1、第八章第八章 痹病痹病(风湿病风湿病)第一节 痹病 痹病指人体营卫气血失调，风寒湿热毒邪侵袭，闭阻血脉，致人体肌肤、筋骨、关节等部位出现疼痛，麻木、酸楚，重着、肿大、变形，甚至系及脏腑为特征的一类疾病。西医的风湿热，风湿性关节炎、类风湿性关节炎、红班性狠疮，肥大性关节炎、结节性多脉炎、风湿性皮肌炎、硬皮病，大骨节病及痛风等10类200余种疾病，应属于中医痹病范围。痹病分五因痹、五体痹及脏腑痹三大类。一般而言，五因痹以经络，关节受病为主，因致病有风、寒、湿、热、燥邪偏胜的不同，又有行痹(风痹)、痛痹(寒痹、冷痹)、着痹(湿痹)、燥痹及热痹的区分。五体痹以形体受病为主，因受病部位的不同，又有皮痹、
2、脉痹、肌痹、筋痹及骨痹之分。脏腑痹：受损部位主要在脏腑，因受损脏腑的不又有肺痹、心痹、脾痹、肝痹、胞痹及肠痹等。其他还有众痹、周痹、血痹、颈痹，以及历节、历节风、自虎历节、鹤膝风等。辨病要点 一、辨病因及其特点 痹病的发生的原因：一是风寒虚热毒邪侵袭；二是机体正气不足和气血阴阳失调。二者常相互影响而为病。素问痹论说：“风寒湿三气杂至，合而痹”本事方、儒门事亲、千金方分别有“风热成历节”、“痹病以湿热为源”及“热毒流于四肢，历节肿痛的记载”。说明外界的理化或生物因素与机体阴阳失调之气相引而为病。如与阴血虚之内风、阳虚阴盛之内寒、阴虚阳盛之内热，脾虚失运之内湿，以及“热毒所从脏腑出”等相引而为痹。
3、辨病要点 素体肥胖或痹久不愈，致气虚不运，痰浊、瘀血内停，或跌仆堕坠，瘀血不散也成痹。如灵枢贼风篇则有“若有所堕坠，恶血在内而不去，则气血凝结，与故邪相袭，则为寒痹”之说。无论外邪、内因致痹，均有以下特性：(一)病邪致痹需“乘虚”杂至致痹之邪单独伤人并不致痹，只有在数邪杂至，才能致痹。素问痹论说：“风寒湿三气杂至合而为痹也。荣者，水谷之精气也。卫者，水谷之悍气也，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”说明人体营卫调和强悍，卫外功能周密，则风寒湿诸邪不得侵袭而为痹。灵枢五变论说：“粗理而内不坚者，善病痹。”济生方也说：“皆因体虚，理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明只有在卫外不固、肌
4、腠空疏，风寒湿等邪乘杂至而入之时，才能致痹。杂至之邪有偏胜之辨，故素问痹论有“其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也”之说。(二)病邪致痹“各有所合”素问痹论说：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于骨，肋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”；说明致痹之邪伤人入里，与形体、脏腑有同性相合的特性，即风邪易伤筋损肝，寒邪而伤骨损肾，湿邪易伤肉损脾，热邪易伤脉损心；寒邪尚有易犯皮毛，进而伤肺的特点。(三)病邪致痹与季节气候相关 素问痹论说：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之
5、气也。”中藏经还说：“人体春气在经脉，夏气在孙略，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”说明人体气血运行，常随四时气候变化而有所差异。同时“邪气者，常随四时之气血入客也。”因之痹邪之为病也常有所不同。如素问痹论说：“以冬过此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”又如儒门事亲也有寒湿痹“此疾之作，多在四阳阴雨之时，太阳寒水用事之月”的论述。(四)病邪致痹与饮食居处相关 素日过食高梁厚味，辛辣肥甘之人，常湿热内生，易内外相引，复感湿热而成湿热痹、肌痹。如中藏经说：“肉痹者，饮食不节，膏梁肥美之所为也。”儒门事亲也指出：“藏涉水之也，劳力之人，辛苦失
6、度，触冒风雨，寝外津湿，痹从外入。”(五)病邪致痹与机体素质相关 如素体阴虚旧盛之人里热常有，易热邪入侵而为热痹；素体阳虚阴盛之人，内寒素有，则易寒气入侵而病寒痹；而阴血亏虚之人，常内生风，外风而入易病行痹；脾气虚弱之人，内湿素有，易外湿入侵病湿痹。如素问痹论说：“其寒者，阳气少，阴气多，反病相空，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳道阴，故为痹热。”机体素质与痹病的转化转归也密切相关，如阳虚阴盛之人，感受风湿邪也可寒化而为寒湿痹，阴亏阳吐之体，内热常有，感受寒湿之邪，也可以热化而病湿热痹。中藏经以后，有医家(如叶天士等)尚有“暑热”致痹之说，但今人王绪辉作实验认为，暑邪伤人并不致痹，只
7、是因暑热之邪令人腠理开泄，风寒湿热等邪易于入侵而为痹而已。此与朱丹溪“大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉、或卧与风，寒凉外，热血得寒，汗浊凝涩”而成痹之说是一致的。以上说明保存正气，加增强体质锻炼，避免外邪杂至，增强季节气候变化的适应力，注意饮食与生活环境的改善，对预防痹病发生有重要意义。二、辨病机及临床特点 痹病的病变部位广泛，可在关节、筋骨，也可在肌肤、经脉，甚至累及体内之脏腑。其发病主要是由营卫内虚，腠理不固，风寒湿热毒邪乘 虚侵入或内外相引，致正气为所困，邪气留着肌肤、阻滞经络、流注关节深伏筋骨，使受邪部位轿脉痹阻津液停聚，营卫不通而成。基本病理改变有三个重要环节：
8、(一)血脉痹阻，气血凝涩 素问举痛论说：“寒气客于脉外则脉绌急”、“寒气客于经脉之中，与灵气相薄，则脉满”、“寒气稽留，灵气以上，则充大而血气乱”说明痹邪可引起脉绌急、脉满、脉充大，进而致血脉闭塞，气血循行紊乱，凝涩不通，则生痹病，故景岳全书说：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”。说明痹邪致痹的首要环节是使血脉痉挛、扩张、充血，进而致局部微循环障碍。(二)津液停聚，分肉裂分 医部全录医经注释说：“温气不行、凝血于里而不散津液涩于络中，渗于络外，著而不去而成积”。说明由于血脉痹阻，正气不行，使气血津液涩于脉中，也渗于脉外，聚集于分肉之间；黄帝内经太素也说：“风寒湿气客，分肉之间，迫
9、切而为末，得寒则聚，聚排分肉而裂分也，分裂则痛。”由于津液停聚，分肉裂分，故痹除有疼痛外，尚有局部肿胀、沉着、僵硬及活动不灵等症状。(三)营卫不通，四属断绝 由于血脉痹阻，气血凝涩，津液停聚，渗于分肉，则营卫之气因之运行受阻，经脉、肌肤亦因之失养失温，即致组织缺血缺氧，组织代谢障碍，故痹病除上述者症外，同时又觉酸软无力，麻木不仁。故王叔和脉经将痹病概括为：“气血郁滞，诸虚不足”“气血郁滞”应包括津液，营卫运行受阻；而“诸虚不足”即指局部肌肤、经脉气血、营卫耗乏失养失温，肢体功能低下。上述病变日久不愈，则正虚邪恋，邪气深入不得内消外散，气血、津液积聚而形成瘀血、痰浊；瘀血痰浊与外入之邪气互结于关
10、节，故现关节肿大，变形；因湿浊痰瘀痹阻，致营卫气血不通，三焦气化不行，因之营卫气血生成亦不足而衰微，肢体、肌肤、筋骨营血断绝，故日久不愈之痹病又常现身体赢瘦、肌肉萎缩，面色不华等虚弱之症。此金匮要略“荣气不通，卫气独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独脚肿大便为历节也。”之意，也以是某些慢性痹病固难愈的原因之所在。痹病的原因、病机及部位有侧重的不同，故痹病的种类比较繁多。但各种痹病又都具有上述共同特点。治疗措施 不同的痹病虽有各自的特点及不同转归，却又有许多共同之处。为避免交叉重复，故本论按常见证候进行论治，以概括各痹病辨证论治之一斑。(一)风湿热痹证 即热痹，多见于急性风湿热、风
11、湿性关节炎及类风湿性关节炎急性期或慢性活动期，也可见于皮肌炎急性期，甚至可见于红斑狼疮急性型或慢性活动期。证候：肌肤、关节疼痛，红肿灼热，屈伸不得，遇温痛增，兼有发热，恶性风、口渴，心烦小便黄热，舌质红苔贡，脉滑数；甚至壮热、汗出、斑疹显露、神昏、谵语、舌红绛苔黄燥，脉洪数。治法：清热解毒，祛风除湿，凉血通络。方法：王氏风湿合剂(自制方：、千里光、银花藤、连翘、生地、秦艽、汉防己、独活、苍术、萆葱、薏仁、桑枝、地龙、甘草)。偏风热者，宜选用大秦艽汤、柴葛解肌汤、白虎加桂枝汤，加减木防已汤等。湿热俱盛者，可选用中焦宣痹汤、四妙散、当归拈痛汤等。风寒湿郁而化热者，常选用桂枝芍药知母汤、九味羌活汤。
12、热毒炽盛者，宜用犀角散或清瘟败毒饮加减。除上述方剂中的药物外，尚可选加海风藤、追地风、青藤香等；秦艽、汉防己、青藤香有明显的抗炎解热及抗变态反应作用，后二者尚有松弛肌肉作用。成药用昆明山海棠片，或雷公藤制剂，或热痹冲剂。(二)风湿痹阻证 即行痹、风痹，多见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期及慢性活动期，也见于皮肌炎亚急性发作期。证候：肢体关节疼痛，游走患痛，以腕、肘、髂、膝、踩等大关节为多见，甚至筋肉拘急，屈伸不利，初起时或有恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数。治法：祛风养血，散寒除湿，能络止痛。如林琴说：“治行痹散风为主，兼去寒利湿，参以补血，血行风自灭也。方药：宜用九味羌活汤，大秦艽汤、防风汤、
13、小续命汤、加减木防已汤等。除上述方剂的药物外，常用秦艽、独活、寻骨风、苍术、桂枝、细辛、蒲黄等，因上述药物有疏风养血，抗风湿作用外，后五者尚有微循环的作用。成药宜昆明山海棠片，或雷公藤制剂，也可服稀相片。(三)寒湿痹阻证 即寒痹、痛痹(寒湿痹)，多见于风湿关节炎，类风湿性关节炎 。证候：肢体关节冷痛较剧，屈伸则甚，痛有定外，日轻夜重，遇冷痛增，得热痛减，甚至肌肤不仁，骨节冷痛难举，舌苔薄白滑腻，脉沉紧或弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿，通络止痛，也如林琴说：“治痛痹散寒为主，兼疏风渗湿，参以益火，辛温解寒也”。方药：宜用乌头汤、乌附麻辛姜汤(戴云波方：乌头、附子、麻共同、细辛、桂枝、干姜、甘草)
14、、乌头桂枝汤等。除用上述方剂所用药物外，可选加草乌、苍术、独活、防已、萆解、红蔻、千年健、威灵仙、海桐皮、老鹤草、鹿衔草等。成药服老鹤膏、小活络丸，或寒痹冲剂 (四)湿浊痹阻证 即湿痹、着痹，多见于类风湿性关炎、风湿性关节炎、风湿性皮肌炎，也见于痛风。证候：肢体关节重着疼痛，天阴雨更甚，痛有定处，或足肿胀沉重难行，甚至肌肉麻木四肢软弱，舌药腻、脉沉缓。治法：健脾除湿，祛风散寒，通络止痛。如林佩琴说：“治着痹利湿为主，兼祛风逐寒，参以补脾补气，土强可胜湿也。”方药：薏苡仁汤、蠲痹汤。药物常选加萆、红豆蔻、苏叶、藿香，以及桂枝、汉防已、白术、茯苓，黄芪等，后五者有利尿作用；因于痛风者，可选加伸筋草
15、、威灵仙、签草、秦艽等，因这类药有排尿酸作用。成药用王氏痛风宁胶囊(莶草、威灵仙、独活、秦艽、青风藤、白芷、粉防己、北细辛、肉桂、甘草等)。(五)瘀血痹阻证 即血痹，多见于盘状红狼疮、系统性红斑狼疮慢性型，也见于类风湿性关节静止期。皮肌炎慢性型，局限性硬皮病及结节性性多动脉炎。证候：头身肌肤瘀斑，色紫暗，或见腕、踝、指关节肿大、疼痛以夜间为甚，关节伸屈不利，舌质紫瘀，苔薄白，脉弦涩，或寸口无脉。治法：活血化瘀，里痹通络。方药：身痛逐瘀汤，新加桃红四物汤(桃红四物桂枝、牛夕、全虫)、补阳还五汤等。药物用丹参、赤芍、桃仁、红花当归、川芎、三七、苏木、蜣螂、虫、水蛭、蜂房等活血化瘀、搜风通络药。中成
16、药用大黄虫丸、鳖甲煎丸等。(六)痰浊痹阻证 即着痹，多见于类风湿性关节炎静止期，也见于痛风。证候：肢体肿胀、重沉、僵硬、变形、疼痛、肌肤麻木不仁，皮色晦暗、舌苔白腻、脉弦滑。治法：豁痰宣痹，通络止痛。方药：白芥二陈汤，阳和汤、指迷茯苓丸等。药物可选加陈皮、关夏、南星、瓜萎、白附子、白芥子、鹿角霜、僵蚕等。成药可用小络丹、小金丹等。若瘀血痰浊互结者，可用大活络丸，或仿瘀血痹阻及痰浊痹阻证治疗。(七)气虚痹阻证 多见于皮肌炎，硬皮病及类风湿性关节炎慢性期。证候：肌肉、关节绵绵作痛，或肌肤麻木不仁，或肌肉瘦削，食少、便溏、倦怠无力、舌淡苔薄少，脉细缓无力。治法：益气健脾、宣痹通络。方药：防已黄芪汤、
17、黄芪桂枝汤、蠲痹汤、黄芪健中汤、升阳益气汤等。药物可选用白术、苡仁、茯苓、黄芪、太子参、鸡血藤、甘草等。成药用参苓白术散，补中益气丸，刺五加片、参芪蜂王浆。(八)血虚痹阻证 多见于类风湿性关节炎、硬皮病。证候：肌肤麻木不仁、或痒痛，肢体酸软、筋肉拘急、心悸、头昏眼花，面色萎黄，月经量少，唇舌淡白苔薄少，脉细弱。治法：养血祛风，宜痹通络。方药：方用四物汤，圣愈汤等加味。药物选加熟地、当归、首乌、女贞子、枸杞、阿胶、鸡血藤、鹿胶、黄明胶、龟胶。若气血两虚，可用三痹汤、独活寄生物等加减治疗。(九)阴虚痹阻证 多见于类风湿性关节性慢性活动期，也见于系统性红斑狼疮亚急性发作和慢性期。证候：面部肌肤红斑、
18、关节酸软而痛，头昏、耳鸣，手足心热、骨蒸潮热、盗汗、咽干、烦躁不安，甚则毛发脱落，月经量少，经闭，舌红少苔薄少，脉细无力。治法：滋养肝肾，宣痹通络。方药：方剂用青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲汤、大补阴丸、左归丸等。药物选熟地、白芍、木瓜、玉竹、秦艽、女贞子、桑寄生、鸡血藤、枸杞子等。成药可用知柏地黄丸。(十)阳虚痹阻证 多见于类风湿性关节炎、硬皮病慢性发病者。证候：肌内关节冷痛、畏寒、肢冷、遇冷更甚，面色光白，小便清长，大便稀溏、甚至心悸、头晕、肢面浮肿，舌淡苔白滑，脉沉无力。治法：温补脾肾，宣痹通络。方药：方剂用右归丸补肾祛寒治汤、安肾汤、肾气丸、阳和汤等。药物可选加鹿胶、狗脊、巴戟天，葫芦巴、仙茅、
19、淫藿、继断、菲子、杜仲、附子等。成药用痹冲剂。阴阳两虚，则用循络丸、附子汤等。阴阳气血俱虚、则可服大活络丸、益肾蠲痹汤、炙甘草汤。以上(一)、(二)、(三)证多见于痹病早期或慢性活动期，常相互转化；(四)、(五)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)证多见于痹病中晚期，且有依次加重的趋势，且诸证常相互兼挟，临证当相互兼治。附：经验用药和药理研究 (一)治疗痹病，无论急性、慢性，均可选加姜黄、牛膝、桑枝、地龙等一般性通经活络药物。根据素问调经论：“病在脉，调之血；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨，”的理论，有皮痹用丹参，水蛭、当归；筋痹用木瓜、牛膝、五加皮、伸筋草；骨痹用露蜂房
20、、川草乌、透骨草、骨节风等作引经通络药者，可参考。(二)凡难治性的慢性痹病，均宜在辨让施治的基础上，选加一定的宣痹通络和补养肝肾的药物。1.宣痹通络：(1)乌梢蛇、蛇胆、蛇舌、蛇血、僵蚕、露蜂房、垒蝎、蜈蚣、蚕蜕。蜣螂等搜风通络药物。(2)桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、虫、水蛭虫、山甲、鳖甲等活血化瘀，软坚散结药物。(3)南星、白芥子、瓜蒌、浙贝母、鹿角霜、丝瓜络等豁痰通络药物。2.滋养肝肾：选加拘杞、鹿胶、龟胶、阿胶、龟胶、免脊、骨、猴骨、狗骨、紫洒车、淫羊藿、基芦巴、巴戟天、仙茅等。成药选胎宝胶丸、胎盘糖衣片、刺五加片、龟灵集及参芪蜂王浆等。(三)在剂型的选用上，急性期宜煎剂、合剂；
21、慢性期丸、散及片剂。慢性痹病除坚持内科用药外，尚宜配合针灸、按摩、理疗及局部敷药，熏洗等综合治疗法。急性期强调休息，慢性期及急性恢复期适当功能锻炼也十分重要。不过关节坏或关节面融合、骨质疏松、脱钙者不宜锻炼。(四)药理研究简介 1.抗炎作用：木瓜、青风藤、怀牛膝、薏仁、刺五加、蛇类、杜仲、汉防己、秦艽、狗骨、虎骨、川乌、草乌、雷公藤、昆明山海棠、祖师麻等对实验性炎症有不同程度的抑制作用。汉防己素有明显的消炎作用；秦艽碱甲的抗炎作用较水杨酸钠强；而青风藤碱较水杨酸的抗炎作用更为显著。急性或慢性治动期可选这类药。独活寄生物也有较好的抗炎作用。2.抗变态反应：秦艽、汉防已、细辛能抗过敏介质释放，抗组
22、织胺，抗乙酰胆碱。桂枝能抑制补体活性；雷公藤、汉防已甲乙素秦艽碱甲和青风藤碱有抗过敏休克作用。急性和慢性治动期可选这类药物。3.镇痛镇静：(1)镇痛作用：草乌、威灵仙、汉防己甲素、祖师麻甲素、独活、延胡索总碱、川乌制品或水解产物次乌头碱，乌头原碱有不同的镇痛作用。(2)镇静作用：绝大多数祛风湿药已证明有抑制神经中枢作用，有的还可抗惊厥。如杜仲、寄生、薏苡同酯、秦艽酸甲、次乌头碱和乌头原碱、刺五加、怀牛膝、桂枝、狗骨等。痛甚眠差的患者可选这类药物。4.肌松作用：薏苡仁油、青风藤、汉防已甲素、汉肌松、汉乙素等有肌松作用。5.活血抗凝作用：刺五加、大秦艽汤、四藤汤(海风藤、络石藤、鸡血藤、红藤)能改
23、善脑血管反应性；乌头、汉防已、杜仲、桂枝、怀牛膝有扩张外周血管的作用。桂枝、细辛、防已、络石藤与活血化瘀的蒲黄、水蛭等有改善微循环的作用。牛膝、狗脊、桂枝、川芎、羌活、独活、秦艽、络石藤、威灵仙、千年健、蛇类、乌头、雷公藤、昆明山海棠均有不同程度的抗凝作用，有的还有促纤溶作用。刺五加，秦艽、威灵仙、牛膝等有滋养强的壮作用。6.改善心肌营养、提高心肌功能：寄生、海风藤、威灵仙、杜仲、汉防已、乌头、刺五加、独活等均有扩张冠状动脉增加心肌血流灌注、改善心肌营养作用。7.利尿排毒作用 寄生甙、桂枝、汉防已、牛膝、杜仲、伸筋草等有利尿作用。白术、黄芪、茯苓有较强的利尿作用。伸筋草、威灵仙、秦艽、签草等还
24、有排尿酸作用。湿痹、痛风多选此类药物。第二节第二节 蝶疮流注周痹蝶疮流注周痹(系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮)蝶疮流注(似应名“周痹”)主要由先天肝肾不足，复因后先感受温热之毒，或曝晒、情志失调、月事影响、某些药物刺激而诱发的全身肌肤、多脏器血脉瘀阻的疾病。蝶疮流注(周痹)即系统红斑狼疮(SLE)，是一种多脏器损害的自身免疫疾病。本病病因尚不完全清楚。目前认为，与遗传、免疫功能紊乱有密切关系，而感染、内分泌障碍、紫外线照射、精神创伤和某些药物刺激，则常是本病发病的诱因。发病机制主要为遗传素质者在诱因的作用下，引起机体免疫功能紊乱，致抑制T淋巴细胞功能降低，B淋巴细胞功能亢进，产生大量自身抗体，进
25、而形成抗原-抗体复合物，复合物随血循环而沉积于组织及小血管壁中，并在补体参与下损害各种组织器官而发病，其病理特点是细小动脉炎变，纤维结缔组织变性、坏死，基质水肿，苏木紫小体形成。中医认为，本病发病年龄多在青壮年期(2040岁)，足见本病患者先天禀赋薄弱，“肾为先天之本”，“女子以肝为先天”，本病患者以女性居多，说明本病的主要病因为先天肝肾不足。五脏互相滋生，肝肾不足，必影响他脏，致诸脏腑气血阴阳不足。故本病患者常在风湿热邪、情志所伤、日光暴晒、月事影响的刺激下，使皮脉筋肉和五脏六腑广泛受累而发病。本病的病机特点是：急性期以邪热炽盛为主，慢性期以邪退正虚为主。辨病要点 一、好发于青壮年女性。二、
26、临床表现 (一)急性期 亚急性多见，由风湿热邪内舍或烈日暴晒，与阴虚之热相搏，酿成热毒，燔灼气血，瘀阻脉络，外致肌腠，关节痹阻，故本病起多现发热、面部红斑、肌肉疫痛，关节游走性疼痛等症状；内致多种脏器损伤，而使病多端：邪毒内陷攻心或蒙蔽清窍，引动肝风，则现胸闷、烦躁、心悸、气促，甚至癫狂、抽搐、身瘫等症；湿热蕴结，伐脾伤肾，则现浮肿、尿少、便溏、腰膝酸软之候；瘀热郁结，蕴蒸肝脾，则见胁痛、尿黄、纳呆、腹胀、大便溏泻等症；邪热迫肺，致肺失宣肃，则现咳唾引痛，气息喘促，不得平卧之悬饮证等；因热毒炽盛，扰神动血，尚可发生神昏、谵语和衄血、吐血之危象。(二)慢性期 以肝肾阴亏，或心肺阴虚为多见；后期，
27、则现阴损及阳，气阴两虚，阴阳俱衰之症；更因复感于邪或伤于情志，还现虚实夹杂之症；“血受寒则凝结成块，血受煎熬亦成块”(清代王清任医林改错)，故本病始终有肌肤瘀阻之症。三、确诊需作血液学、免疫学检测，其中抗核抗体(ANA)具特异性，抗dsDNA抗体、抗SM抗体(+)具较高特异性。防治措施 一、加强调养 (一)本病病情缠绵，但坚持正规诊治仍有较好疗效，治疗疗程宜长，决不能“性急致疑”，和任意更弦易辙。(二)应保持乐观情绪，切勿紧张，尽量避免精神刺激。(三)避免阳光直接照射，避免使用有刺激性的过敏的化妆品，包括面霜、染发剂等。(四)少在人群较多的场所活动，减少病原体的接触，以防交叉感染；季节气候变化
28、进注意防寒保暖，避免感冒等多发性病发生。(五)注意饮食调节：吸烟、饮酒(尤其尼古丁)能刺激血管加重血管炎，故应严戒；辣椒、葱蒜、韭菜、桂园及羊肉、狗肉、马肉、驴肉、鹿肉、甲鱼等辛热(温热)有助内热加重作用，应尽量少食；菠菜能引起狼疮性肾炎的蛋白尿、管型与尿路结石(草酸盐结晶)，香茹、芹菜能引起光敏感，均不宜食。长期服用激素而引起高脂血症者，应少食脂性饮食与甜食；狼疮性肾炎丢失蛋白者，宜多食牛奶、蛋、鱼等优质蛋白食物；但现尿素氮、肌酐增高者，应少食或不食蛋类及其制品。二、药物治疗 (一)中药治疗 中药治疗可发挥其照顾面广、灵活性大和副作用小的优势，但临证论治必须首分缓急，细审虚实。一般急性期以邪
29、热炽盛，痹阻肌肤为主，治疗应清热解毒，祛瘀通络；慢性以气血阴阳虚弱，肌肤内脏瘀滞为主，洽当调补内虚，佐以活血祛瘀。1.风湿热痹证：多见于以关节损害为主之亚急性发病或慢性活动期，此证最为常见。临床见周身肌肉、关节肿胀疼痛，四肢沉重，皮肤红斑，发热，心悸，舌红苔薄黄腻，脉滑数，血沉增快。治宜祛风除湿，清热宣痹，佐以活血通络。方选四妙散、中焦宣痹物、王氏风湿合剂(千里光、银花藤、萆、秦艽、防已、独活、甘草等)加减。药物选千里光、银花藤、萆、秦艽、防己、独活、甘草、连翘、苍术、苡仁、蚕矢、天仙藤、八角枫、威灵仙、生地、金雀根、茅莓根、鬼箭羽、姜黄、牛膝等。成药可服昆明山海棠片、或雷公藤制剂。均一个月为
30、一疗程。若病久不愈，症现气血两虚者，则宜独活寄生汤、三痹物汤等加减治疗，甚则再送服大活络丸；若日久由风湿热痹而转寒痹者，则改用麻辛乌附桂姜汤(见痹病)加减。2.气血两燔证：多见于急性或亚急性发病或慢性活动期，以及红斑狼疮危象者。证见壮热汗出，口渴引饮，心烦不安，面红发斑，肌肤关节疼痛，尿少，甚则神昏谵语，抽搐，舌红绛苔黄燥，脉洪数；抗核抗体、狠疮细胞阳性，血沉增快。治应清热解毒，凉血护阴。方用清瘟败毒饮加减。药物选知母、石膏、黄连、黄芩、连翘、金银花、板兰根、草河车、丹皮、生地、玄参、犀角、丹参等。若神昏、谵语、抽搐，加安宫牛黄丸、紫雪丸、至宝丹，或用清开灵，静滴。此时配以肾上腺皮质激素，有利
31、于便病情转危为安。3.阴虚内热证：临床常见，多见于慢性发病早期和亚急性发病后期。证见现长期低热，或潮热，手足心热，盗汗，咽干，烦躁不安，面部红斑，关节疫软，疼痛，头昏，耳鸣，甚则毛发脱落，月经量少，经闭，舌红少或苔薄黄，脉细数无力。当滋养肝肾、清热活血。方宜青蒿鳖甲汤、大补阴丸、麦味地黄丸等加减。药物选青蒿、鳖甲、龟板、知母、黄柏、秦艽、地骨皮、银柴胡、胡黄连、熟地、丹皮、生地、山茱萸、玄参、女贞子、旱莲草、玉竹、何首乌、枸杞、赤芍、丹渗等。成药加知柏地黄丸、枸菊地黄丸等，均以一个月为一疗程。若病久气阴两虚，证见心悸，短气，汗出，口干烦躁，面部红斑，关节烦痛，舌红苔薄少，脉细数无力，治应益气养
32、阴，宁心安神，以活血化瘀。方宜生脉散、三七汤、天王补心丹加减。药物常选黄芩、黄精、麦冬、天冬、五味子、生地、玄参、当归、枣仁、远志、茯苓、丹参、血竭、柏子仁等。4.心肾阳虚证：多见于本病中晚期肾脏损害和心力衰竭者。证见面色少华，精神欠佳，面色肢体泛肿，腰膝疫软，畏寒肢冷，食少，腹胀，尿少或清长，甚至腹部胀满，或悬饮，胸胁胀满，痰鸣，咳喘，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉细无力，尿中见蛋白、管型，血浆蛋白低于正常、尿素氮增多。法当温补脾肾，通阳利水，佐以活血消瘀。方宜济生肾气丸、右归饮、真武汤、五苓散加减。药物选附子、肉桂、仙茅、肉苁蓉、仙灵脾、胡芦巴、巴戟天、熟地、党参、山药、白薇、白敛、苡仁、萆、白术
33、、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、仙人头、六月雪、车前仁、石苇、赤小豆、白茅根、黄柏、草河车、丹参、牛膝、赤芍、丹皮等。右心衰竭者，宜重用附子，并加人参、北五加皮、汉防己，葶苈子；阴阳两虚者，用地黄饮子加减，亦可仿阴虚内热与本证所用之方药配合应用。5.毒邪攻心证：多见于心肌或脑神经损害者，比较少见。证见心烦，胸闷，心累，气喘，舌红，苔黄腻，脉滑数，心电图有改变。宜清热豁痰、理气通络。方选小陷胸汤、黄连温胆汤、括萎薤白半下汤、冠心二号寒加减。药选黄连、黄芩、栀子、瓜蒌、法夏、陈皮、枳实、薤白、茯苓、莲子心、石菖蒲、远志、丹皮、赤芍、丹参等；可静滴参脉注射液、丹参注射液，均按常规应用。若系痰热蒙蔽清窍，
34、证现癫狂，抽搐，甚至瘫痪，舌苔黄腻，脉浮滑，神经系统检查有阳性体征者，则宜神犀丹加减，送服至宝丹或安宫牛黄丸，并静滴清开灵和配合西药进行抢救。6.邪郁脾证：多见于亚急性发病而以肝脏损害为主者，比较少见。证见胸胁胀满，纳呆，腹胀，大便溏泻，肝脾肿大，皮肤紫斑，月经不调，甚则见黄疸，出血，昏厥，舌红苔薄黄，脉弦缓，肝功能有二项以上不正常，球蛋白增高。治应疏肝理脾，清热利湿，佐以活血。方剂用逍遥散、柴芍六君子汤、强肝丸(山西省中医研究所方)等加减。药物选胡、郁金、黄芪、党参、山药、黄精、茯苓、白术、泽泻、山楂、建曲、甘草、板兰根、佩兰、连翘、半枝莲、秦艽、栀子、茵陈、生地、芍药、当归、丹参、三莪术。
35、成药服舒肝丸、逍遥丸等。病久不愈，现头昏，眼睛干涩，月经量少等肝阴不足之证者，用一贯煎合沙参麦冬汤加减；若见气血虚者，以八珍汤、归脾丸、人参养营丸之类加减；气郁血瘀而现肝脾肿大，面色紫暗，舌质瘀斑者，则用膈下逐瘀汤加减；若见黄疸，出血，昏厥，则应改用神犀丹加减，甚至加服安宫牛黄丸，或静滴清开灵。7.饮停胸胁证：多见于间质性肺炎并渗出性胸膜炎者，比较少见。证见发热，咳唾痰涎，胸胁疼痛，喘促难以平卧，舌红苔薄白或黄腻，脉弦数或清数；X线胸片：间质性肺炎并胸膜渗出性炎变。治当清热豁痰，逐饮通络。方宜葶苈大枣泻肺汤、柴胡陷胸汤、香附旋花汤等加减。药选柴胡、黄芩、黄连、夏枯草、法夏、葶苈子、旋覆花、瓜蒌
36、、苏子、桑白皮、苇茎、冬瓜仁、苡仁、甘遂、桃仁、丹参、萎黄等。并送服控涎丹。7.饮停胸胁证：多见于间质性肺炎并渗出性胸膜炎者，比较少见。证见发热，咳唾痰涎，胸胁疼痛，喘促难以平卧，舌红苔薄白或黄腻，脉弦数或清数；X线胸片：间质性肺炎并胸膜渗出性炎变。治当清热豁痰，逐饮通络。方宜葶苈大枣泻肺汤、柴胡陷胸汤、香附旋花汤等加减。药选柴胡、黄芩、黄连、夏枯草、法夏、葶苈子、旋覆花、瓜蒌、苏子、桑白皮、苇茎、冬瓜仁、苡仁、甘遂、桃仁、丹参、萎黄等。并送服控涎丹。上述证候常相互参杂，临证时应分辨主次，随证应用。本病病情顽固，治疗中需守法守方，疗程宜长，决不能“性急致疑”和随便更弦易辙。中药治疗本病较西药副
37、作用少，但有时临床症状改善较好，而实验检查转阴较慢，需进一步探索。禁用或慎用中药：独活及外骨脂(含香豆精类补骨脂素衍生物)、紫草、紫浮萍、白蒺藜、麻黄、白芷等能引起光敏感；紫河车、脐带、哈土蟆油、蜂皇浆、含雌激素的避孕药不利于本病；甘遂、杜衡、关木通、铁树叶、望江南子、苍耳子、萱草根、川楝子、苦楝根皮、黄药子等有肝肾毒，均宜慎用或不用，尤其不宜长期、大量应用。人参、西详参、绞股兰含有人参苷及其制剂，能提高细胞与体液免疫，使免疫复合物增多，激活抗核抗体，也应慎用。(二)西药治疗 急性期或慢性活动期，正规应用糖皮质激素有较好的疗效，配合中药辨证论治，疗效更能提高。第三节 脉痹(静脉炎动脉炎脉管炎)
38、脉痹是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道闭阻，而引起肢体疼痛、皮肤不仁、皮色黯黑或苍白，脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病证。脉痹的病因，外因多与严冬涉水、步履冰雪、久居湿地或负重远行等，致风寒湿热毒邪入侵有关；内因则主要为脏腑阴阳失调，正气不足，与嗜食肥甘厚味、辛辣炙、饮酒、吸烟等也关系密切。术后、产后、外伤等长期卧床，以及输血、输液致药毒伤脉等常是重要的诱发因素。上述病因致血脉痹阻，影响营卫、气血、津液运行则成脉痹。血泣则瘀，津停痰生，故瘀血、痰浊又是贯穿本病始终和重要病理因素。痰瘀互结常是本病缠绵难愈的主要原因。血脉痹阻较甚或痹日久，其病变尚可累及肌肤，乃至内舍有关脏腑，如
39、心、肝、脾、脑等，但病变中心始终在血脉。本病起病急者，通过治疗及调护，常可去正安而向愈，但也可因治疗不力或调护失宜，致正虚邪恋而迁延成慢性。起病缓慢者，以正虚邪实为主，其病多缠绵难愈，日久累及脏腑，致脏腑功能失调，化源不足，则可发生气血、阴阳虚衰的病变，使病情加重，甚至出现合并症而危及生命。本病主要 包括西医的静脉炎、大动脉炎及雷诺征，血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞周围血管疾病未发生溃疡或坏疽时，也应参考本病而辨治。辨病要点 一、一年四季均可发病。但因于湿热者多发于夏季，由于寒湿或阳虚而致者则好妻于冬季。发病年龄以青壮年为多，老年次之，幼小一般不
40、发病，性别差异不大。二、临床表现本病发病可缓可急，以缓慢发病居多。先发症为肢体疼痛。初发时，肢体疼痛较轻，多为隐痛、钝痛、胀痛、麻痛，疼痛每于遇凉或活动后出现，得温或静息后则逐渐缓解；继之疼痛加重，多为剧痛或痉挛性痛，或见灼痛，疼痛常持续不解，日轻夜重，患肢皮色或苍白，或潮红、紫红，渐至可出现患肢肌肤肿胀，或呈红斑，或索条状肿物外，甚则患肢肌肤萎缩、爪甲失营诸证。尚可不同程度地出现一些全身症状，继发溃烂、坏疽、昏厥、偏瘫及急性痛证等。本病病程不一，病程短者数周，长者数月至数年，乃至终身难愈。病程短与本病起缓急及治疗及时恰当与否有关，一般起病急者、治疗及时恰当者，病程较短，反之则较长。趺阳脉(足
41、背动脉)、太溪脉(胫后动脉)搏动微弱或无脉。寸口脉(跷动脉)涩、微弱或无脉(可辅以示波测量法检测)。三、皮肤测温多有温降低，电阻降低，电阻抗血流测定多有肢体血流量减少、血液流出阻力增加，多普勒超声检查可见动脉搏动波形幅度降低，动脉造影可见受累段动脉脉管狭窄或闭塞等有关征象。具备二、三两条，即确立脉痹的诊断。防治措施 一、预防方法 (一)烟碱有使血管收缩的作用，是诱发本病和使本病加重的重要因素，故应严禁吸烟。(二)冷湿可使血管收缩而发本病，应尽量避免严冬涉水、步履冰雪、久居湿地及负重远行，以防肢体受寒、受湿。(三)外伤可致脉络受损，易使本病急发，应防止外伤发生。(四)青年男性发病与前列腺功能紊乱
42、引起血管舒缩失常有关，应节制房事。防治措施 (五)劳则气行血于四肢，过劳则气散，不能运血，血留四末而不归五脏，易瘀阻血脉而发脉痹，故切忌过余劳累。(六)肥甘厚味、炙、酒浆之品易生痰湿，痹阻血脉而发生本病，故饮食宜清淡；体型肥胖者及高血压患者更应注意。(七)手术伤气血，体内多有瘀血，加之久卧气血运行不畅，必加重瘀血的停着而诱发脉痹。手术后病人，应多作深呼吸动作，尽可能早下床活动。二、治疗措施 (一)加强调护 1.本病多病程长、病情缠绵，一定要坚持正规治疗，保持心情愉快，切勿精神紧张，情绪急躁，要增强病员战胜疾病的勇气。2.严格禁止患者吸咽。3.注意肢体保暖防寒，避免风寒湿热毒邪入侵。4.饮食宜进
43、清淡易于消化之品，切忌肥甘厚味和酒浆，以免窒碍脾胃。5.及时修剪指(趾)甲，保持患肢皮肤清洁，可用1:5000高猛酸钾溶液洗涤患处，避免感染和足癣发生；若有皮损则要防止感染，促进伤口尽快修复。6.避免劳累，特别不要久站、久坐、久行和久卧，同时应节房事。7.急性及病情较重时，应嘱患者以静养为主，尽量减少活动；发热者，应每小时测体温、脉搏、呼吸一次。8.病在肢深部经脉者，宜多坐且四肢下垂；病在四肢浅部络脉者，宜多平卧而四肢高抬；病在胸、脑者，宜多平卧、少活动，切忌运动或登高，否则易诱发昏厥或偏瘫。9.病属风寒阻络、阳虚寒凝、寒凝血瘀、痰浊瘀阻及脾肾阳虚的脉痹，可用回阳止痛洗药熏洗后，再用国产神灯(
44、TDP)照射患处，一日2次，平素宜穿市售的宽松型保健衣、保健裤、保健袜，以取暖保温，防寒防湿和防冻；湿热脉痹宜擦洗局部的汗液，保护肢体清洁，并按前述外治法洗、敷，切忌皮肤汗液浸渍及擦伤局部；阴虚内热、气血两虚者，宜饮食清淡而富有营养之品，忌煎炒炙及辛热温燥等伤阴耗气之刺激物。10.还应观察肢体疼痛的轻重，肢体疼痛甚者病重，肢体疼痛急重者病危。医护应密切配合，积极进行镇静镇痛等对症处理。(二)辨证论治脉痹早期病位表浅，病变局限，肢体疼痛较轻，疼痛多在活动后出现，静息后逐渐缓解；中期则疼痛加重，常持续不解，日轻夜重，患肢色改变较为明显，可见患肢肌肤肿胀、瘀斑，患肢肌肤爪甲失营等证；病至晚期则病情进
45、一步加重，病变弥散，疼痛剧烈持续不解，甚至可继发溃烂、昏厥等症，证属虚实挟杂而发虚为主。脉痹的基础病变是血脉瘀阻，故在其病程的始终都应以活血化瘀，通络止痛的治疗原则。由于病因的不同，或机体正虚，或阴阳气血偏颇的差异，又常与其他法则合用。一般常用的祛邪法则有祛风除湿、温经散寒、清热利湿、豁痰散结；扶正的法则有益气养血、温补脾肾等。平调阴阳、疏导气机、养阴清热、疏肝理气等法则也较常用。1.风寒阻络证：以肢体骨节胀痛、酸痛，皮肤或脉络青紫，恶寒，发热，舌苔薄白为特征。治当，祛风散寒，除湿通络。方药宜蠲痹汤加减：羌活15g 独活15g 桂心10g 秦艽15g 海风藤15g 桑枝15g 当归10g 川芎
46、15g 乳香6g 广木香6g 甘草3g 细辛10g。痛甚加威灵仙20g、防已15g；恶寒、无汗加荆芥10g、薄菏10g、麻典15g；发热、汗出，加柴胡15g、知母10g、石膏20g；湿盛，加苡仁20g、萆薢15g。本证多见于脉痹初起，其症较轻，血络闭阻不甚，及时正确治疗，配合适当休息及调养，常可治愈。否则，易迁延成慢性脉痹。中成药：九味羌活丸，或桐片、昆明山海棠，均照说明服用，下同 2.阳虚寒凝证：以患肢或肢端麻木、发凉、胀痛，皮色苍白或青紫、潮红，或行动后肢体胀痛、抽搐，静息后缓解，趺阳脉或太溪脉搏动微弱，或患肢现游走性条索状肿物，舌淡苔白滑为特征。治法应温阳散寒，解凝宣痹。方药宜当归四逆汤
47、合阳和汤加减：桂枝15g 白芍15g 甘草3g 生姜15g 大枣15g 当归10g 细辛10g 干姜10g 鹿角胶10g(溶)肉桂6g 白芥子10g 麻黄10g 熟地10g。病于上肢，加姜黄15g、羌活15g；下肢，加牛膝15g、独活15g；寒甚，加附片15g(先煎)；气虚不固，加黄芪15g、党参15g；雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性脉硬化等初起，多以阳虚为本，寒凝为标，治疗应以温阳扶正为主，散寒通络为次，用药鹿胶、肉桂、干姜、细辛必不可少。本证顽固难愈，凡无化热征象，则宜坚持长期服用温药治疗。中成药：参桂大造丸、补肾祛寒治尪汤、尪痹冲剂 3.寒凝血瘀证：以患肢发凉、麻木、肢体疼痛较甚，皮
48、肤苍白或潮红、紫瘀，甚至皮肤干燥脱屑、破裂，汗毛脱落、少汗，指(趾)甲增厚、脆硬、变形，肌肉篓缩、跌阳脉或溪脉搏动消失，舌质紫瘀苔薄白为特点。治当温经散寒，活血通痹。方宜乌头汤合身痛逐瘀汤加减：制乌头15g(先煎)麻黄15g 桂枝15g 赤芍15g 甘草6g 制附片15g(先煎)桃仁6g 红花6g 当归10g 没药6g 五灵脂10g 川芎15g 细辛15g。经脉拘急者，加全蝎10g、僵蚕10g；血瘀甚，加虫10g、水蛭10g；气虚加黄芪15g、党参15g；痛甚，加乳香10g、玄胡索15g。本证多见于脉痹中期和复期，因寒凝不散，经脉瘀阻已成，治疗宜在温经散寒的同时，重加活血化瘀，通络止痛药，且疗
49、程宜长。中成药：舒筋活血丸、大活络丸。4.气郁血瘀证：以情绪激动或稍事活动，则现肢体皮色苍白或青紫、潮红，肢体胀满，大便不调，日久肢体肿痛、皮色紫红加重，或午后潮热，月经不调，舌紫瘀苔薄白或薄黄为特征。治应疏肝理气，活血散瘀。方用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减：柴胡15g 香附10g 枳壳10g 川芎15g 乌药10g 赤芍15g 甘草3g 当归10g 桃仁6g 红花6g 丹参15g 五灵脂10g 延胡索15g 牛膝15g。可加桂枝15g、白芍15g调和营卫；加僵蚕10g、全蝎10g、地龙10g息风解痉。本证多见于雷诺征，以青年女性发病居多，病情变化与情志影响关系密切，治疗中须嘱患者注意情志调养，
50、切忌忧郁恼怒。中成药：血府逐瘀口服液、丹参片、四虫丸、通脉安丸、丹参注射液 5.湿热瘀结证：以患肢喜冷怕热、肿胀剧痛，患和络脉红热灼痛，或有索条状物，按之则痛，或肢端溃烂、流黄水，舌苔黄腻，脉滑数为特点。治当清热利湿，活血消瘀。方宜茵陈赤小豆汤加减：茵陈15g 赤小豆15g 连翘15g 金银花15g 忍冬藤20g 苡仁20g 苍术20g 苦参15g 汉防己15g 泽泻15g 黄柏10g 牛膝15g 赤芍15g 玄参15g。发于胸腹者，可用柴胡清热饮；湿盛，宜加土茯苓20g、车前子15g、猪苓15g；瘀滞明显者，加丹参15g、泽兰15g、地龙15g、王不留行15g、虻虫10g、水蛭10g；热盛，
