1、湖湖北北 省省教教师师资资格格申申请请人人员员体体检检表表 姓名姓名年年龄龄性性别别婚否婚否民族民族 籍籍贯贯 工工 作作 单单 位位 联联系系 电话电话 既既 往往 病病 史史 本本 人人 如如 实实 填填 写写 1.1.肝炎肝炎 2.2.结核结核 3.3.皮肤病皮肤病 4.4.性传播性疾病性传播性疾病 5.5.精神病精神病 6.6.其他其他 受检者确认签字：受检者确认签字： 一寸照片一寸照片 右右右右右右裸裸 眼眼 视视 力力 左左 矫矫 正正 视视 力力 左左 矫矫 正正 度度 数数左左 签签名名 辩辩 色色 力力签签名名 听听 力力左左 耳耳 米米右右 耳耳 米米 鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻
2、鼻及鼻窦窦 面面 部部咽咽 喉喉 医医师师意意见见: 签签名名 口腔唇腭口腔唇腭牙牙齿齿 五五 官官 科科 是否口吃是否口吃发发音是否嘶音是否嘶哑哑 医医师师意意见见: 签签名名 身身 高高 公分公分体体 重重公斤公斤 淋淋 巴巴脊脊 柱柱 四四 肢肢关关 节节 皮皮 肤肤颈颈 部部 外外 科科 其其 它它 医医师师意意见见: 签签名名 营营养状况养状况 血血 压压 心心脏脏及血管及血管 呼吸系呼吸系统统 腹部器官腹部器官 神神经经及精神及精神 内内 科科 其它其它 医医师师意意见见: 签签名名 化化 验验 检检 查查 丙氨酸氨基丙氨酸氨基 转转移移酶酶 （ （ALT） ） 其其 它它 签签名
3、名 心心电图检查电图检查签签名名 胸胸 部部 透透 视视签签名名 粘粘 贴贴 报报 告告 单单 体体 检检 结结 论论 负责负责医医师签师签名名: 体体 检检 意意 见见 体体检检医院公章医院公章 年年 月月 日日 说说明：明：1.“既往病史既往病史”一一栏栏，申，申请请人必人必须须如如实实填写，如填写，如发现发现有有隐瞒严隐瞒严重病史，不符合重病史，不符合认认定条件者，定条件者， 即使取得即使取得资资格，一格，一经发现经发现收回收回认认定定资资格；格；2.本表适用于除幼儿园本表适用于除幼儿园类别类别以外其他以外其他类别类别教教师资师资格格 申申请请人人员员； ；3.体体检结论检结论要填写合格或不合格要填写合格或不合格结论结论，并，并简简要要说说明原因。明原因。
