1、第五章第五章 肾系疾病肾系疾病第一节第一节 水肿水肿浙江省中医院孙 洁定义定义+水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。内经内经对水肿的认识对水肿的认识+“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”灵枢水胀+“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺”素问水热穴论+“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论+“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素
2、问汤液醪醴论内经内经对水肿的认识对水肿的认识+“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”灵枢水胀+“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺”素问水热穴论+“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论+“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论目标内经内经对水肿的认识对水肿的认识+“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”灵枢水胀+“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于
3、皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺”素问水热穴论+“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论+“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论方法内经内经对水肿的认识对水肿的认识+“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”灵枢水胀+“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺”素问水热穴论+“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论+“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以
4、时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论结果沿革沿革+金匮要略“水气病脉证并治”将其分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黄汗”五个类型；“师曰病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”沿革沿革+严氏济生方将水肿分为阴水、阳水；+景岳全书较系统地阐述了水肿病机；+仁斋直指方用活血利水法治疗瘀血水肿；病因病机病因病机+本病病因有风邪、疮毒、
5、水湿之邪外袭，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦；发病机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖，水液代谢障碍，潴留体内，泛滥肌肤。病因病因+风邪袭表+疮毒内犯+外感水湿+饮食不节+久病劳倦+禀赋不足病机病机+水液代谢饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。素问经脉别论中医对水液代谢的认识中医对水液代谢的认识水饮 胃 小肠 脾脾 肺肺 肾肾 津液：濡养全身 多余水份：汗膀胱 尿 宣发 肃降 清浊蒸腾、升清蒸腾、升清降浊降浊病机病机+病理因素风邪水湿疮毒瘀血+病位肺（水之布）脾（水之制）肾（水之根）水肿变证水肿变证+眩晕+心悸
6、+喘脱+癃闭+关格诊查要点诊查要点+诊断依据病证鉴别病证鉴别+水肿+支饮咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。+溢饮饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；辨证论治辨证论治+辨证要点+治疗原则+证治分类辨证要点辨证要点+辨阳水、阴水阳 水阴 水性质表实热里虚寒病因风邪、疮毒、水湿饮食劳倦、脏腑亏虚起病急缓病程数日之间积年累月特点多起于面目，由上而下，肿处皮肤绷急光亮，按之陷而易起多由足踝肿起，自下而上，肿处皮肤松驰，按之陷不易复病位肺、脾脾、肾辨证要点辨证要点+脏腑定位肺：咳嗽气喘；脾：脘腹满闷；肾：腰膝酸软；心：心悸怔忡。金匮五脏水金匮五脏水+肝水者，其腹大，不能自转侧，
7、胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。+心水者，其身重，而少气不得卧，烦而躁，其人阴肿。+脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，则小便难。+肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。+肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得尿，阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。治疗原则治疗原则+发汗+利尿+泻下逐水+去宛陈莝+微动四极+温衣+缪剌其处+开鬼门+洁净府+精以时服证治分类证治分类+阳水+阴水阳水阳水风水相搏 疏风解表，宣肺行水 越婢加术汤湿毒浸淫 宣肺解毒，利湿消肿 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮水湿浸渍 运脾化湿，通阳利水 五皮饮合胃苓汤湿热壅盛 分利湿热疏凿饮水阴水阴水脾阳虚衰 健脾温阳利水实脾饮肾阳衰微
8、温肾助阳，化气利水 济生肾气丸合真武汤瘀水互结 活血袪瘀，化气行水 桃红四物汤合五苓散医案一医案一+初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少。桂、附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短混浊，时或点滴，舌绛口渴。腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒，左右肿胀，随着处为甚，其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。经云从上之下者治其上。又云从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误，姑以清肃上焦为先。+飞滑石钱半，大杏仁去皮尖十粒，生薏仁三钱，白通草一钱，鲜枇杷叶去毛三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉钱半，黑山栀壳一钱，急火煎五分服。医
9、案一医案一+此手太阴肺经药也，肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降，滑石甘凉渗湿解热，薏仁、通草淡而渗气分，枇杷叶辛凉能开肺气，茯苓用皮，谓诸皮皆凉，栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿齐之才轻可去实之义。医案二医案二+复 水湿侵入经络，外溢肌肉。发汗利水诸法，效而不愈。今拟通阳渗泄。+五苓散加巴戟肉、川朴、车前子、陈皮、牛膝、五加皮、大腹皮、姜皮。王旭高临证医案医案三医案三+王 病后脾虚气滞，浮肿食少，大便溏泄，法当温脾。+党参 茯苓 泽泻 木香 冬术 炮姜 茯神 神曲 砂仁 谷芽 王旭高临证医案预后转归预后转归+阳水易消，阴水难治+后期可以影响到心、肝，出现各种变证+久病预后不良预防调护预防调护+居处+饮食+用药+护理临床备要临床备要+攻下逐水法的应用+活血化瘀法的应用+各种严重变证的治 疗水肿各种严重变证的治疗水肿各种严重变证的治疗水毒内阻，胃失和降通腑泄浊，和胃降逆黄连温胆汤水凌心肺，阳气衰微通阳泄浊，温振心阳真武汤合黑锡丹虚风扰动，神明不守息风潜阳，补元固本大补元煎合羚角钩藤汤邪毒内闭，元神涣散清执解毒，通窍泄浊安宫牛黄丸、紫雪丸
