1、第十七章 胸壁和胸膜肿瘤第一节 胸壁肿瘤一、概述胸壁肿瘤并不常见，仅占胸部肿瘤的5。胸壁肿瘤有原发性和继发性之分。原发肿瘤组织来源包括组成胸壁结构的各种组织，如皮肤、皮下组织，神经、血管、淋巴管、骨与软骨等。原发性胸壁肿瘤有良恶性之分（表171）。继发性胸壁肿瘤可为原发于肺和乳腺等处癌性病灶直接侵犯以及远处脏器恶性肿瘤经血道转移至胸壁所致。原发性胸壁恶性肿瘤常发生在中年，而转移性胸壁肿瘤多见于老年。男性较女性更好发于胸壁肿瘤。原发性恶性胸壁肿瘤多为软组织肉瘤和骨与软骨肉瘤，也有些来自于皮肤、皮下组织、神经、血管、淋巴管等恶性肿瘤。转移性恶性胸壁肿瘤的原发灶多位于肺和乳腺等处。原发性恶性胸壁肿瘤
2、除局部生长外，还可侵犯到胸膜、纵隔、心包、膈肌和腹壁，也可经血道转移到肺、肝、脑、骨等组织或经淋巴道转移到区域淋巴结。继发性恶性胸壁肿瘤通常伴有原发病灶症状与体征等，患者临床症状多而且明显。一般讲继发性恶性胸壁肿瘤由原发肿瘤直接侵犯到胸壁较经血道转移至胸壁者预后好。表171 原发性胸壁肿瘤的分类组织来源良性恶性皮肤与软组织皮肤痔恶性黑色素瘤、皮肤癌纤维瘤纤维肉瘤横纹肌瘤横纹肌肉瘤淋巴管瘤淋巴管肉瘤血管瘤血管肉瘤神经纤维瘤神经纤维肉瘤骨与软骨骨软骨瘤Ewing瘤骨母细胞瘤骨肉瘤软骨瘤软骨肉瘤二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现原发性胸壁肿瘤大多数临床无明显症状，有些仅在体检或无意中发现，或经常规X片
3、检查时发现。即使有症状，临床表现也不典型，多数表现为局部肿胀，疼痛等不适，有些可伴有发热、乏力等全身不适症状。而继发性胸壁肿瘤常伴有其原发肿瘤如乳腺、肺等一些肿瘤的临床表现和体征等，这些原发肿瘤的临床表现已在相关章节进行了阐述，在此不再一一鰲述。早期皮肤癌多表现为红斑状或略高于皮肤的丘疹样皮损，表面常伴有鳞形脱屑或痂皮形成，临床上常与牛皮癣、湿疹、炎症等皮肤良性疾病相混淆，因此胸壁上的病变临床上疑为皮肤癌，应尽早行活检予以确诊。除无色素性恶性黑色素瘤外，临床医师仅凭肉眼来区分哪些是属于良性色素斑或黑痣，哪些是结构不良痣或已有辐射生长的早期恶性黑色素瘤是非常困难的。对于结构不良痣，多数学者认为其
4、是恶性黑色素瘤的癌前期病变，尤其是对有恶性黑色素瘤家族史的人，在一生中由结构不良痣发展成为恶性黑色素瘤的概率几乎是100。因此临床工作者必须要掌握结构不良痣的形态学特点，以便早期作活检以明确诊断。（二）诊断方法1、X线摄片检查：以了解肿瘤侵犯范围与周边组织关系以及肿瘤的质地，有无肺转移等病灶等。对于软组织来源的肿瘤，如X片示肿瘤边界清晰，常提示为良性肿瘤；如边界清楚伴有钙化点，常提示为低度恶性；如片内显示肿瘤边界模糊，甚至出现骨膜反应和/或骨质破坏，常提示为高度恶性肉瘤。对于骨和软骨肿瘤，X线片显示肿瘤呈膨胀性生长，边界清楚，周围无软组织反应区，无骨质破坏或破坏范围为局限性多提示为良性病变；如
5、X平片上表现为明显和广泛的骨质破坏，常提示为恶性病变。软骨肉瘤还可伴有弥漫性斑样钙化，肿瘤边界不清，骨肉瘤中伴有明显骨膜反应和新骨形成。如X线片显示肿瘤密度较低，呈透明象，则提示肿瘤来源于脂肪组织或实质性肿瘤囊性变。对临床上疑似软组织和骨/软骨来源的恶性肿瘤，应常规摄胸部正侧位片，以明确有无肺转移。2、CT检查：CT可以清楚地显示肿瘤与周边组织的关系，也不产生前后位解剖结构重叠，图像非常清晰，应用静脉造影后容易判断肿瘤与大血管的关系，为手术提供参考。胸部CT检查也有助于肺转移的诊断。3、MRI检查：能三维显示任意角度和方向上肿瘤病灶及其与周边组织的关系，尤其是对与周边组织相比密度差异不大的肿瘤
6、显示，及其确定肿瘤与周边血管和神经关系时，非常有价值。MRI常能为治疗计划制定提供了很好的依据。4、超声检查：是一种简单、经济的检查方法，主要用于鉴别肿瘤的实质性还是囊性，粗略地估计肿瘤外侵范围和与周围神经和血管地关系，有助于手术参考。另外超声还能引导作深部肿瘤针刺吸取细胞学检查。5、病理学检查：病理诊断是胸壁肿瘤良、恶性诊断的最可靠依据。当然在个别情况下，会遇到一定的困难，尤其是在胸壁骨与软骨肿瘤诊断上，固然病理学检查方法是具有决定性意义的诊断方法，但也并非绝对可靠，因为有多种因素可造成误诊如肿瘤在发展的不同时期组织形态学差别很大，无典型的形态学表现，采取的标本不够全面，代表性不够及制作标本
7、技术中的缺点等均可造成病理诊断困难。因此在胸壁骨与软骨肿瘤诊断时，多数学者认为需要将临床、放射、病理等三方面资料进行综合分析，通过三方面的医师共同慎重讨论，才能作出确切的诊断。要获得正确的病理学诊断，首先要获取理想的肿瘤标本。临床上所常采用的方法有细胞学检查，针吸活检，切取活检，切除活检等。不同取材方法要根据肿瘤所在部位、大小、病期和临床征象所提示的肿瘤组织来源等方面的初步信息，综合分析，选择恰当方法以获得标本。细胞学检查是一种简便迅速的方法，适用于：肿瘤瘤体较大而深在；肿瘤溃破，用涂片或刮片直接采取；转移病灶及复发病灶。针吸活检适用于肿瘤已溃破，细胞学涂片又不能确诊时。钳取活检用于瘤体较大，
8、不能彻底切除时。切除活检适用于瘤体较小，可连同肿瘤及周边正常组织整块切除时。（三）鉴别诊断1、增大的肋骨佝偻病，胸壁感染和骨折等：都有比较明确的病史，增大的肋骨佝偻病的病史较长，伴有其它缺钙的症状，如抽搐，毛发枯黄等。胸壁肋骨骨折有明确外力作用所诱发史，有明确疼痛和压痛点和局部肢体活动受限的表现。胸壁感染局部有红肿热痛，严重者出现全身畏寒发热表现。这些良性疾病通过病史，体检和一些辅助性检查很容易同胸壁肿瘤相鉴别。2、皮肤痣：痣有普通痣和结构不良痣之分，后者为癌前期病变，需要准确鉴别出来，以便采取进一步措施。普通痣为棕黄和棕色、平的或略高出皮面的圆形或卵园形丘疹状隆起，与周围皮肤分界清楚，表面光
9、滑直径通常5mm，常发生于青年期，而结构不良痣颜色为杂色，外形不规则，部分区域因退色而使边界参差不齐与周围皮肤分界不清，表面粗糙，可有鳞状脱屑或卵石状纹理，直径约510cm或更大，可发生于身体的任何部位。恶性黑色素瘤外观与结构不良痣无明显差别，主要区别在于其病情进展快，有时伴有区域性淋巴结肿大。三、治疗（一）手术治疗对于发生在胸壁上良性肿瘤，原则上应采用手术根治，如纤维瘤、横纹肌瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。这些肿瘤经手术切除后，不会出现局部复发，但对于一些生长弥漫的良性病变，如弥漫型纤维瘤病，因肿瘤无明确边界，手术切除往往不易彻底，只能部分切除改善症状。再如弥漫性血管瘤及淋巴管瘤等也只能行部分切除
10、及药物治疗。对于骨软骨瘤，神经纤维瘤等可发生恶性变，尤其是肿瘤为多发性，活检取材局限或病理诊断不够明确时，应按低度恶性肿瘤进行处理，手术切除范围要相对其它良性肿瘤更为广泛些。对于原发性胸壁恶性肿瘤主要治疗方法仍是局部广泛切除并行骨与软组织的修复。由于原发性胸壁恶性肿瘤的组织学来源多种多样，不同类型恶性肿瘤在手术切除范围和是否选用其它治疗（如放疗、化疗等）作为诱导或辅助性治疗上存在差异，因此在给原发性胸壁恶性肿瘤患者进行治疗前需要考虑以下因素：胸壁肿瘤细胞的组织来源；肿瘤大小和是否侵犯到重要组织和脏器；治疗所能达到的目的；患者是否伴有其它内科疾病；已接受了何种治疗。必要时应外科、放疗科、化疗科、
11、整形科医生共同参与制定患者的治疗方案。由于原发性胸壁恶性肿瘤多较大，手术切除广泛，创面较大，手术切口的选择将直接影响皮瓣的血供，进而影响它的存活。临床上对于肿瘤未侵犯到其表层皮肤时，手术切口可选择在肿瘤表面而无需避开肿瘤，但对于肿瘤已侵犯到皮下组织和术前应用放疗，有皮肤纤维化存在时，手术应将这些皮肤及皮下组织一同切除。需要强调的是对于原发性胸壁恶性肿瘤，多数需要行广泛切除，手术边缘距肿瘤45cm为妥。对于一些软组织肉瘤可以整块切除，但即使这样，术后有近半数以上患者会出现局部复发，复发尤其多见于高度恶性者。原发性胸壁恶性肿瘤手术切除后，可能影响到胸壁稳定性。一般讲直径5cm），中度或高度恶性软组
12、织肉瘤患者，建议应用术前化疗+放疗，然后行手术切除，术后辅助应用化疗。术前化疗应用3个疗程，若取得较好即期疗效者，术后补充3个疗程化疗。所应用的化疗方案为 MAID或IMAP。化疗具体方案：MAID：美斯钠 2500mg/m2 iv d1-4，ADM15mg/m2 IV d1-4, IFO 2500mg/m2 iv gtt d1-3，DTIC 250mg/m2, iv d1-4 ,化疗三周重复一次；IMAP：IFO 2500mg/m2 iv gtt d1-2, 美斯钠 2500mg/m2 iv d1-2，丝裂霉素（MMC） 4mg/m2 iv d2, ADM 40mg/m2 iv d2, DD
13、P 60mg/m2 静滴d2（需要应用GM-CSF进行支持治疗），化疗四周重复一次。对于肿瘤体积大，高度恶性患者，若术前未接受任何放疗和/或化疗，术后应常规应用4个疗程IFO+ADM的化疗，但对于年迈，一般情况差患者，术后化疗可仅用ADM或术后不用任何化疗，仅密切随访。（四）预后：胸壁良性肿瘤经手术治疗后，预后极佳，一般不会影响患者生存。胸壁恶性肿瘤中皮肤癌的5年生存率90以上，而恶性黑色素瘤预后则较差。恶性黑色素瘤中，其浸润深度及所在身体部位等是影响预后的重要因子。躯干恶性黑色素瘤的5年生存率仅为49左右。对于各种软组织肿瘤具有不同病理形态，生物行为，病期和治疗方法不一等，其疗效差异很大，位
14、于胸壁的软组织肿瘤较身体其它部位者预后差，发生在胸壁骨肉瘤，肋骨肉瘤等预后也不如肢体的骨及软骨恶性肿瘤，即使采用综合治疗5年生存率仅为24左右。第二节 胸膜肿瘤胸膜肿瘤临床上并不罕见，有原发和继发之分，以继发性胸膜肿瘤为多见。继发性胸膜肿瘤病灶可来自于肺、乳腺、胃、卵巢和胰腺等处的原发恶性肿瘤。这些部位的恶性肿瘤可通过对淋巴道和/或血道转移至胸膜，也可象肺和乳腺等处肿瘤病灶直接侵犯到胸膜上。本节着重介绍原发性胸膜肿瘤。一、概况（一）发病情况间皮瘤的发生率究竟有多少，即使在美国，目前也无准确的报告。初步估计，在美国一年新增病人数为2000人左右。然而，近10年来在美国间皮瘤的发病率有明显增加，较
15、前增加约50。流行病学家估计，此发病率增加约在2010年左右达到平台，随着对石棉矿采集、加工和使用及其石棉矿周边环境监测以及人群对石棉接触水平强制性限制，2010年后其发病率有望下降。从性别看，男性发病率是女性的3倍，随着年龄的增加，间皮瘤发病率迅速增加，6064岁年龄段的发病率是3034岁的10倍。（二）病因导致间皮瘤发生的最主要病因是石棉的接触。流行病学资料显示：长期接触石棉，包括石棉矿开采、冶炼、石棉制品制作和使用人员等，他们中间皮瘤发病率是正常人群的850倍。病例对照研究显示：胸膜间皮瘤患者75有接触石棉史，而对照组仅极少数人有接触石棉史。流行病学资料也显示石棉矿的工人10死于间皮瘤。
16、石棉导致间皮瘤的发生，主要在于其物理特性而并非石棉化学因素所致。动物实验资料显示，径细长纤维易在动物体内诱发肿瘤。恶性间皮瘤另一个致病因子在于接触或暴露于低辐射的环境。临床上约3050间皮瘤患者并无明显石棉接触史，这些患者可能与其它的环境因素有关。文献资料显示部分恶性间皮瘤是继发于根治性放疗。有霍奇金氏病患者，经治疗后恶性间皮瘤发生的危险性显著增加。部分恶性间皮瘤患者可能与早年接触X线透视或摄片时受到过度辐射有关。（三）病理学大体：按肿瘤生长方式不同，间皮瘤可分为孤立和弥散性两类。孤立性纤维间皮瘤有2/3为良性，肿瘤常仅在局部生长成孤立性肿瘤。肿瘤可以带蒂或无蒂，突出于胸膜腔内甚或侵入肺内。孤
17、立性肿瘤可以长得很大，但有完整包膜，边界清楚。弥散性间皮瘤可来源于胸膜任何部位，能迅速沿胸膜而呈浸润性生长，可对肺形成部分或全部包裹，胸腔内可有血性渗出液。镜下：孤立性间皮瘤由纤维母细胞组成，纤维母细胞间有分散的胶原纤维囊。这类肿瘤无论在免疫组化或超微结构方面均无明显向上皮方向分化的趋势。恶性者细胞内可见核分裂象和异型性。弥散性间皮瘤组织学上肿瘤细胞是立方形，形成乳头状、片状或假腺泡结构。瘤细胞体积大，细胞质多，伊红色，细胞核圆而大，但不规则，呈现异型和核分裂。必须指出，恶性间皮瘤单从细胞组织病理学方面诊断有时非常困难，特别是对病理标本是来自于胸水，常难根据细胞学检查来准确确诊为恶性间皮瘤。良
18、性疾病如胸膜腔感染或反应性改变可导致胸膜增生样改变，另外恶性间皮瘤细胞有时难与同胸膜腔转移性腺癌区分开来。免疫组化和/或电镜检查有时能帮助鉴别。（四）临床分期目前间皮瘤所采用的分期标准见表172表171 间皮瘤的TNM临床分期标准（国际间皮瘤治疗组）T：原发病灶T0：未见原发病灶Tx：原发转移灶无法评估T1：原发肿瘤局限在同侧胸膜或两侧胸膜上T2：原发肿瘤侵犯同侧肺或膈肌或心包T3：原发肿瘤侵犯同侧胸壁肌肉或肋骨或纵隔器官或组织T4：原发肿瘤侵犯到以下器官之一：直接侵犯到对侧胸膜或肺内；直接侵犯到腹膜或腹腔脏器；直接侵犯到颈部组织N：区域淋巴结Nx：区域淋巴结无法评估N0：区域淋巴结无转移N1
19、：同侧肺内淋巴结转移N2：同侧纵隔淋巴结转移N3：对侧纵隔、锁骨上或斜角肌处淋巴结转移M：远处转移Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移I期：T1N0M0；T2N0M0II期：T1N1M0；T2N1M0III期：T3N0M0；T3N1M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N2M0IV期：任何T，N3，M0；T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1如同其它部位肿瘤样，间皮瘤的肿瘤状况是最重要的预后因子。若已有淋巴结转移，恶性间皮瘤的肿瘤体积要显著大于无淋巴结转移者，因而这期患者的预后也显著差。进一步研究在于如何精确测定肿瘤体积，从而将其用于预测患者无瘤生存等预后，并且这些预测方法
20、能被临床资料所验证。二、诊断和鉴别诊断（一）临床症状和体征局限性良性间皮瘤可以无任何症状和体征。在初次就诊的原因中，90患者因气急、胸痛或者两者兼而有之。其次常见的症状为乏力、消瘦、贫血与骨关节病等。偶尔，恶性胸膜间皮瘤无任何症状，仅在体检或偶尔机会，胸片发现胸腔内大量积液。临床资料显示，60患者的病灶出现在右侧，在初诊时两侧胸膜均受侵犯者小于5。恶性胸膜间皮瘤患者主要体征为胸腔积液和胸膜增厚所引起，包括受累一侧胸廓呼吸运动下降、肋间饱满或膨出、听诊有呼吸音降低和胸膜摩擦音等。长期胸膜病变可导致胸廓塌陷，肋间隙变窄。（二）检查方法1、X片检查：X线检查是发现胸膜病变的主要手段。良性胸膜瘤常表现
21、为界清与胸壁成钝角的肿块。恶性胸膜间皮瘤胸片上表现为斑片状和间质纤维化的表现，X线胸片显示患侧胸腔塌陷和脊柱侧弯，但这些胸部X片表现不是胸膜间皮瘤的特征性表现。2、CT和MRI检查：CT和MRI是胸膜肿瘤尤其是恶性间皮瘤患者用于治疗前估计肿块侵犯范围以决定治疗方式的主要检查手段。良性间皮瘤肿瘤病灶块感明确，界光，与胸壁是钝角。恶性间皮瘤92患者可出现胸膜增厚，86患者叶间胸膜也有增厚表现，74有胸水，2050%可出现胸膜钙化。CT上表现可帮助区别良性和恶性间皮瘤，但无法准确地将恶性间皮瘤与转移性癌鉴别开来。因MRI是容积图像采集，能三维任意角度和方向上显示胸膜腔内肿瘤病变与周围组织关系，尤其是
22、判断其是否侵犯到膈肌等是一非常重要的手段。有作者报道，对26例恶性间皮瘤患者比较了CT和MRI用于显示肿瘤病变范围的差异，结果显示MRI对于判断肿瘤对膈肌、叶间胸膜和骨结构的侵犯优于CT；对于判断胸壁和纵隔软组织侵犯MR与CT两者无明显差异；对于判断胸膜钙化MRI不如CT。3、PET：目前对于判断恶性间皮瘤价值尚在研究中，一组小样本资料显示28例疑诊为恶性间皮瘤患者均行PET和胸腔镜活检手术。术后病理显示28例中24例为恶性肿瘤其中22例为恶性间皮瘤，余4例患者为良性病变。FDG-PET检查结果显示，胸膜恶性间皮瘤对FDG摄取程度要显著高于胸膜的良性病变。4、超声检查：超声检查有利于判断胸腔内
23、有无积液和积液量多少，对于确定胸腔穿刺和或胸腔闭室引流的进针点有帮助。但是超声检查无法鉴别胸膜和胸腔内病变与肺周围病变相鉴别。5、胸水脱落细胞学检查：应用胸水脱落细胞来诊断恶性间皮瘤是非常困难的，29例经病理确诊为恶性间皮瘤患者中，仅32患者通过胸水脱落细胞检查来确诊的。应用胸水脱落细胞来确诊此病的敏感性仅为56。6、细针穿刺：从细针穿刺所获得细胞学标本中所观察到细胞形态学表现，即胞浆含量和核的形态学表现不具有任何特征性表现。细胞的镜下表现在不同病人之间和恶性间皮瘤与转移性腺癌间均无显著性差异，因此通过该途径有时很难将胸膜间皮瘤与转移性癌相鉴别。但细胞浆内含有大量、均匀、小空泡样物被认为是转移
24、性癌的表现。7、组织学检查：恶性间皮瘤的诊断常需要通过组织病理学检查来确诊。组织学标本获取可通过经胸腔镜胸膜活检、剖胸探查、胸膜切除/剥离术或整块切除术。通常术后组织学标本被分成两部分，一份用于电镜检查，另一份经福尔马林固定被用于常规病理染色和免疫组化检查。恶性间皮瘤组织学上被分为上皮型、肉瘤型和混合型。目前有三种组织化学方法即：高碘酸盐染色，奥新蓝和胶性铁染色来鉴别恶性胸膜间皮瘤和转移性癌。8、免疫组化检查：是另一种可用于判定肿瘤组织学来源常见的方法。角？蛋白染色是常用于鉴别恶性间皮瘤的一种免疫组化染色的方法。恶性间皮瘤细胞常表现为角？蛋白染色阳性。该阳性表现在细胞浆内，呈弥漫性着色并围绕细
25、胞核形成戒指样形状。这种表现可将恶性间皮瘤同同一些软组织肉瘤相鉴别，但不能同含有癌细胞成分的癌肉瘤相鉴别。因为在腺癌中也存在角？蛋白，因此应用抗角？蛋白的单抗进行免疫组化染色也会呈阳性表现。此时，需加用另一种抗体-Leu M1进行染色。该抗体在恶性间皮瘤中常不表达，而在腺癌中表达，这可用于两者间的鉴别诊断。胸膜间皮细胞在电镜下可见其表面有微绒毛，细胞质内有糖原颗粒，呈空泡状并有张力原纤维和桥粒结构。间皮肤具有分泌透明质酸的功能，以润滑胸膜，用奥性蓝和胶性铁染色呈阳性反应，免役组化染色示Vm和角蛋白皆呈阳性反应。（三）鉴别诊断1、结核性胸膜炎和皮下蜂窝织炎等良性病变：发病年龄多为青壮年，起病急，
26、多伴有发热，食欲差等中毒症状。结核性胸膜炎常伴胸腔积液，B超，胸片，胸部CT片未见明显块状物，胸腔积液细胞学检查有助于诊断。皮下蜂窝织炎常伴有局部明显红、肿、热、疼和外周血中白细胞记数和分类升高，抗炎治疗有效。2、胸膜转移性癌：胸膜转移癌常可出现胸腔积液，有时甚至以胸腔积液为首发。25%的胸腔积液，65%的血性胸液为恶性肿瘤所致。恶性胸膜瘤积液均为渗出液，大多为血性，胸液CEA增高的占73%。细胞学诊断有助于鉴别，细胞学诊断恶性肿瘤阳性率达70%。三、治疗（一）治疗原则1、局限性间皮瘤（良性间皮瘤）：良性间皮瘤多呈息肉状，通常不侵犯脏层胸膜与肺有明确界线局部切除无需切除肺，部分病人需要切除部分
27、胸壁。手术切除后，绝大多数患者无术后的局部复发，偶尔部分病人在数年后出现局部复发表现。心脏房室结良性间皮瘤是一种非常少见的疾病，可发生于任何年龄段，至于其组织来源尚存在争论，该种疾病常以心脏骤停为临床表现，通常在尸检中发现。对该病患者即使应用起博器有时仍将出现猝死。2、恶性间皮瘤：通常情况下，恶性间皮瘤以局部病变为主，较少和较晚才出现淋巴和远处转移，因此恶性间皮瘤的治疗以局部治疗为主，辅助以全身治疗。局部治疗手段包括手术切除和放射治疗，恶性间皮瘤病变累及全部胸膜，包括叶间胸膜，而且易沿着穿刺，胸腔镜活检和手术切除路径上出现种植，这将给局部治疗带来困难，手术切除难以达到彻底，应用放射治疗因所需照
28、射区域广泛，胸腔内有大量重要组织和器官需要保护，因而很难达到根治性的目的，放疗多数作为姑息性治疗方法。全身化疗有效性也仅为1520。因此，恶性间皮瘤患者治疗仍需强调多种方法参与的综合性治疗。（一）手术手术方法分胸膜切除/胸膜剥离术以及整块切除术两种。1、胸膜切除/胸膜剥离术：开胸后将胸膜尽可能完全切除和剥离的一种手术方式。手术切除难点是术者很难将脏层胸膜与肺分开，从而导致胸膜肿瘤切除不完全。文献报道手术切除术后，78患者有肿瘤残留，残留部位绝大多数在脏层胸膜上，这提示该种手术后患者需要补充术后治疗。该类手术的死亡率较低，约为12。最常见的术后并发症是持续性气胸，其发生率为10左右，其它手术并发
29、症包括肺炎，脓胸，胸腔出血。胸膜切除/胸剥离术对控制胸水控制是有效的，通过手术后，患者中位生存期为920个月。2、整块切除术：将同一侧肺、脏和壁层胸膜、心包和膈肌整块切除，再通过重建同侧心包和隔肌以达到治疗恶性间皮瘤的一种手术切除方式。此种手术多用于局部晚期恶性间皮瘤患者，尤其是脏层胸膜肿块巨大手术时难以将脏层胸膜与肺分开。该类手术切除术后死亡率很高，有文献报道高达30。随着近年来，手术技术和围手术治疗水平的提高，一些肿瘤中心和一些经选择后的病人，实施该类手术后，术后死亡率降至5。导致术后死亡的主要原因为呼吸衰竭、心衰和肺栓塞，术后并发症发生率为2550。24患者在术后34天出现心力衰竭，10
30、20患者会出现肺炎和支气管胸膜瘘，尤其是右侧整块切除术后。采用整块切除术，患者的中位生存期为919个月。整块切除较胸膜切除/剥离术相比，术后局部复发率由52降到10，然而远处转移非常多见。由于手术创伤大，术后死亡率高，术后肿瘤残留，多发和远处转移等，整块切除较胸膜切除/剥离术并未提高恶性间皮瘤患者生存率。（二）放射治疗与其它治疗措施一样，放射治疗恶性间皮瘤疗效也不确切，目前尚无前瞻性资料来显示放射治疗在恶性间皮瘤中确切疗效。部分临床I/II期研究显示，放射治疗在控制恶性间皮瘤发展中有一定的疗效，然而这些研究中所选择的治疗方法多含有其它治疗措施（如手术、化疗参与），因此临床上评价放疗的确切疗效尚
31、存在困难。恶性间皮瘤对放射的敏感性个体差异颇大，通常说其放射敏感性高于非小细胞肺癌，低于小细胞肺癌。若将放疗用于恶性间皮瘤的根治性治疗，其照射范围要包括同一侧胸腔全部胸膜。如此大的照射范围，而且照射区域内含肺、心脏、脊髓和肝脏等，因而放疗应用会产生严重的急性和后期放射反应。文献中绝大多数资料显示，给予中等剂量的放射治疗，偶尔可致可见肿瘤病灶缩小，但生存率与支持治疗组无差异性。一项来自英国的临床研究报告，116例一般情况好，无胸腔外远处转移者，52例接受了积极治疗（治疗方法包括放疗），64例接受支持治疗，两组患者2年4年生存率均无明显差异。由于患者病期和使用放疗的时间不一，放疗布野方法有多样性。
32、最基本的布野有前后后前野照射，旋转照射，光子与电子线混合照射等。由于受胸腔内重要器官和组织放射耐受剂量限制，所给予的肿瘤照射剂量与照射方法有密切相关，目前尚未见放疗肿瘤控制疗效与放疗剂量存在剂量效应关系。然而放疗对缓解诸如胸痛、气急等症状，似乎存在与放疗剂量的相关性。一项来自于美国波士顿的临床报告显示，29例局部晚期患者，6例放疗剂量40Gy的病人中4例出现临床症状明显缓解，放疗剂量仅为15Gy20Gy组（全肺正常组织耐受剂量）不能控制胸水和脏层胸膜1mm2mm的结节。一项来自于澳大利亚的报道显示不同分割疗法对恶性间皮瘤治疗疗效的影响。26例患者采用了不同分割治疗疗法，大分割短疗程（20Gy/
33、5次）的疗效与总剂量30Gy40Gy在1015次内完成的放疗方法相比，两者治疗疗效无差异。来自于该中心的近期报道显示，11例患者60患者取得较好的姑息疗效，中位生存期为5个月，未见明确剂量效应关系存在。放射治疗可以用于预防因活检和手术所致的种植，一项来自法国的研究报道，24例患者在胸腔肿块切除术后接受了21Gy（3次完成）的放疗，无一例患者出现肿瘤种植，而该单位先期临床结果显示，若不行术后补充放疗61（13/33）患者会出现伤口肿瘤种植。必须指出是在将放射治疗用于恶性间皮瘤治疗，需要考虑到高剂量大体积放疗所带来的放射损伤以及由放疗所带来的治疗益处间的平衡关系。放射损伤发生率，类型和损伤程度与照
34、射体积、剂量、分割次数等照射技术等有关。若应用等中心的偏心旋转照射技术，肿瘤量可达50Gy55Gy，而患者无明显放射反应，一项研究报道，12例患者采用此种照射技术，6例患者出现呕吐和纳差，1例患者有放射性肝损伤，5例患者出现中度放射性损伤，无一例患者出现肺放射性损伤。应用等中心多个不规则固定野照射和束流调强放疗能产生非常优越的放射线物理剂量分布，将为恶性间皮瘤患者疗效提高提供可能。放射治疗另一种方法是内照射，即采用同位素198Au或32P标记的胶体注入胸膜腔内，应用其所释放的射线来治疗恶性间皮瘤。由于应用该治疗方法的报道数少，每组病人数不多，该方法确切临床价值尚有待进一步研究的结果。有报道显示
35、，应用该类方法后患者能存活1236个月。但该种治疗存在问题一是由于病灶大小不一常难获得较理想剂量分布，其二是一旦药物注入体内后无法进行物理剂量分布优化和改进。（三）化疗化疗在恶性间皮瘤中治疗中地位一直存在争论，许多细胞毒化疗药物作为单药或联合应用，结果显示有效率仅为1030，对中位生存无明显影响，联合应用较单药未显示出优越性。1、单药化疗：阿霉素是最常见的药物之一，其它蒽环类药物单用时，有效率15，中位生存期8月。铂类药物（如顺铂，卡铂等）恶性间皮瘤治疗总有效率为14.3，中位生存期7.5个月。环磷酰胺（CTX）和丝裂霉素（MMC）等治疗疗效也较低，偶有IFO应用有效的临床报道，但该疗效未能被
36、其它试验所证实。2、联合化疗：ADM为基础的联合化疗：ADM是蒽环类中最多被用于治疗恶性间皮瘤的药物，在1980年代中后期两项分别来自于德国和意大利的研究显示，应用ADM加DDP化疗，有效率在2546。然而这一令人鼓舞的结果，无法得到其后的临床研究所验证，另有学者探索了IFOADM的治疗，也未见疗效的提高，随着ADM剂量提高，如达到75mg/m2，恶性间皮瘤化疗的有效性可提高到32，然而中位生存期无变化，仅为7个月左右。三药同时应用，ADMDDPCTX的治疗疗效较两药应用未能提高治疗的有效性。铂类为主的联合化疗：除与阿霉素联合应用外，铂类还常与VP16一起应用于临床，有效率在1224。MMC+
37、DDP有效率达25，较好的临床疗效是DDP+VLB，经治疗后患者中位生存期达13个月。然而DDP+MMC+VLB三药联合应用并不优于二药联合。3、新的细胞毒性化疗药物阿霉素脂质体：EORTC应用阿霉素脂质体治疗恶性间皮瘤的临床II期试验，35例患者接受治疗，药物剂量为45mg/m2，4周一个疗程，患者有较好的耐受性，6患者取得部分缓解，中位生存期为13个月。柔红霉素脂质体：120mg/m2，3周一个疗程，13例患者无一例出现缓解。铂类新药：ED0473为铂类新药，临床II期试验显示，该种新一代铂类新药用于治疗顺铂治疗失败患者的有效性达20，肿瘤稳定达50。依莲诺特肯（CPT-11）：单药用12
38、0mg/m2，每周1次，共4周，6周一个疗程治疗恶性间皮瘤。28例患者无1例有明显疗效，但一项来自日本的研究将CTP-11与DDP联合应用，前者的剂量为60mg/m2，d1，d8，d15，DDP 60mg/m2，d1应用，28天一个疗程，有效率为26.3，中位生存期为28.3周，毒副反应能耐受。2001年报道一项应用相同药物的研究，CTP-11 50mg/m2，d1，d8，15和顺铂50mg/m2，d1，每4周一个疗程，患者耐受性较好，有效率70，鉴于此较好疗效，目前正在开展临床II期研究。拓扑替康：22例患者接受了1.5mg/m2，连用5天，3周一个疗程的治疗恶性间皮瘤的临床研究，未见明确治
39、疗疗效，中位生存期为39周。紫杉醇类：来自于CALGB结果显示：迄今为止，泰素抗恶性间皮瘤的有效性偏低。ECOG应用泰素帝100mg/m2，3周一个疗程治疗恶性间皮瘤，19例患者中仅1例有效。与泰素一样，泰素帝治疗恶性间皮瘤有效性也很低。4、新的抗代谢类药：Raltitrexed：EORTC近年来完成了一项临床II期，Raltitrexed 3mg/m2，单药治疗恶性间皮瘤。初步结果显示有效率25。正是因为此单药取得如此高的有效率，目前EORTC正开展此药与顺铂联合应用，与单药顺铂的有效率比较。Pemetrexed：Pemetrexed与顺铂联合应用的I期临床实验显示该联合应用有效率45。根据
40、此令人鼓舞的结果，已开展此联合化疗方案应用治疗恶性间皮瘤的临床III期研究，2002年ASCO会议上报道此研究的结果，456例患者被随机分为联合用药组（Pemetrexed 500 mg/m2，d1，DDP 75 mg/m2，d1，三周一个疗程）和顺铂单药组。联合用药组无论在有效率、生存期、肺功能保护和患者生存上均显著优于单药组。根据此结果有作者建议将该联合化疗方案作为恶性间皮瘤的标准治疗方案。总之，细胞毒药物治疗恶性间皮瘤的有效率为1030。目前最有效治疗恶性间皮瘤药物来自于抗代谢类药物。特别是Pemetrexed与DDP联合应用有十分令人鼓舞的治疗疗效，这提示该联合用药方法将成为全身化疗的标准治疗方法。
