1、失业保险待遇申请表失业保险待遇申请表 姓 名 身份证号码性别 户籍所在地 或居住地址 失业登记时间 联系电话 失业保险金(以及求职补贴） 待遇类型 女性失业期间生育补贴 职业技能鉴定补贴 失业死亡待遇 外省籍和境外人员一次性失业保险金 稳定就业一次性领取失业保险金 自主创业一次性领取失业保险金 支付方式 社会保障卡 个人银行账户 支付银行 账户名称 支付账号 是否曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移 单单 位位 或或 个个 人人 填填 写写 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 本期失业保险缴费至 年 月。 单单 位位 意意 见见 （1）依照劳动合同法第四十四条第一项、第四项、第
2、五项规定终止劳动合同； （2）用人单位依照劳动合同法第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同； （3）用人单位依照劳动合同法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者 协商一致解除劳动合同； （4）用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除； （5）劳动者本人依照劳动合同法第三十八条规定解除劳动合同。 经办人： 年 月 日 单位盖章 社审社审 保核保核 部意部意 门见门见 经办人： 复核人： 备注备注 提提 供供 资资 料料 填写失业保险待遇申请表一式一份； 就业失业登记证（已备案） ； 一寸彩色照片一张； 户口薄；身份证原件及复印件 1 张； 用于接收失业保险待遇的
3、社会保障卡或银行存折原件； 需核定视同缴费年限的，应按要求提供档案有关材料； 不具有本省户籍和境外的失业人员，申领一次性失业保险金的，应提供户口簿原件和复印件； 申领失业期间生育补贴的，应提供出生证原件及复印件； 申领失业死亡待遇的，应提供与失业人员关系证明材料、死亡证明、身份证、户口簿、银行账号； 申领职业技能鉴定补贴的，应提供职业资格证书和当次职业技能鉴定的收费发票原件和复印件； 申领自主创业一次性失业金的，应提供营业执照或者登记证书及纳税证明等原件、复印件； 申领稳定就业一次性失业金的、应提供劳动合同书原件，失业人员重新就业后跨统筹区参加失业保 险的，应提供在统筹区外参保情况材料； 请使用黑色签字笔填写表格。
