1、宫腔镜检查、手术的麻醉及监测麻醉科麻醉科 徐忠东徐忠东宫腔镜检查、手术的麻醉及监测宫腔镜检查、手术的麻醉及监测一、麻醉方法一、麻醉方法选择二、超快通道静脉全麻的超快通道静脉全麻的基础三、超快通道静脉全麻的三、超快通道静脉全麻的实施四、宫腔镜检查术中四、宫腔镜检查术中监测五、宫腔镜检查术中五、宫腔镜检查术中并发症防治一、麻醉方法一、麻醉方法选择1、神经安定、神经安定+局麻局麻2、静脉静脉全麻全麻3、椎管内麻醉（硬外、腰麻）、椎管内麻醉（硬外、腰麻）1、神经安定、神经安定+局麻局麻神经安定药（氟哌啶）神经安定药（氟哌啶）+强效镇痛药强效镇痛药（芬太尼或杜冷丁）（芬太尼或杜冷丁）病人意识清醒、轻度镇
2、静、中度镇痛病人意识清醒、轻度镇静、中度镇痛适用于单纯宫腔镜检查适用于单纯宫腔镜检查2、静脉全麻、静脉全麻（1）主要静脉全麻药）主要静脉全麻药：异丙酚：异丙酚（2）辅助静脉全麻药）辅助静脉全麻药：芬太尼芬太尼:镇痛（小剂量不抑制呼吸）镇痛（小剂量不抑制呼吸）氯胺酮：镇静、镇痛、遗忘（亚麻醉剂量）氯胺酮：镇静、镇痛、遗忘（亚麻醉剂量）咪唑安定：镇静、崔眠、遗忘咪唑安定：镇静、崔眠、遗忘（3）适用于）适用于一小时以内的宫腔镜检查、手术一小时以内的宫腔镜检查、手术3、椎管内麻醉（硬外、腰麻）、椎管内麻醉（硬外、腰麻）椎管内麻醉适用于超过一小时的宫腔镜椎管内麻醉适用于超过一小时的宫腔镜检查、手术检查、
3、手术骶管阻滞麻适用于门诊宫腔镜检查、手骶管阻滞麻适用于门诊宫腔镜检查、手术，但易引起局麻药中毒，已少用。术，但易引起局麻药中毒，已少用。二、超快通道静脉全麻的超快通道静脉全麻的基础（一）、全麻药（异丙酚（一）、全麻药（异丙酚propofol）异丙酚的问世是麻醉领域的革命性进展，异丙酚的问世是麻醉领域的革命性进展，现已成为静脉全麻的最基础用药，尤其现已成为静脉全麻的最基础用药，尤其适合超快通道静脉全麻。适合超快通道静脉全麻。异丙酚的药理特点：异丙酚的药理特点：1、起效快，时效短，苏醒讯速、完全、平稳。、起效快，时效短，苏醒讯速、完全、平稳。2、长时间使用积蓄作用仍较轻，停药后讯速完全清醒。、长时
4、间使用积蓄作用仍较轻，停药后讯速完全清醒。3、对呼吸、偱环功能影响较轻。、对呼吸、偱环功能影响较轻。4、术后很少发生兴奋烦燥，恶心、呕吐发生率很低。、术后很少发生兴奋烦燥，恶心、呕吐发生率很低。异丙酚的作用机制：异丙酚的作用机制：异丙酚的作用机制：异丙酚的作用机制：作用于作用于CNS的的GABA A受体亚基上的氨受体亚基上的氨基酸残基，使抑制性离子通道开放，导基酸残基，使抑制性离子通道开放，导致氯离子电流增加，从而产生催眠、镇致氯离子电流增加，从而产生催眠、镇痛作用。痛作用。（二）、静脉给药方法（靶控输注（二）、静脉给药方法（靶控输注TCI）Target Controlled Infusion
5、Target Controlled InfusionTCI以药代动力学和药效动力学为基础以药代动力学和药效动力学为基础,以靶浓以靶浓度为目标浓度度为目标浓度,由计算机根据患者具体情况计算由计算机根据患者具体情况计算出药物所需的初始负荷剂量和维持剂量，控制出药物所需的初始负荷剂量和维持剂量，控制输液泵输注速度，快速达到靶浓度并保持其恒输液泵输注速度，快速达到靶浓度并保持其恒定，按临床需要迅速准确地调节麻醉深度。定，按临床需要迅速准确地调节麻醉深度。病人病人ASAASA分级与分级与TCITCI异丙酚诱导靶浓度异丙酚诱导靶浓度TCITCI血浆浓度（血浆浓度（u ug/mlg/ml）平均平均5.75.
6、7（2.5-122.5-12）ASAASA6.076.07ASAASA5.085.08ASAASA4.464.46三、超快通道静脉全麻的三、超快通道静脉全麻的实施实施（一）超快通道静脉全麻（一）超快通道静脉全麻（一）超快通道静脉全麻（一）超快通道静脉全麻禁忌：禁忌：1、不稳定的、不稳定的ASA3-4级患者级患者2、严重病态肥胖和（或）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者、严重病态肥胖和（或）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者3、急性精神药物滥用患者、急性精神药物滥用患者4、饱胃患者、饱胃患者（二）术前准备（二）术前准备1、稳定的电源及备用电源、稳定的电源及备用电源2、可靠的氧气源、可靠的氧气源3、够力的吸引
7、器、够力的吸引器4、合适的喉镜、气管导管、加压面罩、呼吸囊、呼吸机、合适的喉镜、气管导管、加压面罩、呼吸囊、呼吸机5、除颤器、急救药（阿托品、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮）、除颤器、急救药（阿托品、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮）6、监测仪（、监测仪（BP、ECG、SPO2）（三）、禁食（三）、禁食8小时小时（四）、术前针：（四）、术前针：luminnal 0.1 atropine 0.5mg im（五）、（五）、TCI实施实施1、全麻诱导、全麻诱导诱导剂量：诱导剂量：TCI靶浓度靶浓度6ug/ml(约约3min成功成功)2、全麻维持、全麻维持维持剂量：维持剂量：TCI靶浓度靶浓度35ug/ml，辅，辅
8、以以fentanyl 1ug/kg,并根据手术刺激强度及个体差并根据手术刺激强度及个体差异调节靶浓度。异调节靶浓度。四、宫腔镜检查术中四、宫腔镜检查术中监测1、NBP2、ECG3、SPO2五、宫腔镜检查术中五、宫腔镜检查术中并发症防治（一）、麻醉中的对症处理（一）、麻醉中的对症处理 1、NBP降低麻黄碱降低麻黄碱 2、HR降低阿托品降低阿托品 3、SPO2降低托下颌、吸氧降低托下颌、吸氧（二）、迷走神经紧张综合征（二）、迷走神经紧张综合征临床表现临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。严重者可致心跳骤停。机理机理：扩张宫颈扩张宫颈Franke
9、n-shauser神经节神经节腹腹下神经节下神经节腹腔神经丛腹腔神经丛右侧迷走神经右侧迷走神经处理处理：对症处理、加深麻醉对症处理、加深麻醉（三）、（三）、水中毒（稀释性低钠血症）稀释性低钠血症）1、水中毒（、水中毒（TURP综合征）综合征）是由于冲洗是由于冲洗液吸收入血而致血管内容量负荷过重，出液吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症、中枢神经及肺水肿、心衰，现低钠血症、中枢神经及肺水肿、心衰，表现为低表现为低BP、HR、SaO2、血、血Na+、CVP、R、神经精神症状。、神经精神症状。2、水中毒发生机理、水中毒发生机理（1）、人体正常的体液分布）、人体正常的体液分布水水 可以自由从各
10、间隙进出可以自由从各间隙进出电解质电解质 可以在细胞外液自可以在细胞外液自 由出入，但不能在细胞内、由出入，但不能在细胞内、外自由交流外自由交流白蛋白白蛋白 正常情况下，大部分正常情况下，大部分保留在血管内保留在血管内40%15%5%细胞内液细胞内液ICF组织组织间液间液ISF血血浆浆PVISF 10.5 L（2）渗入微血管的液体再分布分布）渗入微血管的液体再分布分布组织间隙80%血浆20%晶体液1LRhoades RA,Tanner GA,Medical PhysiologyDiaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织水肿组织水肿组织组织组织水肿水肿（3）、水中毒导致组织水肿3、水中毒预防及处理、水中毒预防及处理（1）、水中毒预防）、水中毒预防 a、尽量缩短手术时间。、尽量缩短手术时间。b、手术超过半小时可预防性利尿。、手术超过半小时可预防性利尿。（2）、水中毒处理）、水中毒处理a停止摄水，半坐卧位。停止摄水，半坐卧位。b强心、利尿。强心、利尿。c5%Nacl 6ml/kg，以，以100ml/h ivdrip 先以半量试滴，严密观察。先以半量试滴，严密观察。
