1、手术室（及SSI防控）感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门普通手术室1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。已达标各手术室2建立规章制度、工作流程、操作规范。现场核查资料。一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。已达标各手术室3建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。已达标各手术室4设无菌手术间、一般手术间、隔离
2、手术间；每一手术间设置一张手术台。手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。现场核查。一项不符合要求扣1分。眼科手术室（含眼屈光门诊手术室）设两张手术床，不达标！各手术室5普通手术室环境应符合GB 15982类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。 已达标各手术室6手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。已达标各手术室7医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。现场查看执行情况。发现一人违反操作规程扣1分。已达标各手术室8正确使用防
3、护用品l 应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩。佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。l 进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。l 应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单。感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。l 根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套。l 感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。l 手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。 现场查看执行情
4、况。发现一项不合格者扣1分。口罩、帽子、被服不完全合格设备科；院务部9手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。自净时间不达标各手术室10手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求。实地查看。一项不符合要求扣3分。外来器械管理欠缺；自备器械配置数量不足各手术室11接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。现场查看。无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。已达标各手术室12严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术过程中应保持关闭状态。已达标各手术室13手术前应对患者进行
5、感染性疾病筛查，手术通知单上应注明感染情况。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。查看手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人员。特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；1不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。21人回答不正确扣1分。已达标各手术室14介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭
6、菌效果达到国家规定的要求。现场查看。有一过程不符合要求扣1分。有重复使用各手术室洁净手术部1洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。现埸查看。达不到要求扣8分。已达标设备科2洁净手术部的正确使用l 净化空调系统应当在手术前30分钟开启。l 手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态。l 洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求。l 正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手术。现场查
7、看。一项做不到扣3分。已达标设备科3洁净手术部的质量控制l 洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。l 定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录。l 每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差）的监测并记录。l 每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；查看相关监测、质量评价资料。未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，手术部即投入使用扣50分。其他一项不符合要求扣2分。已达标设备科手术部位医院感染（SSI）的预防和控制1手术患者术前准备l 缩短术前住院时间。l 术前应积极控
8、制患者的基础疾病，如血糖控制。l 术野皮肤应清洁、无破损及疖肿，感染患者宜择期手术。l 手术患者应沐浴更衣，宜用抗菌浴液。l 避免不必要的备皮，必需时应在术前即刻进行；最好使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。查看或询问已达标各科室2围手术期抗菌药物预防应用合理l 不推荐氨基糖苷类为预防使用药物。不宜预防使用喹诺酮类药物。不推荐万古霉素为预防使用药物，除非发生MRSA所致的SSI流行。l 用药时间a)清洁手术：在术前0.5h2h内或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h或失血量大(1500 ml)，术中增加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过
9、24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(2h)的清洁手术，术前用药一次即可。b)清洁-污染手术：预防用药时间通常为24h，必要时可延至48h。c)污染手术：预防用药时间可依据患者情况酌情延长。 查看病历医嘱已达标各科室3术中对患者应采取保温措施，使手术患者体温维持在正常范围。查看或询问已达标各科室4麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。查看或询问已达标各科室5手术操作l 应遵循无菌技术操作原则。 l 手术区准备及无菌巾铺置应按照医疗护理技术操作常规（第四版）执行。l 应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。l 手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖。l 无菌器械和药液应现用现取。查看或询问一例不符合要求扣3分。已达标各科室6正确进行术后切口护理查看或询问已达标各科室7科室应配合医院感染专职人员开展手术部位感染目标监测。对监测的患者均应进行随访，无植入物的手术切口感染随访时间为30天，有植入物的随访时间是1年。查看或询问除随访外；其余已达标设备科
