1 佛山市医疗保险定点 零售药店资格申请表 申请单位 申请日期 佛山市人力资源和社会保障局监制 2 药店名称是否连锁 药店地址 所在镇（街道）是否独立法人 药品经营许可证证号法定代表人 营业执照注册号邮政编码 GSP 认证证书编号正式营业时间 负责人联系电话 建筑面积电子邮箱 开户银行及帐号 法人代表（负责人）签名： （申请单位印章） 年 月 日 填 写 说 明 一、本表用蓝色或黑色钢笔(签字笔)填写，A4 纸打印，字迹工整清 楚，内容真实。 二、零售药店申请定点零售药店时，请附以材料清单列示的相关材 3 料。
