1、医院医疗制度汇编首诊负责制度一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。二、首诊医师发现涉及他科的病人应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。三、挂错号与本科毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医师必须做好耐心解释，不得推之不问。四、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。五、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊察同意后负责与相关科室联系并妥善安排。如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分
2、管院长汇报并备案后方可转院。六凡在接诊诊治、抢救病人过程中违反以上规定，将追究有关科室和当事人的责任，并按照医院有关规定进行处理。三级医师查房制度一、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重
3、危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量
4、、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周12次，由各科主任、护士长安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、
5、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。会诊制度一、科内会诊1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，科主任或主任医师召集本科全体卫生技术人员参加，主持进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。2、会诊时，由经治医师报告病史并分析诊疗情况，科内其他医务人员展开讨论，主持人作出总结性发言，会诊时由经治医师准确、完整地做好会诊记录，会诊结束后由经治医师将会诊记录整理后记载于病历中。二、科间会诊（一）门诊会诊：1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须在初步完善相关检查后经本科门诊高年资医师审签，在患者
6、病情允许的情况下由患者持门诊病历和相关检查报告单，直接前往应邀科室会诊。2、如患者病情较重不能活动时请会诊科室要主动、及时邀请会诊科室人员前来会诊。3、被邀请会诊科室应及时安排主治医师以上医务人员进行会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历中，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊：1、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经主治医师签字后，由护理人员送往被邀请会诊科室。2、被邀请会诊科室按申请科室的要求，派出主治医师以上医务人员或指定专科医师
7、根据病情在12小时内过盛会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。3、会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真进行会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供邀会诊科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。4、申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症除外）。三、急诊会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重证的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字；在特别情况下，可电话邀请。2
8、、被邀会诊医师必须在10分钟内到达申请会诊科室进行会诊。3、会诊时申请会诊医师必须在场，并配合会诊抢救工作。四、院内会诊1、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关科室医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。2、医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。3、会诊由申请会诊科室的科主任主持，医务科参加，必要时请分管院长参加。4、会诊时主治医师报告病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、会诊结束后将会诊记录进行整理后记入相关医疗文件中。五、院外会诊1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。2、院外会诊由科主任提出申请，分
9、管院长批准后医务科审核备案。3、医务科与相关医院医务科联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。4、院外会诊由申请会诊科室科主任主持，分管院长、医务科长参加。5、会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。6、需转外院会诊者，经本科科主任审签、报医务科批准后，持介绍信前往相关医院会诊。患者外出会诊经治医师必须提供相关的医疗资料，并写明会诊目的有要求。7、院外会诊还可以采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊1、外院邀请本院会诊者，由医务科根据申请会诊医院的要求，选派学有专长、临床经验丰富的高年资医务人员前往会
10、诊。未经医务科审批任何人不得私自外出会诊。2、会诊时会诊医师要耐心听取请会诊医院医务人员的病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供请会诊医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题：1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意
11、见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，也可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出
12、分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、出院病例讨论1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。2、出院病列讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误、遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应取得哪些经验教训。4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳
13、、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员（三级医师）参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、术前病例讨论1、凡甲乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、就请会诊手术均必须进行术前讨论。2、讨论会由科主任主持
14、，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历术前讨论记录中。五、死亡病例讨论1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。3、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。4、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步
15、分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。5、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。6、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。危重病例抢救制度1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（
16、副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接
17、执行。5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复育一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对 方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以务再用。病房进行终末消毒。7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院
18、长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务、后勤科室应确保水、电、气等供应。11、各科每日须预留12张床位以务急、危重病毒入院抢救、治疗时使用。查对制度查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品
19、及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。3、相关人员要
20、查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。5、手术切除的组织，原则上均应送病理检查。二、检验科查对制度1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。5、检验科室在发出检验报告时，
21、必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。三、病理科查对制度1、收集标本时，必须查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液等。2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断等。3、签发病理报告时，要复核检查项目、病理诊断结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。四、影像科查对制度1、接受检查申请报告时，要查对科别、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。2、检查时，要查对 科别、病区、住院号、检查部位及目的、登记号。3、签发检查报告时，要由高年资放射医师审核查对检查项目、放射诊断、患者姓名、科室等。五、药房查对制度1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、
22、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对患者姓名、年龄、诊断；向取药者交待用法及注意事项。值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。
23、危重病人应于床前交接班。3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。手术科
24、室值副班人员当日不得安排手术。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。10、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。医疗技术准入管理制度1、医院鼓励科室和个人、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰
25、或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。2、科室和个人拟开展的医疗技术超出医院医疗机构执业许可证上诊疗科目范围的，必须向院部提出书面申请，由医院按程序向上级卫生行政部门申报获得批准后方可开展，在未经批准前不得擅自进行。3、科室和个人拟开展的医疗技术如系国内首创的新技术必须通过权威的医学学术团体的技术评估和卫生行政部门确认批准后方可实施。4、科室和个人拟开展的医疗技术如系我院首次开展而外院已经开展的成熟的技术，必须向医务科提交新技术使用可行性报告、项目负责医师资质证明材料如进修证书、人员配置、技术人员情况、技术条件、设备条件、规章制度、技术规范、操作规
26、程、科室讨论意见等材料，医务科接到上述材料后15日内组织医院医疗技术管理委员会讨论论证并经院领导批准、报上级卫生行政部门备案后方可开展。5、开展药物临床试验、辅助生殖、大型医疗仪器诊疗等高难、高新技术系国家限制作用技术，需严格按照国家相关法律法规进行。6、医务人员开展上述新技术时必须严格按照诊疗规范进行，必须充分尊重病人的知情同意权，认真履行书面告知义务。7、各科室和个人在每年12月31日前将本年度使用新技术情况上报医务科，医院对开展新技术有贡献的科室和个人给予奖励。8、对符合上述规定在开展新技术过程中发生医疗意外及医疗纠纷的，由医院负责处理，科室和个人不承担责任。对科室和个人在执行医疗规范和
27、操作规程方面确有严重过错的，要适当承担责任。9、今后国家在医疗技术准入方面若有新政策、新法律出台，则按其相关规定进行管理。手术分级管理与审批制度一、各科室务必认真组织学习省卫生厅湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）深刻领会其精神实质，并认真组织实施。二、根据湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）中手术医师分级和各级医师手术范围的规定，开展相应范围的手术，对超范围手术、新开展四类手术按规定的程序申报。三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，担当一类手术助手。2、高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下担当二类手术
28、助手。3、低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，担当三类手术助手。4、高年资主治医师：掌握二类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些三类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，担当四类手术助手。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展三类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。四、认真执行手术审批制度正常手术1、四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2、三类手术：由科主任审批，副主
29、任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。3、二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、外院医师来院参加手术者。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师
30、的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。5、 凡属湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）中的四、三、二类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。分级护理制度分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。特别护理：1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。2、各种复杂的大手术或新开
31、展的大手术，如脏器移植。3、各种严重外伤，如大面积烧伤。一级护理：1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。护理要求：二级护理：1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。3、可以下床活动，生活可以自理者。病案管理制度1、病历回收制度(1)出院病历由
32、病案室负责回收集中、统一管理。(2)出院病历回收时间：由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。(3)各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。2、病案借阅制度(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。(3)借阅办法：有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。病历借出后一律要在
33、病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历在院内传递应由院方指定专人负责。借出的病历要按时归还。
34、否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。3、病历复印制度按照医疗事故处理条例和病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修正版）(湖南省卫生厅20107月)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请并按以下要求进行操作：(1) 验证申请人所提供的有关证明材料：申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者
35、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。(2)复印范围：包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检
36、验报告)、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。(3)注意事项：病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖复印证明印章。病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和或复印件放人病历中备案；住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经医务科同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。按照物价部门有关规定收取复印工本费。临床用血审核制度1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师职称以上核准签字，
37、在审核签字前应严格执行临床输血技术规范，全血、成份血输血合格率90%。2、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报医院职能部门（总值班）或主管领导的同意、备案，记入病历。3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。4、输血时，由两名医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。孕产妇死亡报告评审制度一、孕产妇死亡报告评审组织1、成立孕产妇死亡报告调查小组，负责孕产妇死亡报告和病例调
38、查工作。2、专人负责孕产妇死亡报告工作，并协助上级进行调查。二、孕产妇死亡报告评审对象凡本院内的孕产妇，从妊娠开始到产后42天死亡者，不论计划内外，均属孕产妇死亡报告评审对象。不包括意外原因造成的死亡（如车祸、中毒等）。三、孕产妇死亡上报评审程序由各科室报医务科报市妇幼保健院四、孕产妇死亡报告时间科室发生孕产妇死亡应在当天内先电话将死亡情况报医务科，由医务科及时报妇保院。五、孕产妇死亡报告内容1、孕产妇死亡报告卡2、孕产妇基本情况统计表3、孕产妇死亡评审记录六、孕产妇死亡评审程序及时间1、科室上报死亡情况的同时，及时组织有关医务人员进行分析、讨论。2、医务科接到孕产妇死亡报告后应在1周内完成孕
39、产妇死亡病例调查、讨论，病历和调查小结要求真实、详细（可附另页），认真填写表1孕产妇死亡报告卡并及时报市评审委员会。七、评审结果分类第一类：可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。第二类：创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。第三类：不可避免死亡。当前医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。八、评审孕产妇死亡因素分类按照三个环 节、四个方面，将评审死因分类填表。1、三个环节 （1）个人、家
40、庭和居民团体，即非正式保健系统。（2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。2、四个方面（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。（2）态度方面的问题：缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。（3）资源方面的问题：资源不足或使用不当，地理、自然条件方面的限制等。（4）管理方面的问题：医疗保健机构内的某些制度不完善，各相关科室配合不协调、管理紊乱等问题。围生儿死亡评审制度1、由产科、新生儿科、产房、麻醉科等专家组成审定小组，对所有围生儿死亡病例
41、逐个进行讨论。2、经过审定将所有的围生儿死亡分为：不可避免；现有情况下可能避免；理想条件下可能避免三类，并分析可避免因素在围生期的哪一阶段(妊娠期、临产期或新生儿期)，提出对策，其目的是进一步降低围生儿死亡率、伤残率。3、围生儿死亡评审的标准可能避免：凡违反医疗技术操作常规，有明显处理不当，造成的死亡。创造条件可能避免：限于当时医疗设备及技术水平，如经努力可能避免死亡。不可避免：根据目前医疗设备及技术水平，是无法避免的死亡。会阴三度裂伤讨论制度会阴三度裂伤是阴道分娩的严重并发症，若处置不当，对产妇的生活质量会造成长久的严重的影响。为了做好预防、尽量避免会阴三度裂伤的发生，制订本制度。1、凡发生
42、会阴三度裂伤均必须进行病例讨论。 2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房助产士及护士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免会阴三度裂伤的再发生。4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析会阴三度裂伤发生的原因。 5、讨论最后由主持人总结。6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。新生儿重度窒息讨论制度新生儿窒息是指新生儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起呼吸、循环障碍，在生后1分钟内，迟迟不出
43、现自主呼吸，但心跳仍存在。窒息是新生儿最常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因。一、新生儿窒息的病因。新生儿窒息的本质是缺氧。凡影响母体和胎儿血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿的缺氧，新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫的延续）。1、孕母因素：孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁及多胎妊娠等。2、胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3、脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉。4、胎儿因素：早产儿、巨大儿等；先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；宫内感染。呼吸道
44、阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。5、分娩因素：（1）头盆不称、宫缩乏力、臀位；（2）使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；（3）产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。二、凡是发生重度新生儿窒息均应进行讨论。1、讨论主持人：儿科主任或高级职称医师；2、参加人：产科医护人员及儿科医师进产房的医师；3、目的：认真总结经验教训，制定整改措施，避免新生儿重度窒息的发生。4、要求：认真讨论，分析、查找发生新生儿窒息的原因和环节；5、如因处置不当而造成新生儿窒息者，对负有责任的医务人员，应根据医院有关规定，提出处理意见报院质量控制办公室讨论处理；6、讨论时畅所欲言，充分发扬学术民主；7、讨论记录人员详细、准确记
45、录每人的发言。围产儿死亡报告制度1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。2、发生围产儿死亡医院要填写围产儿死亡原因调查表，于每月5日前上报区保健院。3、以上年10月1日当年9月30日为一个统计年度，每年10月15日补漏的上年死亡数放到下一年度统计。4、参加相关的工作例会和培训；负责对妇产科、新生儿科医护人员进行业务培训和技术指导。5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院评审，质控和死亡评审做到有记录可查新生儿出生缺陷报告制度及处理制度一、建立新生儿出生缺陷登记簿，如实填写围产儿出生
46、缺陷登记表每月定期上报。 二、分娩室发现出生缺陷儿应在24小时内报告本科出生缺陷监测负责人，并做好表、卡、册的原始登记。 三、一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。 三、无法确诊的报告科负责人，在24小时内组织院科两级及新生儿医师会诊.四、已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正。五.加强相关科室医务人员专业知识培训，做到不错报、漏报或迟报。新生儿产伤讨论制度新生儿产伤，是分娩过程中较易出现的、程度或轻或重的并发症。为了不断积累新生儿产伤预防、及时妥善处理新生儿产伤的经验，制订本制度。1、凡发生新生儿产伤均必须进行病例
47、讨论。 2、讨论由产科主任主持，产科医师、儿科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免新生儿产伤的再次发生。4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析新生儿产伤发生的原因。 5、讨论最后由主持人总结。6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。产科出血讨论制度产科出血是产科较严重的并发症，若发现不及时或处理不当，会造成病人死亡的严重后果。为了不断积累产科出血预防、及时妥善处理产科出血的经验，制订本制度。1、凡发生产科出血均必须进行病例讨论。 2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。3、讨论前必须做好准备，尽可能做
