程图右右上腹痛、发热、黄疽疽肝肝功能、?超超心心 电图图图?T、MR?血
18、常规、乙肝、丙肝、肿肿胸胸片片片超声内镜镜镜瘤标志物?19一9、?E?、 、月月市 功能能能E?-T?T T T T T?12一?不不可切除除除可切除除胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆胆管炎炎炎原位癌癌姑姑息性手术术术胆道支架架架严重黄疽疽疽疽疽疽疽疽疽疽全身情况较较胰胰胰胰胰胰胰胰胰胰胰胰胰胰十二指肠肠肠差、年纪大大切切切切切切切切切切切切切切切切除除除除局局局局局局局局部切除除放放射治疗疗疗疗疗疗疗疗疗全全身化疗中已扰盛协会胆道叶右专火委员套辱第共居全旧胆途肿雍李术套袄伦灰票附录胆管癌临床、病理TNM分期表?洽床床分期定义义病理理治治疗前疾病程度度度经过实施确切手术的疾疾病病病病程度度口口口
19、肿瘤大小: : :肿瘤位于: : :口口在在辅助性治疗后、手术前前X?口左侧口右侧侧在辅助性治疗 及 手术后完完完完成临床分期期期口双侧侧成病理分期期口口TX X X原发肿瘤无法评估估口TX X X口口TO O O无原发肿瘤的证据据口O O OT口口T?原位癌癌口?TS S S口口T?肿瘤限于胆管壁?侵及肌层或纤维组织织口T?口口T Z?肿瘤侵犯超 出胆管壁至脂肪组织织口TZ?口口TZb b b肿瘤侵犯邻近肝实质质口T Zb b b口口T3 3 3肿瘤侵及 同侧门静脉支或肝动脉支支口T3 3 3口口T4 4 4肿瘤侵犯 门静脉主干或其双侧分支;或肝固有有口T4 4 4动动动脉;或双侧二级分支胆
20、管干;或单侧二 级胆胆胆管管管干及对侧门静脉支或肝动脉支受侵犯犯犯区区区域淋巴结结结口口NX X X区域淋巴结无法评估估口NX X X口口N O O O无区域淋巴结转移移口NO O O口口N ?区域淋巴结转移?包括胆囊管旁、胆总管旁、 、口N ?肝肝肝动脉旁、门静脉旁淋巴结结结口口N Z Z Z腹腔动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上动脉旁和和口NZ Z Z或或或腹腔干旁淋巴结转移移移远远远处转移移移口口MO O O无远处转移?无病理学远处转移;应用临床M M M口MO O O完完完成分期分组组组口口M?远处转移移口M?解解剖分级预后分组组临临 床床病理理?RO U?TNM M M?ROU ?TNM
21、M M口口?T?NOMO O O口?T?NOMO O O口口1T?NOMO O O口1T?NOMO O O口口1 1Z T?一bNOMO O O口1 1TZ?一bNOMO O O口口川?T3NOMO O O口川?T3NOMO O O口口川?T?3N?MO O O口川?T?3N?MO O O口口? V?4 TNO一1MO O O口? V?T4NO一1MO O O口口?V?任何下NZM?口?V?任何下NZM?任任何丁任何NM?任何T任 何NM ?口口分级未知知口分级未知知4?中旧扰盛协套胆透针雍专离委员会第共居 全已胆道叶右李术舍仅讼灰攀餐附录病人姓名唁息预预测因素素所所需分级:无无?晦床意义:
22、: :肿肿瘤位置置乳乳头状变异异肿肿瘤生长类型型原原发性硬化性胆管炎炎?19一9 9 9?E?组组织学分级?的?总分级?分分级系统分级级口口2分级系统口分级?口口3分级系统口分级?Z Z Z口口4分级系统口分级?3 3 3口口无法获得2、3、4分级系统口分级W?4 4 4附附加描述述雄雄巴营赓把任夕和券对澎绍的涂扩芳雄巴?应聋窟招住以了夕由癌症登记记收收集。应以美国病理学院?以?登记的名单作为依据。当肿瘤未在其登记名名单单中可 引用其他它病理分型。 。口口无淋巴一血管侵犯/无法确认认口口有淋巴一血管侵犯/ / /口口不适用用口口未知/不确定定翻翻残袭撇廖6尸夕夕治治疗后没有或缺少残留肿瘤 的存在。在某些手术治疗和/或辅助性治疗的病病例例?由于没有完整切除或局部和区域疾病程度超出切除能力局限?治疗后原位位有有肿瘤残余。 。口口X R无法评估存在残余肿瘤瘤口口RO无残余肿瘤瘤口口R?微观残余肿瘤瘤口口RZ宏观残余肿瘤瘤临床分期应用于治疗计划中?描述?:国家标准应用于 治疗计划中口N?N口?描述?:口口
