1、 燃气燃气经营许经营许可可证证 延延续换证续换证申申请请表表 申请企业（公章） 申 报 日 期 咸阳市集中供热和燃气服务保障中心制咸阳市集中供热和燃气服务保障中心制 审查审核意见审查审核意见 企企业业申申请请 年 月 日 （ 公 章 ） 县县市区燃气行政主市区燃气行政主 管部管部门门初初审审意意见见 年 月 日 （ 公 章 ） 咸阳市集中供咸阳市集中供热热和和 燃气服燃气服务务保障中心保障中心 审查审查意意见见 年 月 日 （公章） 企业法定代表人声明及企业情况企业法定代表人声明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的咸阳市燃气燃气经营许可证延续换证申请表及
2、 附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真 实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证 申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门及其他部门依 据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企业名称 投资比例% 投资比例% 投资比例% 投资比例% 企业主 要股东 投资比例% 企业地址 企业注册资金企 业 性 质 联系人工程竣工日期 联系电话传真 企业网址电子邮箱 一、燃气企业基本情况 企业名称联系人 法定代表人 职 务职 称 企业经理职 务职 称 技术负责人职 务职 称 财务负责人职 务职 称 企业地址联系电话 企业性质注册资金
3、气源及门站 情 况 高压管网（KM）中压管网 （KM） 低压管网（KM）居民用户（户） 餐饮用户（户）工业用户（户） 燃气锅炉（台）燃气锅炉（蒸吨） 管道燃气 其 他 类型日供气(万 Nm3) 天然气汽车 加气站 主要 设备 企业总人数 二、企业法人代表（董事长）简况二、企业法人代表（董事长）简况 姓 名性 别出生年月 职 务职 称文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年电话手机 照 片 由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日 三、企业总经理（总裁）简况三、企业总经理（总裁）简况 姓 名性 别出生年月 职 务职 称文化程度 何时何校何专业毕
4、业 企业管理资历 年电话手机 照 片 由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日 四、企业技术负责人简况四、企业技术负责人简况 姓 名 性 别出生年月 职 务职 称文化程度 何时何校何专业毕业 技术管理资历 年电话 手机 照 片 由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日 五、近五、近 5 年改建扩建燃气工程年改建扩建燃气工程 工程名称工程名称建建设时间设时间工程内容工程内容备备案情况案情况备备注注 六六 企业的主要负责人、安全生产管理人员企业的主要负责人、安全生产管理人员 以及运行、维护、和抢修人员登记表以及运行、维护、和抢修人员登记表 序 号 姓名 性 别 年 龄 职务 及工种 职称 本单位工 作时长 燃气从业人员专业培训考核合格 证书编号 七七 企企 业业 简简 历历
