保险经纪机构投资人基本情况登记表保险经纪机构投资人基本情况登记表 （自然人股东）（自然人股东） 姓 名性 别国籍 出生年月学 历学位 证件名称证件号码 邮 编手机号码 通讯地址 照 片 起止年月毕业学校 专 业脱产/在职 学 习 经 历 起止年月工作单位、部门 职 务 工 作 经 历 所受 奖惩 情况 持有 其他 保险 中介 机构 股份 情况 作作为为保保险险中介机构投中介机构投资资者，本人保者，本人保证证所提交的所有材料真所提交的所有材料真实实、合法，并将、合法，并将为为 此承担一切法律此承担一切法律责责任。任。 声明人签名： 时 间： 注：1.需同时提供最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明；2.若受 过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.应提供投资资金来源情况说明、投资资 金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近 3 年未受反洗钱重大行政处罚的声 明。
