1、第十八章乳腺癌第一节 概述乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有130万妇女患乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。在全世界范围内，北美、北欧和西欧属于乳腺癌的高发国家，而我国属低发国家。但是近年来我国乳腺癌的发病率也有逐步上升的趋势，尤其在沿海一些大城市。以上海为例，1972年乳腺癌的实际发病率为17.7/10万，而1999年时上升为51.9/10万，高居女性恶性肿瘤发病第一位。乳腺癌的发病在20岁以下者极其罕见，30岁以后逐步增加，在4550岁时达到最高峰，至绝经期前后略有下降，但在60岁以后又出现第二个高峰。男性乳腺癌甚为少见，大约占所有乳腺癌的1。一、病因乳腺癌的病因尚未完全明了。但
2、许多流行病学研究支持乳腺癌的发病与生活方式有关，某些因素的存在会导致乳腺癌发病危险性增加（表181）。表181 乳腺癌的危险因素地区北美、北欧最高，南美、东欧次之，亚非拉地区最低月经初潮早，13岁以前者发病率增加绝经时间晚，55岁以后者发病率增加生育未育者发病率增加初次足月产年龄30岁以后者发病率高家族史一级亲属中有乳腺癌者发病率明显增高饮食高脂肪、高蛋白质，绝经后体重增加以往乳腺良性疾病史有乳腺不典型增生者乳腺癌发病率增加近十年来，西方一些乳腺癌的高发国家乳腺癌的死亡率正以每年1.7的比例下降，这主要应归功于20世纪末在在早期乳腺癌的诊治方面的两大进展。第一，人群乳腺普查，尤其是乳腺X线普查
3、的推广应用，使得大量亚临床的早期乳腺癌得到及时的发现和治疗。第二，对乳腺癌术后患者采取全身辅助治疗（化疗或者内分泌治疗）使得乳腺癌的死亡率明显下降。此外，通过加强早期诊断和采取合理的综合治疗措施，使早期乳腺癌患者在提高生存率的同时又有可能接受保留乳房的手术，从而大大提高了生活质量。而对于晚期或转移性乳腺癌，随着抗癌新药的发明以及多学科治疗的应用也可以延长患者的生存期。因此，目前乳腺癌的诊断模式已从单纯的临床体检转变为多种诊断措施的联合应用。而治疗也已从单一的外科治疗模式转变成为多学科综合治疗模式，并且主张根据不同的分期、病理学特征、病人的特征等制定个体化的治疗方案。二、病理学（一）乳腺癌的组织
4、学分型（中国肿瘤病理学分类，2000年）1.非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌和乳头派杰病（Paget）病。2.早期浸润性癌：包括导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润。3.浸润性特殊型癌：包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌。4.浸润性非特殊型癌：包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌、大汗腺癌。5.罕见癌：包括内分泌型癌、富脂质癌（分泌脂质癌）、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变、伴化生的癌等。（二）乳腺癌的组织学分级乳腺癌的组织学分级与患者的预后相关。它主要根据乳腺腺管形成的程度、细胞核的异型性以及核分裂计数分为
5、I级（分化好）、II级（中分化）、III级（分化差）。三、临床分期乳腺癌的临床分期是基于临床检查的分期，目前较常用的是国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM国际分期法。1997年UICC对该分期法作了近一步的一次修改（表18-2）。表18-2 乳腺癌的国际抗癌联盟分期（1977）T-原发病灶 Tx 原发病灶情况不详(已被切除) To 原发病灶未扪及 Tis 原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头paget病）注：Pagets病如扪及肿块者，依照肿块大小分类 T1原发病灶最大直径2cm T1mic 微小浸润性癌，最大径0.1cm T1a 肿瘤最大径0.1cm，0.5cm T1b 肿瘤最大径0.
6、5cm，1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0cm，2.0cm T2 肿瘤最大径2.0cm，但5.0cm T3 肿瘤最大径5.0cm T4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌） T4b 肿瘤表面皮肤水肿(包括橘皮征)，乳房皮肤溃疡或卫星结节 限于同侧乳房 T4c 包括T4a及T4bT4d 炎性乳腺癌 注：T1mic指肿瘤超过基底膜，但最大径不超0.1cm，如有多个微小浸润灶，则以最大浸润灶的最大直径计算。T4d指皮肤广泛浸润，表面红肿，但不一定能摸到其下的肿块，如皮肤活检时未发现癌细胞则T可定为pTX，如活检发现癌细胞，临床分期即
7、为T4d。皮肤粘连、酒窝征、乳头回缩、皮肤改变除了T4b及T4c外，可以出现在T1、T2、T3中但不影响分期。N-区域淋巴结 Nx 区域淋巴结情况不定(已被切除) N0 无区域淋巴结肿大 N1 同侧腋淋巴结肿大，转移，但能活动 N2 同侧腋淋巴结肿大，转移，互相融合，或与其它组织相粘连N3 转移到同侧内乳淋巴结-远处转移 Mx 有无远处转移不详 M0 无远处转移 M1 有远处转移根据以上不同的TNM，可以组成临床不同的分期期TisN0M0期T1N0M0A期T0N1M0T1N1M0T2N0M0B期T2N1M0T3N0M0A期T0N2M0T1-2 N2M0T3N1-2M0B期T4任何NM0任何TN
8、3M0期任何T任何NM1第二节 诊断与鉴别诊断一、 症状和体征乳腺癌的症状可多种多样，常见的有：乳腺肿块、皮肤改变、乳头改变、乳头溢液、乳腺疼痛、腋窝淋巴结肿大等。了解这些症状有助于我们临床的正确的诊断和鉴别诊断。但是必须指出的是，乳腺癌从开始发生到临床出现症状大约需要2-3年的时间，大多数的乳腺原位癌、早期浸润癌以及一部分的浸润性癌是没有任何症状和体征的，而是通过乳腺X线普查发现的。（一） 乳房肿块90以上的患者是无意中发现乳房内肿块而就诊的。典型的乳腺癌多表现为无痛性的肿块，质地硬，表面不光滑，与周围分界不清。此外，由于肿瘤在进展过程中沿组织间隙、淋巴管、筋膜、肌肉、皮肤蔓延，因而可出现一
9、系列具有特征性的表现。如累及乳腺的悬韧带（Coopers韧带），使其缩短而造成肿瘤表面皮肤凹陷，则在肿块表面皮肤形成所谓的“酒窝征”；若肿块累及乳头或乳晕可使乳头牵向肿瘤侧，引起乳头变平、凹陷、回缩；如果肿瘤继续增大，皮下淋巴管受累及可导致淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变；当肿瘤向深部浸润侵及胸筋膜、胸肌时，患侧乳房会随着胸肌收缩而上抬、活动受限；当前锯肌及肋间肌受累时，肿瘤就完全固定于胸壁而无法推动了；肿瘤还可经皮下淋巴管内播散，在皮肤表面出现卫星结节，有时皮肤溃破形成溃疡。（二） 皮肤改变乳腺癌的皮肤改变除了上述的“酒窝征”、“橘皮样变”、溃疡和卫星结节外，还有一种特殊类型
10、的高度侵袭性的乳腺癌表现为乳腺皮肤的红、肿，皮肤增厚，皮温升高等类似炎症的改变，称之为“炎性乳腺癌”。这是由于乳腺皮下淋巴管为癌栓所占引起的癌性淋巴管炎。炎性乳腺癌的皮肤红肿可以是比较局限的，也可以较弥漫，可以伴或不伴乳腺肿块。（三） 乳头改变1.乳头糜烂 是乳头Paget病（又称湿疹样癌）的典型症状，常伴乳头搔痒。早期时可见乳头增厚、变红、粗糙，或者仅表现为结痂、脱屑伴有少量分泌物，揭去痂皮可见鲜红的糜烂面，经久不愈，因此容易被误诊为乳头皮肤的湿疹。进一步发展下去可逐步侵犯乳晕，形成大片糜烂，整个乳头可被浸润而消失。约2/3患者可伴有乳晕或乳房其它部位的肿块。2.乳头回缩 当肿瘤侵及乳头或乳
11、晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，它们与乳腺癌的区别是乳头可用手指牵出而非固定。（四） 乳头溢液乳腺癌同时伴有乳头溢液者约为5%-10%，而以乳头溢液为唯一征象者约占所有乳腺癌的1。乳腺癌的乳头溢液多为血性溢液，也可出现浆液性或水样的乳头溢液。乳头溢液常是起源于大导管的乳腺癌的一种早期的临床征象。（五） 乳房疼痛乳腺癌不常引起疼痛，大都是无痛性肿块。但少数患者可以出现乳房牵拉感或轻微的疼痛。晚期病例肿瘤直接侵犯胸壁神经可引起明显的疼痛。（六） 区域淋巴结肿
12、大大多乳腺癌细胞可沿小叶周围细小淋巴管引流到乳头部进入乳晕下淋巴管丛，再向腋窝淋巴结引流，并可能同时向内乳淋巴结引流。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。临床上首诊时就出现内乳淋巴结肿大者较为少见，一般表现为胸骨旁隆起性的软组织肿块。以腋淋巴结肿大作为第一症状，而临床体检或乳腺影像学检查均未发现乳房内可疑病灶的乳腺癌被称作隐匿性乳腺癌，约占所有乳腺癌的0.5-1.0。值得一提的是，大约有4050的隐性乳腺癌患者即
13、便在病理检查中也无法找到原发病灶，因此诊断时因慎重，只有在腋窝淋巴结证实为转移性腺癌且排除了全身其它可能的原发部位，如肺、上肢恶性肿瘤等之后方可以视作乳腺癌来处理。（七） 远处转移的临床表现乳腺癌的远处转移包括远处淋巴结转移和血道转移。前者主要表现为锁骨上淋巴结、对侧腋窝及纵隔淋巴结的肿大。乳腺癌沿血道播散引起的远处转移以骨、肺、肝、胸膜、肾上腺、脑等部位转移较为常见，在治疗失败病例约40%-60有骨及肺转移，其它少见的转移部位有卵巢、腹膜、头皮、眼、心包、脾等部位。由于转移可以出现相应部位的症状，例如骨转移时有局部的疼痛，肺转移可引起干咳，脑转移可表现为类似脑血管意外的症状。二、 检查方法（
14、一） 临床体检正规的乳腺体格检查应包括视诊和触诊两部分。检查前需要充分暴露前胸及双侧乳房，并根据检查的要求采用坐位及卧位两种方式。坐位时让患者两手下坠于膝上，上肢放松；仰卧位有时需要加垫一个枕头使肩部和胸部适当抬起，这样乳房可在比较平坦的情况下作检查，不易遗漏病灶。1.视诊 观察双侧乳腺是否对称，双侧乳头是否在同一位置，乳头是否有糜烂、回缩、溢液，乳腺皮肤有无异常等。检查中可令患者双手高举以显示乳腺侧下方和乳腺尾部。2.触诊 通常患者取仰卧位接受检查。用两手指腹平坦地在乳房表面按象限或按时针方向作扪诊，注意不能用手指抓捏乳腺，以免使正常乳腺组织误认为肿块。触诊乳房肿块时应注意肿块的部位、大小、
15、边界、质地、活动度。检查皮肤有无凹陷时可用手轻轻地托起乳房或增加皮肤的张力作轻微的牵拉动作。为了检查肿块和深部组织的关系，可要求病人两手叉腰，使胸肌处于收缩状态，如果肿块侵犯胸肌筋膜或胸肌时则在胸肌收缩时患侧乳房抬高，活动受限。触诊腋窝时，将患者手臂轻轻托起并使腋窝自然松弛，以利检查。检查锁骨上淋巴结时患者宜取坐位，此时可用双侧拇指轻触患者的锁骨上窝。（二） 乳腺X线检查乳腺X线检查是常用的乳腺辅助检查手段之一，在鉴别乳腺良恶性肿块方面具有一定的诊断价值。另外，它也并被证实为目前为止最有效的早期发现乳腺癌的方法，因此被推荐作为乳腺癌普查的主要工具。由于乳腺X线不易穿透年轻妇女较致密的乳腺以及具
16、有辐射作用，故乳腺X线检查的适宜人群为35岁以上、非妊娠期的妇女，且两次检查的间隔时间不宜短于6个月。乳腺癌的线表现包括直接及间接征象。1.直接征象 主要包括肿块结节影和微小钙化。恶性肿块影常不规则，边缘有毛刺，密度较周围腺体高。微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义。研究发现在乳腺普查中约一半的未扪及肿块的乳腺癌是由于微小钙化灶的存在而检出的；而70的乳腺导管内癌的检出归功于X线发现了微小钙化灶。但是不是所有的乳腺X线片上的微小钙化灶都是恶性的。乳腺癌的钙化点一般表现为泥沙样，成簇或沿导管呈区段分布。若在每平方厘米中有15个以上的细小钙化点时常需考虑为乳腺癌。2.间接征象 主要有
17、非对称性导管影、非对称性或弥漫性密度增加影、结构扭曲等。（三） B超超声检查不仅无疼痛、无损伤，也无放射线作用，而且简便易行，对可疑病变区可反复进行探测比较和随访，故是临床诊断乳腺疾病的常用方法。在采用高分辨率的高频探头以及彩色多普勒技术后，乳腺超声鉴别良、恶性肿瘤的准确性一般在8590之间。超声诊断尤其适用于鉴别囊性或实质性肿瘤，而鉴别1cm以下的实质性肿块效果不理想。在乳腺普查中，超声检查主要适于乳腺较致密的妇女。（四） 乳管内视镜对有乳头溢液的妇女，除了行溢液涂片细胞学检查和导管造影检查外还可以应用乳管内视镜作检查。与导管造影相比，乳管内视镜可以更直观的观察乳腺导管内深达第五或第六级分支
18、的病变情况，明确乳头溢液的原因，并可对临床不可扪及的病变部位进行定位，以便手术活检。乳腺导管癌在乳管内视镜下表现为乳管壁不规则隆起或结构紊乱，有时出现上游导管渗血。乳管内视镜检查往往与乳头溢液细胞学涂片检查一起用于乳头溢液患者的筛检。（五） 乳腺核磁共振乳腺磁共振（MRI）是近年乳腺影像学的一大进展。它是利用乳腺癌的血供较周围正常组织丰富为基本原理来对乳腺病灶的良恶性作出判断，具有很高的敏感性和特异性。由于乳腺MRI操作费时并需要向血管内注射造影剂，故限制了它成为一种常规的门诊辅助检查手段，但是由于其在准确显示病灶范围以及发现亚临床乳腺癌方面的优势，它将被越来越多的用于乳腺癌保乳手术前的常规检
19、查及乳腺癌高危人群的普查。（六）实验室检查迄今为止尚未发现敏感而又特异性高的血清肿瘤标记物来早期发现乳腺癌及跟踪乳腺癌的疗效。（七）病理学检查上述的乳腺疾病的检查方法，包括体检、乳腺X线摄片、B超、乳腺导管内窥镜等都存在一定的假阳性和假阴性结果，故最终仍然要依靠病理学诊断来明确病变的良恶性质。病理学检查的另一作用是明确病灶的病理类型和特征，从而为进一步选择合适的治疗方案提供依据。乳腺的病理学检查包括细胞学检查和活组织检查两种。1.细胞学诊断 包括脱落细胞学检查和细针吸取细胞学检查两种(1)脱落细胞学检查 对有乳头溢液的病例，可作溢液涂片细胞学检查，阳性率可达50%。对于乳头糜烂，怀疑为乳头Pa
20、get病时可作糜烂部位的刮片或印片检查，阳性率约70-80%。(2)细针吸取细胞学检查 具有简便、快速、经济、准确等优点，对乳腺肿块的诊断敏感性一般在90左右。但由于细针吸取细胞学检查的准确性较多的依赖于细胞病理学家的经验，假阳性和假阴性结果也常有发生，并且它不能进行病理分型，故不能够代替组织学活检以明确诊断。除了乳腺原发灶的诊断外，细针吸取细胞学检查还广泛的用于腋窝、锁骨上淋巴结以及复发转移灶的诊断。2.活组织检查 包括切除活检和空芯针活检。 （1）切除活检 切除活检是获得乳腺疾病组织学诊断最常用的方法。手术时应将肿瘤连同周围少许正常组织一并切除。活检标本可行快速冰冻切片检查或石蜡切片检查。
21、术中快速冰冻切片检查的优点是乳腺癌的活检与治疗可一期完成，但缺点是对于诊断交界性病灶和乳腺癌的分型诊断方面与标准的石蜡切片诊断仍有一定的差异，后者才是最终的诊断。（2）空芯针活检 随着乳腺癌治疗方式的多样化，临床上越来越多的提倡活检与手术治疗分开的“二阶段手术模式”，从而有助于医师与病人讨论治疗方案。由于空芯针活检不仅可以获得组织学诊断，而且还具有经济、安全、微创等特点，因而是一种理想的术前获得明确诊断的方法。空芯针活检不仅适用于临床可疑的肿块的诊断，也适用于影像学异常的亚临床乳腺病灶的诊断。后者在活检时有赖于定位系统，常用的有X线立体定位系统和B超引导定位系统。（六） 门诊乳腺疾病推荐的诊断
22、步骤见图18-1图18-1 门诊乳腺癌疾病的诊断步骤三、 鉴别诊断临床上容易与乳腺癌相混淆的情况包括乳腺生理性增生、良性肿瘤、其它恶性肿瘤以及炎症（表183）。（一）乳腺增生症 又称作乳腺小叶增生、乳腺病、囊性增生症。这是一类因体内内分泌失衡，雌孕激素比例失调或分泌节律不正常所致的乳腺组织增生或复归不全，为正常的生理现象。主要症状为乳房胀痛肿胀，疼痛与月经周期有关，月经前明显，来潮后减轻或消失。体检发现一侧或双侧乳房有弥漫性增厚，呈颗粒状、结节状或片状，与周围组织分界不清，少数病人可有乳头浆液性溢液。乳腺X线下常表现为斑片状、密度均匀增加、致密，可以有光滑、粗大的钙化点。B超可见腺体内有弥漫性
23、均匀型较大回声，有时在增大、增厚的腺体内可见多个大小不等的低回声结节，在囊性增生病时腺体内可伴有大小不等的暗区。某些情况下，乳腺的增生会掩盖乳腺癌的一些典型的征象，例如妊娠哺乳期乳腺癌。由于妊娠哺乳期内女性乳房生理性的发生增生从而使该阶段内发生的乳腺癌不易被临床体检或X线检查所发现，从而造成治疗的延误。因此妊娠期哺乳期妇女乳腺内出现任何的异常，包括腺体不规则增厚、双侧乳房不对称、甚至肿块，都应加以重视，必要时需考虑细针吸取细胞学检查或活检。男性乳腺癌容易与男性乳腺增生症相混淆。后者系由于体内雌激素过剩所致，有时继发于某些疾病，如慢性肝病。男性乳腺增生症表现为双侧或单侧乳房增大似女性乳房；有时则
24、表现为乳晕区硬结，有触痛。与男性乳腺癌的鉴别方法可根据发病年龄（男性乳腺癌多发生于50岁以上老年男性，而男性乳房发育症见于各年龄层），肿块特征，必要时可进行病理学检查。（二）乳腺纤维腺瘤 常见于年轻妇女，以2025岁之间较多见。有时在小叶增生的基础上发生。纤维腺瘤大多为单发，有2030的病例可能为多发性，表现为乳房内无痛性肿块，边界清，质实如橡皮样，光滑活动，有包膜感。临床检查时有滑动感。月经周期对肿块并无影响。纤维腺瘤的线表现为圆形、卵圆形、密度均匀、边界清楚的结节形肿块，周围正常组织被推压移位，有时被推压的脂肪组织形成病灶周围有一薄层的透亮晕或线条光滑的包膜感。肿瘤内有时因有坏死、钙盐沉积
25、可出现成堆的粗糙钙化灶。B超下纤维腺瘤表现为边缘清楚光滑的肿块，少数可呈分叶状、不规则，肿块内部有均匀的弱回声区，后方回声增强有时可伴有钙化斑点。值得重视的是某些早期的乳腺癌也可有类似于纤维腺瘤的临床及影像学表现。因此对于35岁以上和有乳腺癌高危因素的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，有时病理诊断仍是不可或缺的。（三）乳腺单纯囊肿可以由乳腺导管扩张导致，也可因乳汁在乳管内积聚而成。后者与哺乳有关。大多数是在无意中发现，少数患者有胀痛感。体检时可及球形肿块，边界清楚有包膜感，当囊内压力高囊壁厚时甚至有实性感，但与皮肤无粘连，亦无腋淋巴结肿大。根据病史及临床症状，诊断较容易，但当囊壁周围曾有慢性炎症时不
26、易与乳腺癌鉴别。超声波检查对鉴别诊断有肯定的帮助，如超声波检查证实为囊性，可以作穿刺抽液检查以明确诊断。（四）乳腺导管内乳头状瘤 多见于中年妇女，75的病灶位于乳腺大导管的壶腹部，25发生于中小导管内，后者往往为多发性。临床常无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液性质常为血性或浆液性。有时可在乳晕部扪及小结节，或按顺时针方向在乳晕周围仔细检查，在扪及某一点时可以有乳头溢液。X线及B超大多无特殊征象。乳管内视镜下可见乳腺导管内带蒂的乳头样新生物，而乳管壁多无异常，以此与乳腺导管内癌相鉴别。乳头溢液涂片细胞学检查可见大量成堆的导管上皮细胞。（五）分叶状囊肉瘤分叶状囊肉瘤是乳腺纤维上皮来源
27、的恶性肿瘤。它大都生长缓慢，有时短期内突然增大，疼痛少见，与皮肤无粘连，皮下静脉有时有明显扩张，肿瘤增大表面皮肤可受压而呈现苍白、菲薄或溃破，肿瘤体积最小约2-3厘米，但有报道平均直径为15厘米，最重可达20kg，肿瘤质硬如橡皮状，部份区域呈囊感，凹凸不平，结节分叶状。分叶状囊肉瘤腋淋巴结转移少见，转移率在5%以下。病理形态上可根据间质细胞的不典型程度及核分裂相而分为分化好，中度分化及分化差三类。（六）乳腺炎 1.急性乳腺炎 大多发生在产后哺乳期的最初周，以初产妇为多见。起病时有高热、寒颤等全身中毒症状，患乳迅速增大，局部变硬，皮肤红肿，有压痛及搏动性疼痛，如短期内变软，常说明已有脓肿形成，需
28、要切开引流，患侧腋淋巴结常肿大，白细胞计数常增高。脓肿的症状与其位置深浅有关，位置浅时常早期有红肿，隆起，而深部脓肿局部症状常不明显，以疼痛及全身症状为主。脓肿可以单个或多个，可同时或先后形成，可自行破溃排出，也可侵入乳腺后间隙的疏松组织中，形成乳腺后脓肿。炎性乳腺癌有时与急性乳腺炎难以鉴别，此时可采取穿刺吸取细胞学检查，若阴性但临床仍怀疑时还可进一步行皮肤活检，同时可予抗生素进行诊断性治疗。2.浆细胞性乳腺炎 常是由于乳腺导管阻塞导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而引起的无菌性炎症，其中主要有浆细胞的浸润。临床上病情初起时表现为局部红肿热痛等急性炎症症状，皮肤可呈水肿样。但部分病例开始时表
29、现为乳晕旁结节、乳头牵拉感，有时还伴有腋淋巴结肿大，因此与乳腺癌很难鉴别。有些肿块可以逐步软化，溃破，形成漏管，经久不愈。B超下浆细胞性乳腺炎常为边界模糊不清，局限性增厚，内部回声不匀，形成囊肿时可见有液性暗区，因此具有一定的鉴别诊断价值。其它可能需要鉴别的还有乳腺结核，乳腺淋巴瘤等，但都十分罕见。表183 乳腺疾病的鉴别诊断乳腺小叶增生与早期乳腺癌乳头炎性糜烂与乳头Paget病乳腺纤维腺瘤与早期乳腺癌急性乳腺炎与炎性乳癌乳腺囊肿与早期乳腺癌妊娠哺乳期腺体肥大与妊娠哺乳期乳腺癌浆细胞性乳腺炎与乳腺癌男性乳腺肥大症与男性乳腺癌叶状囊肉瘤与中晚期乳腺癌乳腺手术瘢痕与乳腺癌复发第三节 治疗1894年
30、，Halsted创立了乳腺癌根治术，从此揭开了现代乳腺癌治疗的序幕。经过一个多世纪的发展，在乳腺癌的治疗观念上已经发生根本性的改变（表183）。而乳腺癌的治疗模式业已从过去的单一的手术治疗，发展到如今以手术治疗为主的多学科综合治疗模式。而随着乳腺放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗等综合治疗手段的不断发展，未来手术将不断趋向保守；手术治疗的地位也可能受到挑战，尤其是在高危复发的乳腺癌的治疗中手术可能转而成为协助全身治疗以获得肿瘤治愈的辅助治疗措施。乳腺癌治疗的另一个发展趋势是越来越多的应用一些分子病理学的预后和预测指标来指导治疗，从而实现为每一位病人设计个体化的最佳的方案。一、 治疗原则和疗效（一
31、）乳腺原位癌1导管内癌（DCIS） 是临床上最常见的一种乳腺原位癌类型。由于DCIS实属一种局限性的疾病，因此主要采取局部治疗措施。局部切除全乳放疗是目前DCIS最常用的治疗方案，但在局切手术中应强调切缘阴性，否则应扩大切除范围，如仍不能达到切缘阴性则应考虑单纯乳房切除术。乳房切除术目前仍是多中心或较大的粉刺型DICS的首选治疗，或作为局部切除术治疗失败后的补救治疗措施。单纯局部切除术应当谨慎的用于那些病灶小且病理形态为非粉刺型、分化良好的患者。在选择治疗方式时还可以采用Van Nays预后指数(VNPI)（表184）。VNPI 8-9分者需行乳房切除手术，VNPI 3-4分者可仅行局部切除，
32、而VNPI 5-7分者建议行局切+放疗或根据患者的意愿决定治疗方式。由于DCIS的腋淋巴结转移率为0-2%，因此不必要常规行腋淋巴结清扫术。对于病灶大于3cm或有微小浸润灶的DCIS可以行I群腋淋巴结清扫。对于临床或术中发现可疑有转移的淋巴结者必须行腋淋巴结清扫术。DCIS无需化疗，无三苯氧胺禁忌者可服用此药5年，以减少复发和第二原发乳腺癌的危险性。经局部切除加放疗后，DCIS的治愈率可达到96，对局部复发者再行补救性全乳切除术，治愈率仍可达到98。极个别发生远处转移的原因可能是存在隐匿的浸润灶。表184 Van Nays 预后指数（VNPI）VNPI=A+B+CA=肿瘤大小B=切缘情况C=核
33、分级1:=10mm1:低级2:16-40mm2:1-9mm2:中级3:=41mm3:3个或1/3以上）者应给予预防性的照射非手术野内的区域淋巴结。术后放疗一般在化疗结束之后进行，也可与化疗同时进行。I、II期乳腺癌经手术及术后辅助治疗后10年生存率分别可以达到8892和7080%。表185 乳腺癌辅助全身治疗的选择ER和PR（）ER和/或PR（）淋巴结（）淋巴结（）低危a中/高危b绝经前绝经后绝经前绝经后化疗TAM c或随访化疗TAMOA dTAMTAM / OATAMTAM化疗化疗TAMOA TAMTAM化疗TAMa 须符合下列所有各项：（1）pT2cm；（2）组织学I级；（3）年龄35岁。
34、b 符合下列任意一项：（1）pT2cm；（2）组织学IIIII级；（3）年龄35岁。c TAM三苯氧胺d OA卵巢去势（三） III 期乳腺癌III期的乳腺癌是局部晚期乳腺癌（LABC），是指原发病灶或区域淋巴结的病变较广泛，但尚未有远处转移的临床表现的病例。此类乳腺癌绝大多数属于全身性的疾病，立即手术效果不理想。因此应尽早开展全身性的治疗以杀灭微小隐匿的远处转移灶，同时可使乳腺原发灶缩小，提高手术切除率。通常先采取24个疗程标准剂量的新辅助化疗（又称诱导化疗或术前化疗），方案多采用晚期乳腺癌一线化疗方案，如含蒽环类的方案或含紫杉类的方案等。随后的局部治疗根据肿瘤的反应情况可采取先手术后放疗，
35、或先放疗再手术，或单纯根治性放疗。手术的方式一般采用乳腺癌根治术，术后继续给予24个疗程的辅助化疗，化疗之后再根据激素受体状况或者肿瘤的其他生物学指标给予辅助性内分泌治疗和/或生物治疗，同时给予局部放疗。局部晚期乳腺癌各种综合治疗方式治疗后3年生存率在35%73%，5年生存率20%47%。炎性乳腺癌是一种侵袭性很强的局部晚期乳腺癌，单纯手术或放疗的5年生存率几乎为0。故治疗应以全身化疗为主，之后给予根治性放疗，手术治疗往往作为一种辅助治疗措施以切除放疗后残余的病灶。在局部治疗之后应继续给予化疗为主的全身治疗。许多学者认为单纯同侧锁骨上转移的IV期乳腺癌也应该归在局部晚期乳腺癌之中。此类患者在诱
36、导化疗之后不应该放弃给予乳腺癌根治术治疗。（四）IV期乳腺癌IV期病人为已出现转移或复发的病例。该类乳腺癌已经发生了全身的血道播散，而目前的治疗手段多不可能达到根治，因此治疗往往是姑息性的。然而不同的转移性乳腺癌患者，治疗的目的和原则也各不相同。一般来说对于年轻、疾病进展较快或内脏转移，且一般情况良好的患者，治疗的目的是减缓疾病进展和延长生命。治疗应首选化疗，第一线化疗失败后可继续用第二、三线药物治疗；若疾病相对较稳定后，激素受体阳性的患者可以转用内分泌治疗，如卵巢去势等。对于年龄较大、疾病进展相对缓慢的患者，治疗的目的是延长至疾病进展时间并提高生活质量，因此可首选内分泌治疗。对于那些经全身治
37、疗后远处转移灶完全缓解而原发灶仍残留的患者，或者存在稳定孤立的转移性病灶（如胸壁单个复发结节或肺内孤立转移灶）的患者，还可以借助手术或者放疗等局部治疗手段来加强对疾病的控制。而对于多个脏器转移、全身症状明显且一般情况较差的患者，治疗的目的是快速减轻症状和减少患者的痛苦，可选择中低剂量的姑息性化疗，并结合对症处理。（五）特殊类型的乳腺癌1Paget病 治疗可根据乳腺内有无肿块及腋淋巴结情况而定。乳腺内有肿块者的治疗方案与一般乳腺癌相似。乳腺内未发现肿块者如病变仅限于乳头者只需行单纯乳房切除；如果乳晕亦有累及时可考虑同时清扫腋下群淋巴结。2男性乳腺癌 可手术病例的治疗原则与女性乳腺癌相似。但因其淋
38、巴结转移率高故总体疗效较差。如按同样的病期比较，则两者的预后相似。晚期或复发病例中对年龄较大或者激素受体阳性的患者应首选双侧睾丸切除或其它内分泌治疗，而激素受体阴性者以化疗为宜。3妊娠、哺乳期乳腺癌 治疗方法应根据肿瘤的病期及妊娠的时期而定。一般除非在妊娠后期，均应考虑终止妊娠，之后按乳腺癌的治疗原则给予积极治疗。而在妊娠后期时，可考虑先处理肿瘤再等待自然分娩。哺乳期乳腺癌应立即终止哺乳，然后再治疗乳腺癌。妊娠、哺乳期乳腺癌的局部治疗与一般乳腺癌相似，手术前后辅以必要的综合治疗。妊娠、哺乳期乳腺癌一般预后较差，这主要是因为肿瘤发展快，同时不易早期发现。然而按病期分析其预后与一般乳腺癌相似。若按
39、妊娠时间比较，早、中期妊娠者较好，后期妊娠者预后较差。二、 手术治疗手术治疗是对可手术治疗的病例，亦即临床0、及部分期病例的主要治疗方法。早期乳腺癌患者可以通过外科手术得到根治。手术治疗的基本原则是尽可能彻底地清除乳腺原发病灶和相应引流区域的淋巴结，同时近年来越来越注重保留正常乳腺组织的保守的手术方式以减少失去乳房对女性身心的影响，提高生活质量。大多数乳腺癌患者除了外科手术治疗之外还需要结合放疗、化疗、内分泌治疗及生物治疗等综合治疗。（一）乳腺癌手术适应征和禁忌征乳腺癌手术治疗的的适应征包括临床0、A期的病例，通常这部分病例又被称作可手术乳腺癌。手术治疗的禁忌征包括全身性的禁忌征和局部病灶的禁
40、忌征。全身性的禁忌征为：肿瘤已有远处转移；一般情况差，有恶液质者；重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者；年老体弱。局部病灶的手术禁忌征为：有以下情况之一的III期患者：皮肤桔皮样水肿，超出乳房面积一半以上；皮肤有卫星结节；肿瘤直接侵犯胸壁；临床上胸骨旁淋巴结肿大证实为转移者；锁骨上淋巴结肿大证实为转移者；患侧上肢水肿；炎性乳腺癌。有以下五种情况中任何两项以上者：肿瘤溃破；皮肤桔皮样水肿占全乳面积三分之一以上；肿瘤与胸大肌固定；腋淋巴结最大径超过2.5厘米；淋巴结彼此粘连或与皮肤和深部组织粘连。然而手术治疗的禁忌征也不是绝对的。随着乳腺癌综合治疗的开展，部分B或期（仅限锁骨上转移）的病例经术前的治
41、疗后也可以考虑手术，但此种情况下，手术是作为配合全身性治疗的一部分。（二）手术方式根据对乳腺癌原发病灶及区域淋巴结的处理方式，目前乳腺癌的手术方式有根治术、改良根治术、扩大根治术、保留乳房手术、单纯乳房切除术等。1. 乳腺癌根治术 18911894年Halsted和Meyer创立了乳腺癌根治术的。标准的乳腺癌根治术的原则为：原发灶及区域淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤，游离皮瓣应尽可能的薄；切除胸大、小肌；腋淋巴结作彻底的清扫。乳腺癌根治术及其基本原则统治了大半个世纪，并一度成为评价其它术式和治疗方法的优劣的基本对照，但近年来应用得越来越少，主要适用于腋窝有明
42、显肿大的淋巴结或肿瘤累及胸大肌的病例。2. 乳腺癌改良根治术 乳腺癌改良根治术是目前最常用的手术治疗方式之一，主要应用于临床一、二期的早期乳腺癌患者。改良根治术的手术范围较根治术有明显的缩小，术中保留胸大肌而将胸大肌筋膜切除，同时清扫中、下群腋淋巴结。改良根治术又分为两种，改良根治式（保留胸大肌，切除胸小肌）以及改良根治式（同时保留胸大、小肌）。后者目前更为常用。由于改良根治术，尤其改良根治术二式，淋巴结的切除仅限于中下群淋巴结，因此术时如果有明确的淋巴结肿大而证实为癌转移者，宜改为根治术或术后补充放疗。3. 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌扩大根治术即在乳腺癌根治术（或改良根治术）的同时进行内乳区淋
43、巴结的清扫。内乳淋巴结亦是乳腺癌的第一站转移淋巴结，但在腋窝淋巴结证实有转移的、肿瘤位于内侧的患者中发生转移的机率较高。内乳淋巴结转移往往提示病人预后较差。因此乳腺癌扩大根治术主要适用于、期病灶位于内侧及中央的病人。由于目前可以在手术后应用化疗及放疗来代替内乳淋巴结的清扫，并可达到相同的生存率，因而扩大根治术的应用在临床上正逐步减少。4. 保留乳房手术 近20年来由于对乳腺癌的生物学理论的研究认识到乳腺癌是一种全身性的疾病，手术方式仅影响少数病人的预后；同时由于放射治疗的设备及条件的改善以及病人要求术后外形的完美和生活质量的提高，因此保留乳房手术目前在欧美一些国家日益普及，国内的报道亦逐步增多
44、。保留乳房手术的一般适应人群为：（1）临床T1及T2的病灶，具体应根据临床肿瘤与乳房大小的比例而定；（2）位于乳房周围的肿瘤；（3）单个病灶。保留乳房手术的原则为：（1）尽可能的切除原发灶，手术方式可以为肿块切除、区段切除和象限切除；（2）保证手术切缘阴性，要求肿瘤边界离切缘1-2厘米；（4）对浸润性乳腺癌患者常规行腋淋巴结清扫，乳腺导管内癌无需腋清扫；（3）术后常规行全乳放射治疗。近年来对I、II期乳腺癌，临床未扪及腋窝肿大淋巴结者还可采用更为保守的手术治疗方式，即保留乳房手术加前哨淋巴结活检。后者对预测腋淋巴结有无转移的正确率达97.5。前哨淋巴结的活检可以免除淋巴结阴性患者不必要的腋淋巴
45、结清扫，进一步减少腋淋巴结清扫术的并发症和上肢功能的障碍。5. 单纯乳房切除术 该手术方式适用于乳腺原位癌（包括导管原位癌和小叶原位癌）、原位癌有微小浸润以及Pagets病仅限于乳头者；年老体弱不适合作根治术的患者也可选用单纯乳房切除术加术后辅助治疗；也可作为乳腺癌保留乳房手术后局部复发的补救性术式。单纯乳房切除术时必须将整个乳腺组织，包括腋尾部及胸大肌筋膜一并切除。（三）乳腺癌手术的并发症乳腺肿瘤手术治疗属于体表手术，但由于手术范围较广泛、创伤较大，故术后亦可以出现多种并发症。与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有：1.出血 在行肿块切除或根治性切除术后均有可能出现此种并发症。乳腺癌根治术常见的出血部位为胸肌的胸骨缘处的乳内血管的穿支；其次是侧胸壁前锯肌表面的肋间血
