1、医院患者安全目标考核标准（100分）一、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）对患者施行唯一标识管理41. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。3. 逐步推进使用条形码管理。查文件：(1) 患者身份识别相关制度。现场检查：(1) 通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况。（二）严格执行查对制度41. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身
2、份。 2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。查文件：(1) 医院查对制度。现场检查：(1) 抽查2个病区的患者身份识别方法。(2) 抽查2个科室/部门查对制度执行情况。（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理31.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术/麻醉与病房、 ICU ；急诊与病房、手术室、ICU 之间）。现场检查：(1) 查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之
3、间患者交接程序和身份识别措施，并查3个患者的交接记录。（四）“腕带”识别标示管理41. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。查文件：(1) “腕带”识别相关制度。现场检查：(1) 查5例患者“腕带”使用情况。(2) 现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（五）职能部门落实督导职能31.相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。现场检查：(1) 查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。二、建立医护人员之间有效
4、沟通程序，正确执行医嘱 (10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）常规诊疗活动中的医嘱管理51. 制定并落实医嘱管理制度。2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。查文件：(1) 医嘱管理制度。现场检查：(1) 考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。(2) 查2份病史的医嘱书写规范情况。(3) 查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱51. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。
5、2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。现场检查：(1) 考核2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。(2) 查2份相关病史的记录是否规范。三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）手术安全核查与工作流程51. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。3. 医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内容/案例的记录。 查文件：(1) 手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查
6、：(1) 查相关记录5份。(2) 抽查职能部门近3个月监管记录10例，有持续改进的资料。（二）手术部位识别标示管理51. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。2. 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，应让患者参与（在患者意识清醒状态下）。查文件：(1) 手术部位识别标示制度。现场检查：(1) 抽考2位手术医师对手术部位识别标示的知晓情况。(2) 询问2位患者参与情况。 (3) 抽2例相关手术，查标记是否统一。四、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）手卫生
7、管理规范和设施51. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。查文件：(1) 手部卫生管理的制度和规范。现场检查：(1) 查手卫生“六步法”程序的知晓情况。(2) 查2个重点部门手卫生相关设备、设施。（二）手卫生监测管理51. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。现场检查：(1) 抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行情况。(2) 根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。五、规范特
8、殊药物的管理，提高用药安全(10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一） “毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理51. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。3. 包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。查文件：(1) 特殊药品管理使用的相关制度。现场检查：(1) 查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和特殊药品的使用记录。(2) 查包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的警示标识。（二）加强用药核对程序51. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程
9、序，并由转抄和执行者签名确认。2. 患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。现场检查：(1) 查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。(2) 根据医院查对制度，考查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规范。六、建立临床“危急值”报告制度(10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）制定临床“危急值”报告制度51. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。2. 检验科保存临床“危急值”处理记录。3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。
10、5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。查文件：(1) “危急值”报告制度。现场检查：(1) 查检验科“危急值”处理记录。(2) 抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值，重点是急诊科、手术室、ICU。(3) 查“危急值”定期评估的相关资料。抽查2名检验人员对 “危急值”检验项目及内容的知晓情况。（二）建立“危急值”检验项目表51. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等。现场检查：(1) 查“危急值”检验项目
11、表内容。(2) 抽考2名检验人员知晓情况。七、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件51. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。 2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。3. 护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。查文件：(1) 防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处理流程。现场检查：(1) 查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。(2) 护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。（二）防范与减少患者压疮发生51. 制定患者压疮管理的相关制
12、度、预案和处理流程。2. 制定压疮诊疗及护理规程。3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。查文件：(1) 患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。 (2) 预防压疮诊疗护理规程。现场检查：(1) 抽查5例患者相关压疮风险评估记录，相关护理措施和记录。(2) 查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录。八、主动报告医疗安全（不良）事件(12分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）主动报告医疗安全（不良）事件41. 制定医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。2. 有医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径,渠道畅通，便于医务人员逐级上报。查
13、文件：(1) 医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的相关制度。 现场检查：(1) 查主动报告医疗不良事件的记录。(2) 查2名医务人员对报告途径的知晓情况。(3) 查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件案例分析的资料。（二）主动报告医疗安全（不良）事件激励措施4建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。查文件：(1) 医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。现场检查：查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施的落实情况。（三）利用医疗安全信息资源改进工作。41. 利用医疗安全信息资源，制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（
14、每年2次）。2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。现场检查：(1) 查医疗安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。(2) 查相关制度更新情况。(3) 查改进的相关案例。九、鼓励患者参与医疗安全管理(10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因 得分（一）协助患方正确理解、选择诊疗方案51. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。 2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。现场检查：(1) 查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。(2) 询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。 （二）主动邀请患者参与医疗安全管理51. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。现场检查：(1) 询问2位患者对身份识别、手术部位确认、药物使用参与的知晓情况。(2) 查2名患者对术前和介入前告知内容的知晓情况。(3) 询问2位患者是否知晓用药安全咨询的情况。
