1、第二十九章 鼻咽癌第一节 概况鼻咽癌是发生在鼻咽部的一种恶性肿瘤，尤以我国南方及东南亚地区为多见。鼻咽位于面部的中央，鼻腔的后面，口腔后部悬雍垂的上方，其上方紧贴头颅的底部，后面紧贴颈椎。鼻咽腔是一个立方体，有六个壁。前壁为后鼻孔及鼻中隔后缘；顶后壁为蝶窦底、斜坡；底壁：软腭、口咽；侧壁为咽鼓管隆突，咽隐窝。它近似于一个立方体，前后径2cm3cm，上下径3cm4cm，左右径3cm4cm。鼻咽癌的发病率，因地区、种族和年龄的不同而异。中国的南方即广东、广西、福建、湖南、江西，特别是广东省的中部和西部，是鼻咽癌的高发地区。以广东省四会县为最高，其中男性达25.29/10万，女性则为12.17/10
2、万，在上海，发病率较低，男性为5.1/10万, 女性为2/10万。 死亡率为2.81%。而东南亚的一些国家、非洲的东北部和地中海周围的一些国家也比较常见。欧洲、美洲、大洋州和拉丁美洲国家则很少见，约占全部肿瘤的0.25%，其发病率很低，10万人口中仅有一人发病。黄种人得鼻咽癌的较多，最多是中国人，其次是马来西亚人、印尼人、泰国人、越南人和菲律宾人，而日本人和朝鲜人则很少见。侨居外国的中国人，鼻咽癌发病率都高于当地人。中国人的后裔发病率比在中国出生的华侨低，但仍高于当地人。具有中国血统的混血儿，发病也多。鼻咽癌的发病原因乃不清楚，是多种因素综合作用的结果。与EB病毒感染、环境与饮食及遗传因素有关
3、。一、病理学鼻咽腔表面为复层鳞状上皮或纤毛柱状上皮，以鳞状上皮癌最为多见，约占95%以上，其他有腺癌、淋巴瘤等等。（一）按肿瘤表面形态分型1、结节肿块型 鼻咽部可见新生物隆起，表面高低不平，或弥漫性，最多见。2、菜花型 肿块较大，表面不平，象花菜一样，血管丰富，易出血。3、溃疡型 肿瘤边缘隆起，中间凹陷坏死，临床比较少见。4、粘膜下型 肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿块表面覆盖正常粘膜组织，临床往往咬不到肿瘤组织，采用细针穿刺可以明确诊断。（二）按生长特点分型1、上行型 肿瘤主要向上发展，侵犯颅底、脑神经，甚至颅内；2、下行型 肿瘤主要向下侵犯，如口咽、颈淋巴结等；3、混合型 既向上又向下侵犯。
4、（三）病理分型 国内的鼻咽癌病理分型为：1、原位癌2、侵润癌：（1）分化好的癌：分化好的鳞癌；分化好的腺癌. （2）分化差的癌：分化差的鳞癌；分化差的腺癌.（3）泡状核细胞癌（4）未分化癌（5）其他少见癌：如粘液表皮样癌、基底细胞癌、恶性混合瘤3、其他恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、恶性肉芽肿、黑色素瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、脊索瘤等。而世界卫生（WHO）组织则将鼻咽癌的病理形态学描述如下：WHO I型 分化好的和中等分化的角化性鳞状细胞癌，此型在高发区少见；WHO II型 分化差的癌；WHO III型 未分化癌或淋巴上皮癌。二、分期 有国内的1992福州分期（简称92分期）及UICC1997分期。（一）9
5、2分期T-原发肿瘤T1 局限于鼻咽腔内T2 局部侵润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯；T3 颈动脉鞘区肿瘤占据、颅底、翼突区、翼腭窝、单一前组或后组脑神经侵犯T4 前后组脑神经同时受侵、副鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦、直接侵润第一、二颈椎。N-颈淋巴结N0 未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7cmM-远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M1（二）1997 UICC分期Tis 原位癌T1 肿瘤局限于鼻
6、咽腔内T2 肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽T2a 无咽旁间隙侵犯T2b 有咽旁间隙侵犯T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内、脑神经、下咽、颞下窝、眼眶N0 无颈淋巴结转移N1 单侧颈淋巴结转移，或直径6cm, 位于锁骨上窝以上部位N2 双侧颈淋巴结转移，或直径6cm, 位于锁骨上窝以上部位N3 颈淋巴结转移 (a)直径6cm (b)锁骨上窝转移MX 远处转移不能评价M0 无远处转移M1 有远处转移I期 T1N0M0期A T2aN0M0期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0期A T4N0-2M0 期B 任何T
7、N3 M0期C 任何T，任何N，M1第二节 诊断与鉴别诊断一、症状和体征（一）鼻咽癌的常见症状和体征1、颈淋巴结肿大：这是最常见的一个症状。肿大淋巴结的部位常在耳垂的后下方颈淋巴结肿大是30%40%病人最早的症状，而治疗时70%80%的病人也有颈部淋巴结转移。肿块常较硬，触之无疼痛，活动常较差。晚期时其淋巴结可达到锁骨上，甚至腋下、纵隔。2、回缩性血涕：回吸鼻腔后，从口腔吐出带血丝鼻涕，尤以早晨起床后为甚。可以持续一段时间，为肿瘤血管破裂出血所致，是鼻咽癌的一个早期症状。3、耳鸣或听力减退：因为鼻咽部肿瘤生长在侧壁上，堵塞咽鼓管开口，引起中耳炎，是鼻咽癌的一个早期症状。4、头痛：常表现为枕部或
8、颞部的疼痛，为钝痛。早期为血管反射性头痛，晚期为肿瘤破坏颅底骨或脑神经、肿瘤感染，颈淋巴结转移压迫血管神经等。5、鼻塞：为肿瘤阻塞后鼻孔或侵犯鼻腔，导致鼻腔通气不畅，有些病人可以鼻腔完全堵塞，并且有较多的脓血性分泌物。6、张口困难：为鼻咽癌的晚期症状，系肿瘤侵犯颞下窝、翼内肌、翼外肌、翼腭窝等。7、突眼：眼球突出，可能为肿瘤侵犯眼球后所致。8、脑神经侵犯所至的症状：鼻咽癌由于靠近颅底，可以压迫或破坏脑神经而引起一系列症状，常见的脑神经部位及损伤所致的症状见表29-1。表29-1 脑神经的出颅部位及鼻咽癌时的脑神经损伤脑神经出颅部位症状和体征I筛孔嗅觉减退或消失II视神经孔视力下降或失明III眶
9、上裂眼裂下垂，瞳孔扩大，向外斜射、上下内运动障碍IV眶上裂眼球向下运动障碍 1支V 2支 3支眶上裂上睑、额部皮肤、前鼻腔、眼球粘膜感觉减退或消失园孔眶下、上唇皮肤、上颌齿龈粘膜感觉减退或消失卵园孔下唇、颏部、耳前皮肤、舌前2/3、下齿龈感觉减退或消失VI眶上裂眼球向内斜视，向外看复视VII内耳门面肌瘫痪，兔眼、鼻唇沟变浅VIII内耳门神经性耳聋IX颈内静脉孔软腭弓下陷，舌后1/3感觉消失、吞咽障碍X颈内静脉孔声带麻痹、耳道、耳屏皮肤感觉障碍XI颈内静脉孔斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力XII舌下神经孔单侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧颈交感交感神经丛瞳孔缩小，眼球内陷眼裂缩小，同侧面部无汗（二）鼻咽
10、癌的扩展途径 鼻咽癌有侵润性生长的特点，容易沿粘膜下蔓延，以及颈淋巴结转移和远处转移。1、直接蔓延 向下：沿咽后壁或咽侧壁到口咽，包括软腭、扁桃体和舌根，部分病例甚至到会厌及喉部。向前：可致鼻腔后部、筛窦、通过筛板到达颅前窝，上颌窦。向上：到颅底，侵犯蝶骨体及枕骨底，沿蝶窦到碟鞍侵润垂体。又常通过破裂孔，侵犯到海绵窦附近的硬脑膜下，损害第二到第六对脑神经。亦可沿颈静脉孔侵入颅内。向外：侵犯咽旁间隙、颞下窝、茎突前后区，后组脑神经侵犯。据报道，约有 80%的病人有咽旁间隙的侵犯。向后：穿过鼻咽后壁，侵犯上段颈椎，少部分病人可以侵犯颈段脊髓。向两侧：可以侵犯咽鼓管内耳、中耳。2、淋巴结转移 鼻咽粘
11、膜含有丰富的淋巴管网，故鼻咽癌很早就从淋巴道转移。先到咽后淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结、副神经链淋巴结及锁骨上淋巴结。70%80%的病人治疗时有颈淋巴结肿大。95%的颈淋巴结位于上颈，其发展一般是从上而下的。晚期颈淋巴结可到达腋下、纵隔、腹膜后，甚至腹股沟淋巴结肿大。有时鼻咽癌的原发灶很小，而颈淋巴结已经很大，这时就要详细地在鼻咽部寻找原发灶。3、远处转移 鼻咽癌的远处转移比例亦比较高，最常见的转移部位为肝、骨和肺，其他还有肾、胰、腹膜后等。大多在放射治疗后的三年内发生，放射治疗后一年内发生者为52%，第二年内发生者为23%，第三年内发生为20%。骨转移中，以胸椎和腰椎的比例较高。并且，常有
12、多个器官的转移。二、检查方法（一）临床检查 鼻咽癌的临床检查主要包括鼻咽部，颈淋巴结和脑神经的检查。1、鼻咽部检查 采用间接鼻咽镜，直接经口腔检查鼻咽部。可以清楚地观察到鼻咽部肿瘤的大小、表面形状、部位、侵犯范围等。也可以通过纤维鼻咽镜或电子鼻咽镜来检查。2、颈淋巴结检查 检查淋巴结的大小、部位、活动度，皮肤是否有侵犯等。当然亦可以通过B超或者CT 检查来发现更小的淋巴结。颈淋巴结分为上颈淋巴结、下颈淋巴结、锁骨上淋巴结，同时亦不要忽视副神经链淋巴结。鼻咽癌的颈淋巴结一般先转移到上颈部，而后到下颈部，再往下到锁骨上。淋巴结越大、或位置愈低，则病期愈晚，预后愈差。3、脑神经检查：主要是检查12对
13、脑神经的情况（见表29-1）。（二）常规X线检查：X线检查包括鼻咽侧位片、颅底片、鼻咽钡胶浆造影以及胸部平片等。对鼻咽癌的诊断和了解颅底骨质的破坏有一定的帮助，但这些技术有一定的局限性，不能反映出肿瘤咽旁侵犯蔓延的情况和规律。1、鼻咽侧位片 显示鼻咽腔、口咽、颈椎前软组织厚度、蝶窦、蝶鞍、筛窦等部位。椎前软组织厚度在5mm左右，因年龄不同其粘膜下软组织厚度不同，年龄愈轻，愈厚。良性病变如鼻咽部增殖体亦为增厚表现。蝶窦、筛窦可因骨质破坏或肿瘤侵润而模糊不清。2、颅底片 显示蝶骨大翼、卵园孔、棘孔、破裂孔、斜坡、岩骨尖、翼板等。骨破坏的表现以溶骨为多，硬化型较少。3、胸部X线平片 常拍胸部正侧位，
14、以了解肺部以及纵隔淋巴结是否有转移，肺部是否有其他病变。（三）CTCT检查是1970年代应用于临床的一种新技术，鼻咽癌CT检查可以查出粘膜下组织的早期病变，可以清楚地显示肿瘤向鼻咽腔外邻近组织的侵犯范围，并能清楚地显示颅底骨质的破坏情况，是目前进行临床分期和放射治疗计划设计的必要手段。1、CT扫描技术 患者仰卧位，扫描范围包括海绵窦，下界应包括口咽及颈部淋巴结，层距/层厚5mm。若肿瘤超出以上范围，扫描范围要扩大，以包括全部病变范围。冠状面扫描可以显示鼻咽顶壁的实际厚度和颅底、中颅窝及海绵窦的情况。对颈部淋巴结的检查，扫描的层距/层厚可到10mm。CT扫描时应使用造影剂。2、CT的表现（1）肿
15、块 鼻咽腔变形，左右不对称，向腔内突出；咽隐窝变钝，变形、闭塞；吞咽肌肿胀、肿瘤主要浸润腭帆提肌，肿块亦可向腔内突出。（2）肿瘤向深部组织浸润 肿瘤向粘膜下浸润及咽旁间隙，引起变形、有移位、受压、消失改变，约有70%80%的病人有咽旁间隙侵犯；肿瘤再向外扩展可侵及翼内肌、翼外肌而进入颞下窝、翼腭窝、上颌窦；向后外侵及茎突前后区，颈动脉鞘区，临床可有后组（9-12对）脑神经受损害的症状；向前侵及鼻腔、筛窦、眼眶；向上侵及蝶窦、蝶鞍；向后下沿着鼻咽后壁粘膜下侵及口咽。 （3）颅底骨侵犯 表现骨溶解性破坏或骨增生硬化。常见有蝶窦、蝶骨大翼、翼板、岩骨尖、破裂孔、卵圆孔、枕骨斜坡的骨破坏。（4）颅内侵
16、犯 可能有海绵窦、桥脑小脑角的侵犯。（5）颈淋巴结改变 在CT图像上，可以清楚地看到咽后淋巴结，这在临床上不易检查到。另外可以看到胸锁乳突肌下面的肿大淋巴结。注射造影剂后，很容易与血管分别。（四）MRI检查 MRI检查同CT一样，亦能了解鼻咽部肿瘤以及向周围侵润情况。同时，它对放射治疗后有无复发或与放射治疗后纤维化的鉴别以及放射治疗后脑、脊髓的放射性损伤的诊断可以提供重要依据。MR扫描技术：MR可多轴面扫描，并且软组织对比较好，可以弥补CT的某些不足。MR检查的主要优点为：肿瘤分期更准确；易对肿瘤复发与纤维化作鉴别；观察疗效；评价颅内侵犯，特别是放射性脑病、脊髓病变。可以有轴面（横断面）、冠状
17、面和矢状面扫描，分为T1加权和T2加权。可以更清楚地了解软组织、神经通道以及脑脊髓的病变。（五）鼻咽部活组织检查 鼻咽癌的诊断一定要有病理学依据，从鼻咽部取得组织的方法有以下四种：1、间接鼻咽镜活组织检查 将活检钳从口腔向上到鼻咽部，钳下一小块肿瘤组织进行检查。并可从肿瘤组织上取下一小块组织做涂片送细胞学检查。2、直接鼻咽镜活组织检查 直接鼻咽镜检查并取活组织检查。这一检查方法通过鼻腔来进行。3、鼻咽细针穿刺 部分病人的肿瘤生长在粘膜下，粘膜表面完整，用咬取的方法不容易取得肿瘤组织，在这种情况下，可以通过鼻咽部细针穿刺来取得诊断。（六）超声波及放射性同位素检查1、超声波检查 检查肝、脾、腹膜后
18、淋巴结以及颈部淋巴结等。以判断肝脏是否有肿瘤转移，若已有转移，则不适合行根治性放射治疗，而以化疗为主。腹膜后有无肿大，若有肿大，亦不适合行根治性放射治疗。颈部淋巴结一般靠临床检查，有疑问者，可行B超检查，并可以检测其血流供应情况。2、放射性同位素检查 主要了解骨骼是否有肿瘤转移。（七）检查VCA-IgA检测 鼻咽癌病人90%以上VCA-IgA阳性，并且其滴度比较高，大多在1：40以上。假如病人仅有颈部淋巴结肿大，而原发灶不明显时，可行VCA-IgA检测，若其滴度很高，则需要认真检查鼻咽部，对可疑的部位进行活组织检查，以确定诊断。同时对VCA-IgA滴度很高的患者，即使找不到原发灶，亦需要定期随
19、访，有些病人可以在颈部治疗几年后出现原发灶。三、诊断根据临床症状和体征、辅助检查等，可以容易作出鼻咽癌的诊断。四、鉴别诊断鼻咽部位于头面部中央，与周围正常器官相邻甚为密切，并且易向周边正常组织侵犯、沿颅底骨孔道侵入颅内的生物学行为。由此肿瘤侵犯不同部位，产生不同的症状和体征，容易误诊为其他疾病。下列疾病应予以鉴别。1、鼻咽结核 较少见，但临床有报道，多发生在男性中青年。以颈部淋巴结肿大为主要临床表现，鼻咽顶壁以结节或增生多见，表面常有坏死，与鼻咽癌难以肉眼区别。鼻咽CT检查能见到鼻咽顶壁或顶后壁软组织增厚，但无法确定其性质。只有病理活组织检查才能确诊，光镜下见类上皮细胞和少数郎罕氏细胞，一般不
20、见干酪样坏死。但要注意鼻咽结核和癌同时存在的情况。2、鼻咽增生性结节 本病在鼻咽镜下可见孤立的单个结节或多个结节，表面粘膜呈淡红色，与周围正常粘膜相同。结节可在粘膜或腺样体的基础上发生，或由粘膜上皮鳞状化生或角化上皮游离成表皮样囊肿样的改变，或因粘膜液体分泌旺盛而成潴留囊肿。病变常发生在鼻咽顶前或侧壁。囊性结节病变用活检钳头部轻压结节时可呈现脐形凹陷，活检咬破囊壁有液体流出。3、鼻咽增殖体 病理学上称为腺样体。本病常位于顶前中央形成纵形嵴状隆起，表面粘膜覆盖光滑、色泽与正常粘膜相同。在儿童期鼻咽顶壁或顶后壁的淋巴组织增生比较明显，严重者影响鼻腔呼吸、咽鼓管阻塞而致听力下降。腺样体到成年时即渐趋
21、萎缩，但仍有部分人残留腺样体，也有少数可继续保留至中年甚至老年。病理表现为间质中淋巴组织增生，常见淋巴滤泡数目增加，体积增大，生发中心活跃，吞噬现象明显，少数可呈弥漫性增生，腺样体增生，并分泌亢进。毛细血管增生，内皮细胞增殖，管壁与周围有炎症细胞浸润。深淋巴细胞处，还有网状细胞增生。增殖体除发生鼻咽顶前壁外，还可见咽鼓管隆突后上方和隆突上方也常有淋巴组织分布地方。临床常会碰到鼻咽癌发生于腺样体条脊之间夹缝中，活组织检查应从腺样体夹缝深部肿瘤肉芽组织咬取。4、鼻咽纤维血管瘤 常称为“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤”，这一瘤名概括了临床和病理特征。肿瘤来自鼻咽颅底蝶骨和枕骨骨膜或颅底腱膜。大体形态
22、为不规则分叶状，呈圆形或椭圆形，无完整包膜，质韧。病理由纤维组织和血管两种成分构成。此瘤在形态上很少有恶变。鼻咽血管纤维瘤患者主要为男性青年，1025岁最多见。临床表现为反复大量鼻出血，有时可多达1000ml，伴鼻塞、听力下降、头痛等。肿瘤原发鼻咽，可向周围器官蔓延。向前侵及鼻腔甚至前鼻孔，向前外经翼腭窝、上颌窦到颞下窝，还可侵入面部，侵犯眼眶、蝶窦、颅底骨和颅内。临床检查鼻咽肿瘤呈红色或淡红色，表面光滑为粘膜覆盖，可见血管，肿瘤表面一般无坏死或溃疡。此瘤活组织检查时可引起大出血，甚至危及生命。CT检查平扫见鼻咽部或鼻腔后部软组织块影，边界不清，用造影剂后病灶明显增强，这与血管丰富有关。MRI
23、检查肿瘤T1加权图象上与肌肉相比稍高信号，注射造影剂后明显强化。本瘤在CT和MRI诊断主要根据其血管丰富，造影后明显强化为特征，常需与临床结合考虑，有时与鼻咽癌鉴别较困难。5、蝶鞍区肿瘤 以垂体瘤和颅咽管瘤最常见。临床症状根据肿瘤类型，大小和生长不同的症状，主要为内分泌和神经受压症状。内分泌功能紊乱和下丘脑功能障碍，如性功能减退，闭经泌乳、肢端肥大或巨人症等。70%病人有头痛，70%80%因肿瘤压迫视神经交叉，视力下降，视野缺损以双侧偏盲为最常见。向侧面生长侵入海绵窦，、1及对颅神经麻痹。肿瘤向下生长侵入蝶窦、鼻咽。头颅CT或MR检查对垂体瘤和颅咽管瘤区别，在CT图像发现在鞍上池或鞍内有占位病
24、变。有时增强前后在水平面扫描往往没有阳性发现，而做增强扫描后冠状扫描时显示十分清楚。头颅CT在鞍区钙化为颅咽管瘤重要证据。垂体瘤和颅咽管瘤与鼻咽癌在CT和MRI可以区别。但有少数鼻咽癌被误诊为鞍上区肿瘤。6、鼻咽或颅底脊索瘤 脊索瘤起源于残余脊索组织的一种肿瘤，具有生长缓慢、转移少的特点。脊索瘤发生在鼻咽部罕见。一般都是从颅底蝶骨体和枕骨基底部向颅内或颅外生长，侵及鼻咽部。晚期鼻咽癌与脊索瘤单凭临床资料和CT检查结果鉴别有一定困难。但血清VCA-IgA检测和活检病理结果对诊断有重要作用。7、鼻咽恶性淋巴瘤 咽淋巴环包括鼻咽、软腭、扁桃体及舌根在内的环状淋巴组织。鼻咽恶性淋巴瘤是咽淋巴环淋巴瘤中
25、的一种，约占咽淋巴瘤中1/4。鼻咽恶性淋巴瘤在鼻咽腔内可见鼻咽顶后壁突出肿瘤与鼻咽癌肿瘤形态相似，肉眼无法区别。亦有颈淋巴结转移。CT检查鼻咽腔内有肿瘤，并可侵入咽旁间隙，只有靠病理检查才能做出明确诊断。8、颈部淋巴结转移性癌原发肿瘤不明 指颈淋巴结病理学证实为转移性癌，原发肿瘤经常规检查方法，鼻咽镜检查、喉镜检查、CT检查，X片检查，一时尚难找到原发肿瘤者。9、颈淋巴结慢性炎 由附近器官炎症病变引起颈淋巴结炎症、肿大，这种肿大淋巴结很难消退，表面较光滑，活动，一般不大于2cm，常有头颈部慢性炎症的病史，长期随访颈淋巴结慢性炎，不再增大。10、颈淋巴结结核 好发于青年人，常伴有淋巴结周围炎症、
26、低热或潮热，夜间盗汗等。局部肿痛，数个淋巴结肿大成串或成块，可发生于副神经链或胸锁乳突肌深部，肿块质地中等，与周围组织粘连，有时肿块有波动呈干酪液化，可针刺吸抽出干酪样脓液，诊断淋巴结结核。但临床常见到颈淋巴结结核与癌共存。所以有颈淋巴结肿大患者应检查鼻咽部，除外鼻咽癌、扁桃体癌。11、颈部恶性淋巴瘤 可发生单侧或双颈部淋巴结肿大，一般应在cm以上，或数个肿大淋巴结，肿瘤淋巴结圆形或椭圆形，比较饱满。甚至多个融合，质地较软。常伴有腋下、腹股沟或纵隔淋巴结肿大，最后诊断颈部肿块穿刺或摘除活检以明确诊断。12、颈部良性肿瘤 颈部神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤需要鉴别。第三节 治疗一、放射治疗多数
27、鼻咽癌属低分化鳞癌，恶性程度高，容易发生淋巴结和血行转移。鼻咽部又深居头面部中央，毗邻重要器官、血管和神经组织，如脑、颈段脊髓、眼球、脑垂体等，单纯手术难以根治，然而鼻咽癌对放射线具有较高的敏感性，原发肿瘤及颈部转移淋巴结容易被包括在照射范围内，因此，放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段。（一）放射治疗的适应征1、根治性放射治疗：无远处转移；卡氏评分60；肝、肾功能正常，白细胞大于3.5x109/L；无锁骨下区转移，淋巴结转移小于8cm。2、姑息性放射治疗：卡氏评分小于60；头痛剧烈，有中等以上鼻咽出血，广泛颅底骨质破坏；有单个远处转移，或转移淋巴结大于8cm。（二）照射技术1、照射范围及射线 常规
28、照射的范围包括鼻咽、颅底骨和颈部三个区域。若颈部无淋巴结转移，做两颈淋巴引流区预防性照射。若一般采用60钴或4MV8MVX线。而对颈淋巴结引流区可综合使用60钴线，高能X线和电子线，千伏X线，上颈部或下颈部有淋巴结转移，则要照射全颈。2、常用的照射野（1）双耳前野+鼻前野 常用于肿瘤在鼻咽腔内及附近周围，肿瘤侵入鼻腔后部、蝶窦、蝶鞍区、高剂量区在鼻咽及鼻腔的后部，脊髓、晶体、颞颌关节、中耳、颞叶剂量均低。缺点为：高剂量区范围较窄，茎突后区剂量低，脑干受量略高，鼻腔反应较大。（2）双耳前野加耳后野照射：适用于后组颅神经侵犯，颈动脉鞘区，斜坡破裂孔周围侵犯。缺点是高剂量区较窄，对侧颅底，眼眶后部剂
29、量偏低，对侧茎突后间隙剂量低，对侧晶体受量偏高。（3）双耳前野加鼻前野及颅底野照射：在双耳前野加鼻前野照射的基础上加颅底野，常用于肿瘤侵犯蝶窦、后组筛窦、球后翼腭窝、蝶骨大翼等，以及前组颅神经侵犯病例。（4）面颈联合野+耳前野+鼻前野：适合于肿瘤侵犯口咽、茎突后区或颈淋巴结位置高不易分开者。该方案组合的优点是鼻咽和颈部在一个靶区内，剂量分布相对均匀，无剂量的热点和冷点。但由于照射范围大，故放射反应较大，同时脊髓的受量较高。（5）颈淋巴结的放射治疗 60钴颈前切线野照射加X线侧野垂直照射，优点：颈部皮肤和脊髓剂量较低。缺点：颈后方剂量偏低，若颈后淋巴结较大时，可加用后切线野，或局部小野加量放射。
30、4、照射剂量 常规分割放射1.8 Gy2.0Gy/次、5次/周，临床肿瘤剂量70Gy，高分化癌可稍高，肿瘤侵犯颅底、颅神经侵犯范围广者可稍高，若肿瘤在放射结束后有残留可加用腔内放射。颈部的照射剂量：在无颈淋巴结转移作预防性照射时为50Gy55Gy，有颈淋巴结转移则60Gy65Gy，局部有残留时则可小野加量照射。（三）放疗的新技术1、近距离放射治疗由于后装放射治疗是将放射源直接放在病灶表面，故肿瘤表面的剂量很高，而它的剂量下降很快，对深部的肿瘤不能起作用，而对正常组织有保护作用。目前用于足量(70Gy)外照射后鼻咽腔内残留的病变，及鼻咽癌放射治疗后鼻咽腔内复发的病人。一般每次给8Gy10Gy，每
31、周可治疗一次，剂量的计算参考位置为鼻咽顶粘膜下0.3cm或肿瘤基底下。复旦大学肿瘤医院对于适合腔内后装放射治疗的病人，有计划的外照射加腔内放射治疗的效果要优于单纯外照射，其5年生存率可达86%，外照射后鼻咽腔内残留加后装放疗的5年生存率亦达69%。张万团等比较外照射与外照射+后装治疗鼻咽癌的疗效，两组的3年生存率分别为94%与98%，3年局控率分别为85%与98%，并且，外照射加腔内后装放射治疗的张口困难发生率要低于常规外照射。台湾张医生用外照射加后装治疗200例早期鼻咽癌，全组5年局控率83%，无瘤生存率81%，总的生存率82.1%。作者亦对鼻咽癌复发后再次行外照射加腔内后装放射治疗，其五年
32、生存率可达20%，要优于单纯外照射者。并且使用腔内后装放射治疗后，减少了外照射的剂量，可以减轻正常组织的放射性损伤。2、非常规放射治疗常规放射治疗即为每天一次，每周五天，总疗程为6周-7周，总剂量为60Gy70Gy的治疗方法，随着放射生物学的发展，已发展了许多非常规的放射治疗方法，如超分割放射、加速超分割放射。（1）超分割放射治疗 即每天照射二次或二次以上，两次间隔至少6小时以上，每次的剂量比常规放射为低，总疗程与常规分割放射相似，这样，可以提高肿瘤的放射剂量，而不增加正常组织损伤，从而提高肿瘤的局部控制率。（2）加速超分割放射治疗 加速超分割放射治疗是每天给予二次或二次以上的照射，与常规分割
33、放疗相比每次剂量相似或略低，总的剂量相似，而总疗程缩短。它的理论基础为肿瘤在放射治疗过程中有肿瘤干细胞的加速再增值，这种加速再增殖大多发生在放射开始后的3周4周，而这就需要更多的剂量来抵消这种再增殖。采用加速超分割的方法，可以缩短总疗程，减少肿瘤加速再增殖的机会。加速超分割有下列几种：连续加速超分割方案 简称CHART，每天照射三次，每次1.4Gy1.5Gy，总剂量在50Gy54Gy，连续12天完成。用这种方法治疗头颈部肿瘤的大宗病例分析提示：肿瘤的局部控制率提高，但总的生存率提高不明显，病人的急性放射反应增加，后期放射损伤相似。加速超分割合并分段放射治疗 每天照射二次,间隔6小时以上,1.6
34、Gy/次,在照射到38.4Gy后休息10-14天，然后进行下一阶段治疗，总量67.2Gy70.6Gy。美国Wang用此方法治疗60例鼻咽癌，T1-2的5年生存率为89%，T3-4为77%，而同期病人常规分割放射的5年生存率T1-2为55%，T3-4为45%。两组比较均有显著性差异，P值分别为0.0021和0.0026。鼻咽部肿瘤的局部控制率从52%提高到85%，此研究为非随机对照研究，还需进一步行随机对照研究来证实。同期缩野加量技术 美国M.D Anderson医院Ang首先使用该技术，先给常规放射，1.8Gy/次，每周5次，以此作为基础治疗，在此基础上，加一个小野，仅包括肿瘤，与大野照射间隔
35、6小时以上，1.5Gy/次。共加量10次，加量的时间分为三种：在疗程的开始的二周，全疗程每周二次；疗程的最后两周。总量为69Gy/40次/6周。比常规放射缩短了疗程1周1.5周。结果发现在疗程的最后两周加量的效果优于在全疗程每周二次加量或在疗程开始就给予加量。他们共治疗79例口咽癌和鼻咽癌，3年控制率达69%。3、适形及调强放射治疗适形放射治疗和调强放射治疗。能使高剂量的分布与靶区的形状相一致，而肿瘤周围正常组织的剂量较低，使正常组织得以保护。由于鼻咽癌常向周围不规则侵润生长，如呈马蹄形长在脊髓的周围，鼻咽周围有许多重要器官如脑干、颈段脊髓、视神经、视交叉、颞叶、垂体、眼球等，常规的放射治疗方
36、法不能完全避开；同时，常规放射治疗腮腺的受量很高，超过腮腺的耐受剂量，病人放射治疗后都有口干。适形放射治疗的应用改善靶区的剂量分布，降低正常组织的剂量，但还不够理想，如腮腺的剂量仍较高。采用调强放射治疗的方法，可以调节靶区不同部位的剂量强度，给肿瘤很高的剂量，而周围的正常组织剂量在可以耐受的范围，这样就可以提高病人的局部控制率，而口干、粘膜炎等并发症的发生率明显降低，提。立体定向放射治疗（X/g刀）目前在国内、外仅用于作为鼻咽癌治疗后残留或复发病灶的辅助治疗。以上各种治疗方法由于开展的时间不长，治疗效果还有待于进一步的研究。（四）放疗的急性副作用和后期正常组织损伤放射线既能杀灭肿瘤，亦能杀伤被
37、照射的正常组织。放射治疗的原则是最大程度地杀灭肿瘤，同时最大程度地保护正常组织。但由于在临床放射治疗中，不可能仅仅包括肿瘤，同时也要包括肿瘤周边的一些正常组织。这就不可避免地要产生一系列急性和后期放射损伤。（1）全身反应：乏力、纳差、恶心、呕吐等，应给予积极的对症及支持治疗。（2）局部的急性和后期放射损伤口干 最常见的放射副作用，由放射线损伤腮腺功能所致。一般要在放射治疗后1年2年才能逐步恢复。但不可能完全恢复。口干的程度与照射剂量及照射野的大小有关，照射剂量越高，放射野愈大，口干愈严重，已有研究表明，有面颈联合野照射者口干程度要重于耳前野者，而用适形放射治疗，可以减少腮腺的剂量，口干程度较轻
38、。咽喉疼痛 常见的放疗副反应。由于口咽，软腭、部分舌包括在放射范围内，造成粘膜的急性放射所致。在放射的2周以后病人开始感觉进食有异物感，继而咽部疼痛，进食时为甚，严重者病人不能进食，临床检查则可见软腭、口咽部粘膜充血，从轻到重，继而有白膜反应，严重者可成片白膜，甚至溃疡出血。超分割或加速超分割的病人反应更重。治疗方面，要注意口腔的清洁卫生，经常用淡盐水或温开水漱口，亦可以用朵贝氏液或口泰溶液漱口，并口服一些清热解毒的药物如西瓜霜含片，用口咽溃疡合剂涂抹等，严重者可用抗生素及皮质激素以减轻放射反应，并要注意防止霉菌感染。有时疼痛较剧不能进食时，可在进食前可用1%的地卡因喷雾。在不能进食的情况下，
39、可以鼻饲管喂养。牙龈炎及牙齿碎落 病人有时有牙痛，牙龈肿痛、咀嚼困难。放射后2年-3年，牙齿可能逐步碎落，这主要是由于放射后唾液减少，唾液成分改变，造成口腔致龋菌增多，口腔自洁作用降低，引起龋齿。应注意口腔卫生，每天用含氟牙膏刷牙，保护牙齿，饭后及时漱口。若有龋齿发生，可用抗生素，如灭滴灵及先锋霉素等处理。拔除龋齿可能回诱发下颌骨坏死，应仅量避免在放疗后2年内进行。若非拔牙不可，应在拔牙前后积极使用抗生素。鼻塞和鼻腔粘连 鼻前野照射时，可以引起鼻腔粘膜水肿，从而引起鼻塞，鼻腔干燥感，由于分泌物成分改变，副鼻窦和鼻咽腔分泌物积累，可用一些缩鼻甲药物以及抗生素如呋喃西林麻黄素滴鼻液等处理。放疗后部
40、分病例由于下鼻甲粘膜水肿未及时处理，可以引起下鼻甲与鼻中隔粘连闭塞，造成鼻塞，可通过手术分离。鼻衄与回缩性血涕 鼻咽及鼻腔粘膜照射后损坏，易发生鼻出血，可用呋喃西林麻黄素从鼻腔滴入。放射性中耳炎和耳聋 照射后可以引起中耳肿痛，鼓膜混浊，内陷、积液，应及时检查，抽液减压，可以用抗生素和地塞米松治疗。而放射治疗后1年2年可以发生耳聋，尚无特效的治疗方法。放射性皮肤损伤 急性的放射皮肤损伤，先表现为皮肤红斑，然后是色素沉着，干性脱皮，最后是湿性脱皮、严重者发生皮肤溃疡，要注意保护照射野内的皮肤，避免强烈阳光照射，避免摩擦何肥皂等刺激。若有湿性脱皮发生，应暂停放射，用VitE搽在皮肤表面；或用氯地霜软
41、膏外用，或用复方硼酸溶液湿敷，但不能用凡士林软膏，否则会发生大面积皮肤溃烂，若有发生湿性脱皮的先兆时，最好暂停放射治疗。等到湿性脱皮发生后。二、化学治疗鼻咽癌容易发生淋巴结和血道转移。在N2、N3病人中，远处转移率可达30%50%。鼻咽癌病人失败原因中，远处转移的致死率在所有死亡病人中占50%，因此用化疗降低远处转移成为一个研究方向。在放疗与化疗的综合应用中，又分为放疗前的诱导化疗、同期放化疗和放射治疗后的辅助化疗。（一）诱导化疗：又称新辅助化疗，即在放疗前先用化疗，主要用于病情比较晚期，颅骨破裂、鼻咽部肿块大，颈淋巴结在4cm以上，颈部淋巴结位置低的病人。诱导化疗主要有以下优点：由于没有经过
42、放射治疗，肿瘤血液供应良好，有利于化疗药物到达鼻咽原发灶及颈部转移淋巴结，从而发挥最好的作用。病人没有经过放射治疗，营养状态良好，对化疗的耐受性较好。诱导化疗可以在短时间内缩小肿瘤，并减轻由于肿瘤引起的各种临床症状。诱导化疗所致的肿瘤缩小，使肿瘤细胞的数量减少，血供增加，乏氧细胞减少，从而增加放射治疗的敏感性。可能有效地杀灭远处器官的微小的转移灶。诱导化疗的疗程一般不宜超过3疗程，化疗后放疗的时间亦应尽量提前，以免化疗造成肿瘤细胞发生加速再增殖，化疗的方案应采用联合用药，常用顺铂（DDP）+5-氟脲嘧啶（5-Fu）。1993年MD Anderson癌症中心的Dimery进行前瞻性研究诱导化疗与
43、放射治疗鼻咽癌的疗效。共治疗鼻咽癌病人47例，所用的方案为DDP+5FU，共用2-3疗程，然后给予常规放射。结果化疗有效率为93.2%，其中完全消退为20.5%,消退大于原来一半以上者有72.7%，放疗后肿瘤完全消退率为86%。2、4、6年生存率分别为80%、71.6%和67.2%。患者可以很好地耐受，无明显毒副反应。国际鼻咽癌研究组对339例鼻咽癌进行随机研究，先给予诱导化疗3疗程，所用药物为博来霉素（BLM）、表阿霉素（EPI-ADM）、DDP。然后给予常规放射65Gy70Gy，与单纯常规放射相比较，综合治疗组较单纯放疗组显著提高了5年生存率，分别为67.3%与45.3%，并且降低了局部复
44、发率，分别为32%和54.7%。但治疗毒性反应大，与治疗有关的死亡率分别为8%和1%。（二）同期放化疗同期放化疗是指在鼻咽癌放射治疗的同时使用化疗，使用同期放化疗的依据为：化疗药物使用后，可以使肿瘤细胞的增殖周期发生改变，转入对放射更敏感的时期，从而增加放疗的敏感性；化疗药物可以干扰放疗所致的肿瘤细胞损伤DNA的修复，从而增加放射的肿瘤杀灭；化疗药物有直接杀灭肿瘤细胞的作用。同期放化疗的优点在于放疗和化疗能同时使用，不会延误放疗的进行，亦不延长放疗的疗程；不利之处为化疗与放疗合用使治疗的毒副作用增加，因为化疗药物的非特异增敏效应，使正常组织的放射损伤增加，如发生较严重的粘膜炎，以及全身状况也有
45、较明显的减退，可能会造成少数病人不能耐受而中断放射治疗。与放射同时使用的药物有单药如DDP、环磷酰胺（CTX）、甲氨喋呤（MTX）、平阳霉素（BLM）、羟基脲（Hu）等，或者联合使用如DDP+5FU，或加用阿霉素（ADM）等。与放射同时使用的方法有每天使用、每周使用一次、或每三周使用一疗程。AL-Sarraf 等在1998年对III-IV期的鼻咽癌进行随机对照临床研究：常规放疗组为1.8Gy/次2.0Gy/次，总剂量70Gy/3537次/7周；放疗+化疗组：化疗在1、22、43天，DDP100mg/M2。放疗剂量同常规放疗组。放疗结束后4周，开始用化疗DDP80mg/M2，D71、99、127
46、，5-FU1000mg/M2D71-74、99-102、127-130。综合治疗组的5年生存率和无进展生存率显著高于常规放疗组，远处转移率和局部复发率则低于常规放疗组。但综合治疗组的毒性反应明显要高于常规放疗组。（三）辅助化疗辅助化疗是在鼻咽癌放射治疗结束后进行化疗，使用辅助化疗的优点为：不影响放射治疗的进行；杀灭放射后局部区域残留的微小病灶，以及全身亚临床转移灶；有可能推迟或减少远处转移的发生。它的缺点为：病人经过放射治疗后，一般情况下降；对化疗耐受性较差，特别是已经用过诱导化疗的病人，这一情况更为突出。辅助化疗的用药方案基本同诱导化疗，应该用联合化疗，使用化疗的疗程应以56疗程为佳。同时，辅助化疗的开始时间一般应等病人的急性放射反应基本消退，营养状况恢复后进行，大多在放疗结束后一月左右进行。（四）姑息化疗对于已发生远处转移的病人，单纯化疗难以治愈，但可以减轻病人的痛苦，提高生存质量。所用的化疗方案有DDP+5FU，DDP+5FU+四氢叶酸（CF）、DDP+BLM+ADM等，最近国外亦有用泰素、健择治疗鼻咽癌的研究。三、手术治疗鼻咽癌的手术治疗主要适用于放疗后鼻咽部和/或颈部残留与复发的病例，如果应用得当，是提高生存率的一种有效的补救措施。（一）原发灶手术对放射不敏感和放射治疗后残留或复发的病例，可以采取选择性的手术治疗，适应症是：放射治疗后鼻咽部局
