1、 1 中国社会创新奖（中国社会创新奖（20102010） China Social Innovation Award 申申 请请 表表 中国社会创新奖组委会中国社会创新奖组委会 2 申请日期： 年 月 日 编号： (组委会填写) 申申 请请 表表 一、项目基本情况一、项目基本情况 1.申请项目名称：_ 2.项目启动日期：_年_ 月，完成时间：_年_月 3.项目负责人：_ 4.项目实施对象：_，受益人群数量：_人 5.项目实施覆盖地域范围：_ A.全国 B.省 C.市 D.区 E.乡镇（街道） F.社区 G.其他_ 6.项目经费总额： 万元（人民币、美元、欧元） 主要经费来源（单选）：_ A.基
2、金会资助 B.企业资助 C.其它社会组织资助 D.政府拨款 E.项目服务收入 F.实施单位自筹 G.境外机构资助 H.其他_ 7.项目服务领域：_ A.教育 B.科学研究 C.文化 D.卫生保健 E.公共设施建设 F.灾害救助 G.扶贫济困 H.环境保护 I.法律援助 J.社区服务 K.社会服务 L.慈善中介与志愿促进 M.其他_ 二、项目实施机构基本情况二、项目实施机构基本情况 1.项目实施机构全称： _ 2.所在省市：_，登记类型：_ A.社会团体 B.基金会 C.民办非企业单位 D.民办事业单位 E.工商登记的非营利机构 F.其他：_ 3.登记成立日期：_年_月，登记证书编号： _ 3
3、4.登记管理机关：_，业务主管单位： _ 5.项目实施机构工作人员数： 人 4 三、申请项目描述三、申请项目描述 请分别用 500 字左右回答下列问题，用标准 A4 纸打印，并同时发送电子版发送电子版。尽量附送 项目相关材料及材料目录，如相关文件、媒体报道材料（含文字、音像） 。 1.简述申请项目的主要内容。 2.该项目发起的主要动因是什么？ 3.该项目解决了哪些社会问题？ 4.哪些人从该项目中受益，获得了何种直接或间接的利益？ 5.该项目具有哪些创新之处？ 6.需要说明的其他问题。 5 项目申请机构联系方式项目申请机构联系方式: : 联系人_手机_ 电话_传真_ 网站_电子邮件_ 地址_邮编_ 单位负责人签字（公章）：_ 请您特别注意以下事项：请您特别注意以下事项： 申请截止日期： 2010 年 9 月 30 日为第一届“中国社会创新奖”申请截止日期，以邮戳日期为准。 请将您的申请材料（来信请在信封右上角注明“社会创新”字样）寄至： 100871,北京大学廖凯原楼 327 室，朱小北收。 电子版请发至: mail 咨询电话：010-62769055 66509505 66509508 传 真：010-66120874 62762242 申请表电子版亦可从我们的官方支持平台网易公益专题频道下载：
