1、住院病人诊疗过程环节质量控制办法第一章 总 则第一条 为住院病人提供及时、正确、合理的住院医疗服务，确保医疗安全和医疗质量，促进病人早日康复，根据国家执业医师法、卫生部医院管理评价指南、病历书写基本规范以及四川省病历质量标准等法律法规制订本办法以及控制本院住院病人诊疗过程的环节质量。第二条 本办法适用于本院临床科室医疗过程的环节质量控制。第三条 临床科室和医务人员在本办法中的职责是：1、临床科室的医疗护理人员，负责向住院病人提供具体的医疗护理服务。2、医疗护理人员必须履行本院规定的岗位职责，坚守岗位，认真工作。3、医护人员提供医疗服务必须遵守本院的工作制度、工作职责和技术操作规范。4、医护人员
2、服务过程中必须确保医疗安全。5、临床科室的医疗护理人员必须改造有关职业道德和行业作风建设的规定。第二章 住院病人的接诊和检诊第四条 接诊1、病人入院后，值班护士必须立即接诊病人，根据病情安排床位，备好所需物品。2、入院病人是急、危、重症时，接诊护士应立即通知当班医生。一般病人应当在5分钟内通知当班医生。3、本院实行首诊负责制。即使是误收，也不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。第五条 检诊1、医生接到通知后，应当立即对病人进行检诊。准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱，开好必要的检查和处方，送当班护士执行。2、住院病人必须完善与疾病的相关的检查。3、对急危重
3、病人，收治医生应当尽快完成入院记录和首次病程记录；对一般病人，收治医生应当在24小时内完成入院记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4、凡是夜间入院病人，由值班医生按急诊要求完成全部工作，并于8小时内完成首次病程记录，次日向分管医生详细交班，特殊病情与处置要做详细书面交班。5、凡属他科收治病人而误收，必须由首收科室完成入院记录、首次病程记录及转科记录，转入科室书写转记录。遇重危病人误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。6、遇危重病人入院，必须及时报告上级医生或请求急诊会诊。首诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊。第三章 病历书写第六条
4、本院各临床科室一律执行卫生部病历书写基本规范以及四川省病历质量标准的要求书写病历。医疗文书书写时间采用24小时连续计时法。新入院病人在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。第七条 进修、实习生可以书写的病历项目为：入院病历、再入院病历、病程记录、阶段小结。进修、实习生书写的病历内容必须经本院上级医生（执业医师）修改、签名。第八条 必须由本院经治医生书写的病历项目：入院记录、再入院记录、首次病程记录、术后首次病程记录、交接班记录、会诊或院外会诊记录、转科记录、接收记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录、病案总表（住院病历总表）。本院经治医生是执业助理医师时，必
5、须由本院执业医师修改修改、签名。第九条 必须由主治医师审签的项目：会诊及外会诊记录、转科记录、请会诊单、会诊意见、术前讨论记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录、病案总表。第十条 必须由科主任审签的病历项目：手术核准书、死亡讨论记录、病案总表、手术通知书（急诊手术可由二线主治医师签名）。第十一条 危重病人每天不得少于一次病程记录，病情骤变者应随时记录，时间具体到分钟。普通病人2-3天记一次病程记录，慢性病人每周记1至2次病程记录，每月写一次阶段小结。第十二条 死亡病历当日完成所有记录，最迟必须于死亡后24小时内完成。死亡讨论由科主任组织全科医护人员进行，最迟在死亡后一周内完成并作好死亡讨论记录
6、。第十三条 出院病人应当于出院24小时内完成医疗文件的书写。出院证明必须详细记录主要诊断、主要辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。第十四条 本章未提到的病历书写要求按病历书写基本规范以及四川省病历质量标准规定严格执行。第四章 查 房第十五条 晨间查房1、住院医师每日晨间及下午至少各查房一次，主治医师每日查房一次，副主任医师和主任医师每周少于二次。2、以上医师查房重点是对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不明显的病人进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。新入院病人应当在24小时内有上级医师查房意见；星期六、星期天应有总住院医师的查房；急诊危重病人应当在8小时内有
7、上级医生查房意见。3、节假日病房医生必须全部出席晨间查房，个别情况确实不能查房的，应当向值班医生交班，由值班医生负责查房。值班医师必须在每日午后对病人进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。第十六条 夜间查房夜班医生必须会同值班护士一起对重危病人进行重点查房，对一般病人应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施。重大疑难病人要请示报告二线医师或科主任，必要时请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。第十七条 重、危、重病的查房 对急危重病人，根据病情需要，每日进行数次查房，随时发现病情变化并给予有效处理，并作
8、好记录。第五章 会 诊第十八条 科间会诊由经治医师提出会诊要求，在病程记录上书写“请会诊记录”，做出病情小结，填写“会诊通知单”，提出会诊目的，经本科上级医师（主治医师以上）签字同意后送出。会诊医生应于2小时内在经治医师陪同下完成会诊，并在“请会诊记录”后书写“会诊记录”。第十九条 急诊会诊病人病情发生急剧变化，需要他科急会诊的，可由主管医生邀请会诊，会诊单上应当注明“急”字。特别紧急者可用电话邀请。应邀医师应在接到邀请后10分钟内到位，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊范围。会诊和急诊会诊应
9、邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。第二十条 大科或全院会诊1、疑难病例或者重危病人，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由科主任提出大科或全院会诊申请，大科主任或医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，申请科室应提前一天将会诊前一段的病情摘要发给参加会诊人员。2、大科会诊由大科主任主持，全院会诊由分管医务科科长主持。主管医师报告病史，主管医师做好讨论记录，并认真执行确定的诊疗方案。3、应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，必要时向本科上级医师汇报。遇危重病人，应邀医师应随访会诊意见实施结果。第二十一条 院外会诊1、本院在邀请院外会诊时，一律遵守医师外出会诊
10、管理办法的规定。2、遇本院不能解决的问题，或者病人及其家属要求院外会诊的，由科主任提出报医务科备案，经分管院长同意后，与有关医院联系会诊。并填写“院外专家会诊申请单”，预交会诊费用。会诊由申请科主任主持，经治医师报告和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科参加。第六章 病例讨论第二十二条 病例讨论有下列情况的，应当组织病例讨论。1、病危病人在病危报出后，应当尽快组织病危病例讨论。2、择期手术病人应当进行术前讨论，重大手术病人必须在手术前进行术前讨论。3、三天未确认的疑难病例，应当组织科内讨论；15天未确诊者，应当组织全院讨论。4、死亡病例必须在一周内进行死亡讨论。第二十三条 病例讨论由科室
11、主任主持，主管医师报告病史并做好讨论记录。第七章 治 疗第二十四条 主管医生应当制定合理的治疗方案，治疗方案根据病情需要应当包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养等，治疗方案的实施以医嘱的形式执行。第二十五条 医生开具医嘱应当注意掌握护理级别、病危、陪护的指征，各类药物、以及特殊诊疗检查手段的适应症、禁忌症。医嘱由具有处方权的本院执业医师签字后生效，严禁代签医师姓名。医生医嘱一般于晨间查房后开出，除个别特殊病例外，全科的医嘱应于上班后两小时内结束，保证护士有足够的时间作好较复杂的处置工作。新入院病人应当在检诊完毕后半小时内开出医嘱，使入院病人尽快得到治疗。第二十六条 一般的治疗和处置都要
12、填写医嘱，除抢救和手术外，不得下达口头医嘱。因抢救需要下达的口头医嘱，执行者在执行前须复诵一遍，经核对无误后再执行。执行者事后应当及时记录，并由经治医师补记医嘱。第二十七条 应用抗生素，应当严格遵守中华医学会抗菌药物临床应用指导原则和本院抗菌药物临床应用管理规范。使用激素和剧毒药物，应当严密观察疗效和副作用，发现问题应当立即处理。特殊用药应当填写“特殊用药同意书”并经病人同意签字后方可使用。第二十八条 医生应当从严掌握输液指征，尤其要控制盲目静滴抗生素和无指征输血。需要控制输液速度的，应当在医嘱中注明。输液量大时，应当均衡输液。药物混合使用时，应准确了解药物配伍禁忌及可能出现的异常情况，尤其要
13、重视药物使用时对心、肝、肾功能的影响。第二十九条 医生对病人治疗过程中，应当严格执行医院内感染控制制度，减少和预防医院内感染的发生。第三十条 医保病人的检查治疗，必须遵守医保的有关规定，事先履行相关的手续。第八章 危重病人抢救第三十一条 收治危重病人和病人病情突然变化时，经治医生或值班医师应当立即处置，并且立即向上级医生请示汇报。第三十二条 病人发生未预料的心脏骤停、休克、呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后病人发生未预料的生命体征大范围波动时，科主任及经治医师应立即赴科室进行抢救，如发生医疗争议应向医务科、院总值班或值班院领导汇报。第三十三条 抢救危重病人时，与之有关
14、的医护人员、医技科室人员、行政后勤人员以及其他有关人员，应当以最快的速度到达工作岗位，配合抢救。第三十四条 抢救危重病人未成功，有可能发生医疗纠纷的，主管医生和科室应向病人家属作好解释工作，并立即报告科主任和医务科。同时，应注意保存好病历资料和物品。对其中发生重大医疗过失行为的，由医务科在12小时内上报县卫生局。具体做法按照本院医疗事故预防及处理预案进行。第九章 值班与交班第三十五条 值班医师要做好病房管理工作，晚11时协助护士清理探视人员，准时关灯，保持病区安静，睡觉时间不得早于晚12时，遇重大问题应当及时报告院总值班。第三十六条 值班人员要认真书写交班报告 ，于晨会时报告病人流动情况和新入
15、院、危重及手术前后特殊病人的病情变化。第三十七条 危重病人和手术病人，经治医生除全面交班外还必须在床旁向值班医师交班，并作好危重病人床旁交接班记录。第三十八条 值班人员要坚守岗位，离开病区要向护士讲明去向，严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡视病房，认真书写交接班报告，整理值班室和医生办公室。第三十九条 节假日值班与交班：住院医师要坚持节假日交班及查房制度。节假日值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症病人的观察治疗和病程记录，对新入院病人进行初步检诊，下达医嘱、书写首次病程记录。第十章 辅助检查第四十条 住院医生应当熟悉各项辅助检查指征及适应症、禁忌症，根
16、据专科特点完善各项检查，禁止不必要的重复检查和滥用昂贵检查。第四十一条 住院医生应当熟悉特殊送检（如痰培养、血培养、脱落细胞检查、病理标本检查）标本的取材方法、注意事项及送检时间，并向护士交待清楚。第四十二条 认真填写检查（检验）申请单，要求描述言简意赅、部位准确、有关检验项目齐全。各项检查（检验）单开出后，应及时察看检查结果，认真粘贴在病历上。非特殊情况下，检验报告单未回，不得让病人出院，并应向有关科室查询。第四十三条 危重病人生命体征未稳定，应当以抢救为主。生命体征稳定后需要作辅助检查的，经治医生应当随同前往辅助科室，并严密观察病人病情发展情况，发现危象，应当立即组织抢救。第十一章 手 术
17、第四十四条 术前1、对手术病人应及时诊断，无论大、小手术，手术者在术前必须亲自检查病人。2、手术医生应当严格掌握手术适应症和把握手术时机，排除手术禁忌症后，方可决定施行手术。3、必须进行认真的术前讨论，仔细确定手术方案，估计术中可能出现的问题，做好充分的应急准备。4、做好术前一切医疗护理工作，完善术前各项检查。尤其重视全麻前禁食禁水或胃管减压的意义。5、手术医生应当在术前做好与病人或者家属的沟通工作，详细告知手术方案、术中可能存在的风险及术后可能发生的并发症，并逐项填入“手术同意书”，并按规定请家属在手术同意书上签字。6、本院实行手术分级管理，必须按照本院手术及有创操作分级管理规定及分级标准在
18、术前讨论时确定主刀医师。第四十五条 术中1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分熟悉，不熟悉者不能做手术，未当过某种手术助手，不得担任术者；下级医生首次担任某种手术者，必须有上级医生在场。2、术中要求解剖层次清楚，止血完善，对分辨不清的组织不能随便切割。3、手术者必须当严格遵守无菌操作规程，预防医院感染的发生。4、手术人员必须随时保持周围的药品整齐有序，保持室内安静，不得谈论与手术无关的话题。第四十六条 术后1、严密观察麻醉复苏情况，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入肺内，防止病人在复苏过程中发生受压和坠床等情况。密切观察生命体征，严防术后大出血或休克的发生。2、术后禁食禁水时间要严格把关，向亲
19、属仔细交待，以免发生急性胃潴留及返流。正确掌握输血、输液量及速度，防止发生心、肺、肾功能衰竭。3、防止感染，保护切口。敷料及引流物都应得到良好的固定。各种导管保持通畅；防止脱落，准确记录引流物数量及性状变化。术后腹部胀气及尿潴留应进行妥善处理。4、产妇在生产后，要严密观察出血情况，如发现有产后大出血及产后大出血预兆要紧急进行处置，并将病情告知病人及家属。5、术后记录必须由主刀医师在术后立即完成，遇特殊情况，最迟不超过术后2小时内完成。第十二章 麻 醉第四十七条 麻醉医师在麻醉前一天必须亲自巡视病人，全面了解病情，阅读病历和各项辅助检查结果，并进行必要检查。必须掌握病人的心肺功能情况及对麻醉的耐
20、受性，确定麻醉方式，开好术前医嘱。对复杂及重大手术应组织麻醉前讨论。第四十八条 向病人及家属交待麻醉的必要性、可靠性、可能出现的不良反应或意外。要实事求是，不能夸大不良反应及意外因素，让病人及家属过分担心，也不能过于自信，不介绍可能出现的麻醉风险，否则，一旦发生意外，司麻者会处于不利的局面，家属也无法理解和承受现实。当病人及家属对麻醉有所了解后，由家属在“麻醉同意书”上签字。第四十九条 麻醉前应妥善准备，检查麻醉用具并严格查对药品，准备好抢救及心肺复苏的药品、器械。第五十条 麻醉者必须按麻醉操作规程实施麻醉，根据手术要求和病人情况调整麻醉深度或阻滞平面，采取各种措施维护病人生理功能。第五十一条
21、 麻醉过程中应及时填写麻醉记录，一般每510分钟测记一次，除记载用药品名、浓度、剂量、应用途径、手术操作的主要步骤、生命体征、输血血型、输液、成份、浓度、起止时间和其它监测指标外，还应记录麻醉或术中意外情况及处理经过。第五十二条 进行硬膜外麻醉必须掌握心肺复苏技术，随时作好心肺复苏抢救的准备工作。颈胸段阻滞病人要高度重视呼吸道管理。有凝血功能障碍及需用肝素病人，要避免用持续硬膜外麻醉。第五十三条 全麻者要高度警惕呕吐和返流。全麻病人术前至少禁食5小时，饱食病人或有肠梗阻病人进行全麻时更应提高警惕，应先行胃肠减压，考虑选拔清醒气管内插管并使套囊充气，或将食管阻塞防止返流。术毕拔管时一定要先让病人
22、侧卧后再拔管或清醒后拔管。要预防严重喉痉挛窒息；要避免眼及肢体受压发生损伤、恶性高热、呼吸抑制、肺水肿及休克发生。第五十四条 手术完毕，麻醉终止，司麻者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，司麻者要亲自护送病员到ICU，并向医护人员及家属交待病情及注意事项。手术医师要负责病员在ICU的管理。第五十五条 麻醉后必须进行随访。对全麻及其他重危病员，应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单，出现并发症必须及时向上级医师汇报，有严重并发症者随访不应少于3天。第五十六条 麻醉师必须随请随到参加临床各科抢救呼吸、心跳骤停等危重病人。第五十七条 对所带实习、进修人员，要严格要求，具体指导。第十三
23、章 出院与转院第五十八条 病人出院由经治医生提出，主治医师或科主任同意后，于出院当日将有关手续交到出院处。第五十九条 病人出院时，医师应向病人交待出院后注意事项，开健康教育处方，并征求病员对医院工作的意见。第六十条 出院病人带药以一周量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士到住院药房取回交给病人，外地病人可适应放宽。第六十一条 病人转院时必须按照转我院院转科科制度执行。第六十三条 病人及其家属强烈要求转院，并愿意承担风险的，必须在病程记录上详实记录，并由病人或家属签字。并且，必须由病人或家属提出书面申请，经医务科同意后转院。第六十四条 危重病人转院应当有医护人员接应或者护送。经治医师应当向4护送者交待病情、途中注意事项及抢救措施等。
