1、民营医院临床科室质量持续改进考核评价标准检 查 主 要 内 容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、科室医疗质量管理8科主任全面负责科室医疗质量管理工作、定期召开质量与安区分析会议并有记录，事后有督办。临床科室科主任全面负责医疗质量管理工作。2科主任、护士长为责任人，职责、权限明确。2定期召开质量安全分析会议并有记录。2有事后督办的记录。2二严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位50首诊负责制度和工作流程。临床有首诊负责制度；首诊负责制完整、连续。2随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。2三级医师查房制度和运行病历临床有三级医师查房制度；制度完
2、整。2随机抽查运行病历，制度落实到位。2随机询问住院病人，了解查房制度落实情况。1疑难病例讨论制度临床抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。1了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。1查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录规范，按发言人分别记录，有结论性意见。2会 诊 制 度（病历）临床、门急诊会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。2会诊单填写时间等项目齐全。2内科、外科一般会诊未在48小时内完成。2急诊与抢救会诊接到申请后，在10分钟内到达。2危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本临床有危重患者抢救制度和抢救流程。2模拟危重患者抢救。2危重患者抢救记录详细。2术前讨论制度临床有术前讨论制度，
3、落实到位。2麻醉科术前会诊。2麻醉科术后随访。2手术誌，手术后记录及时并符合要求。1死亡病例讨论制度内科、外科系统各2份死亡患者病案临床有死亡病例讨论制度，制度完整。2提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。2检查病案，在规定时间内完成死亡病例讨论。2检查死亡病例讨论记录，人员到位，按发言人分别记录，有结论性意见。2交接班制度临床有交接班制度；有危重患者交接班具体要求。2交接内容完全、重点突出。2有节假日交接班。2查阅交接班本。交班记录中有危重患者观察内容。2三、加强病案管理，保证病历书写质量，甲级病案率90%。14病案书写工作制度病案有病案书写管理制度；制度完整。3病案管理质量病案按照考核
4、病案管理质量检查表检查病历、考核与评价。3运行病历的实时监控与管理病案实时监控病历记录及质控检查数据；监控工作有记录。3病案有病历实时监控反馈总结及反馈记录。2.5终末病案质量控制系统临床终末质控检查数据，总结、反馈记录。2.5四、强化“三基”训练，提高专业技术能力（12分）“三基三严” （三基基础理论、基本知识、基本技能，)基本内容知晓情况临床相关工作计划和实施记录。随机抽查2名医师现场测试。4三基培训记录。4熟练掌握临床基本技能操作， 体现专业技术水平、沟通能力临床随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。4五、合理检查，合理用药。16合理检查根据患者病情需要实
5、施合理检查。临床病历各种检查指征明确（病历）。 2对各种检查结果进行分析、记录。2当天病程记录完整。2规范治疗、合理用药、严格执行抗菌素药物临床应用指导原则及其他药物治疗原则、指南。严格输血指征，合理使用血液与血液制品。临床有抗菌素分级管理规章制度，操作性强。1.5抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物情况。1.5外科无菌手术预防使用抗菌药物规范1.5有药物合理使用指导原则。1.5无同类药物重复使用。1无非本病诊治相关的用药使用。1药物过敏有记载，药不良反应有安全评估及处置意见。1无菌手术切口感染率 1%临床不符合规定，不得分1六医疗质量检查加分项目民营医院病房管理加分临床危重病人抢救每年每例2死亡病例抢救每年每例2疑难病例讨论每年每例1手术病历完成每月4例以上，每例1床位使用率50%，每增加10%1小结：请查两份病历一、 被查医院医疗质量管理亮点；12345678二、被查医院医疗质量管理不足：123456 检查人： 日期：
