1、江 苏 省 城 镇 职 工 （居 民 ）基 本 医 疗 保 险定 点 零 售 药 店 申 请 书申 请 单 位 申 请 时 间 江 苏 省 劳 动 和 社 会 保 障 厅 印 制填 写 说 明一 、本 表 用 钢 笔 填 写 ，要 求 字 迹 工 整 清 楚 ，内 容 真 实 。二 、“申 请 内 容 ”一 栏 由 零 售 药 店 填 写 申 请 定 点 资 格的 意 向 。三 、最 后 一 栏 由 省 劳 动 保 障 行 政 部 门 负 责 填 写 。四 、零 售 药 店 向 省 劳 动 保 障 行 政 部 门 提 交 本 申 请 书 时 ，要 附 加 以 下 材 料 ：1.药 品 经 营
2、企 业 许 可 证 、合 格 证 及 营 业 执 照 的 副 本 ；2.药 师 以 上 药 学 技 术 人 员 的 职 称 证 明 材 料 ；3.药 品 经 营 品 种 清 单 及 上 一 年 度 业 务 收 支 情 况 ；4.药 品 监 督 管 理 、物 价 部 门 监 督 检 查 合 格 的 证 明 材 料 ；5.劳 动 保 障 行 政 部 门 规 定 的 其 他 材 料 。药 店 名称营 业 执 照 号 法 人 代 表 所 有 制 形 式 邮 政 编 码 单 位 地 址 联 系 人 联 系 电 话 药 品 经 营 许 可 证 号 单 位 开 户 银 行 及 账 号 药 学 技 术 人 员 数其 中 ：高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 营 业 人 员 数 其 他 人 员 数 人员构成 合 计 申请内容（申 请 单 位 印 章 ）法 人 代 表 签 字 年 月 日劳 动保 障行 政部 门审 查意 见（印 章 ）年 月 日
