江门市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：江门市社会保险基金管理局印制填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申 请内容 ”一栏 由医疗机构填写申 请定点资格的意向。三、最后一栏由当地社会保险经办机构负责填写。四、医疗机构向当地社会保险经办机构提交申请表时，要附加以下材料：（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；（二）申请城乡居民基本医疗保险普通门诊定点医疗机构的，需出具经卫生行政管理部门确立的基层卫生医疗机构的有效证明；（三）在职人员名册汇总表和参加社会保险情况的资料，以及基本医疗保险普通门诊统筹业务分管领导和专（兼）职管理人员名单；（四）近一年执行人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等主管部门政策法规的说明材料；（五）承诺与社会保险经办机构签订服务协议并认真履行的承诺书；（六）社会保险经办机构规定的其他材料。单位名称机构代码 法人代表人医疗机构级别 所有制形式单位地址执业许可证号普通门诊统筹管理部门联系人 联系电话总人数 高级职称 中级职称 初级职称医生护士药学人员医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计门诊科室设置申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日经办部门意见 （经办单位印章）年 月 日
