1、泌尿外科杂志（电子版）年期临床研究非肌层浸润性膀胱肿 瘤二次电切对检测残余肿 瘤和肿 瘤复发的影响乔佳 佳，田聪，夏明锐，黄晓波，许清泉（北京大学人民医院泌尿外科，北京）摘要：目的研究非肌层浸润性膀胱肿瘤二次电切对检测残余肿瘤 和肿瘤 复发的影响。方法收集 年月至 年月在北京大学人民医院泌尿外科进行二次电切的 例膀胱癌患者的基本信息、手术及术后相关信息，二次电切术后患者中位随访时间个月。根据二次电切病理是否阳性及二次电切术后随访是否复发各自分为两组，即肿瘤残余组与无肿瘤残余组，以及肿 瘤复发组与无肿瘤复发组。探讨了影响首次电切术后肿瘤残余以及二次电切术后肿瘤复发的相关因素。结果肿瘤残余组与无肿
2、瘤残余组相比，两组患者性别、年龄、肿瘤单灶多灶、首次电切病理分级、二次电切距离首次电切间隔时间差异均无统计学意义（均）。二次电切后随访期间肿瘤复发组与无肿瘤复发组相比，患者性别、肿瘤单灶多灶、首次电切病理分级均无统计学差异，但是两组患者年龄差异有统计学意义（），多因素回归分析结果显示年龄是二次电切术后肿瘤复发的危险因素）。结论患者性别、肿瘤单灶多灶、首次电切病理分级、二次电切距离首次电切间隔时间与首次电切术后肿瘤是否残余，以及二次电切后随访期间肿瘤有无复发均无关，而患者年龄是二次电切术后肿瘤复发的危险因素。关键词：二次电切；膀胱肿瘤；复发中 图分类号：文献标识码：文章编 号：（）：，：，：（）
3、，（），（），通信作者：许清泉，：？泌尿外科杂志（电子 版）年期（）？，：；初诊膀胱癌的患者中，约 为非肌层浸润注膀 胱 癌（，）经尿道膀胱肿 瘤电切术（，）是治疗的常用手术方式，但是术后肿瘤复发率仍高达？有 学者认为 患者术后行二次，能进一步降低肿瘤残余率。患者术后肿瘤残余行二次术后，虽在一定程度上提高了肿 瘤清除率，降低了术后复发风险，但部分患者术后仍出现复发，远期预后无法达到临床预期。本研究回顾性分析近年单中心二次电切患者的临床资料，探讨二次对检测肿 瘤 残余和预防肿瘤 复发方面的影响。资料与方法资料来源回顾性分析年月至年月在北京大学人民医院泌尿外科接受二次的膀胱癌患者资料。根据患者首次
4、电切 术后是否存在肿瘤 残余，以及二次电切术后随访期间肿瘤是否复发各自分为两组，即肿瘤残余组与无肿瘤残余组，以及肿瘤 复发组与无肿瘤 复发组。纳入标准：首次电切术后未复发之前主动接受二次；首次电切、二次电切 均于本院完成；首次电切、二次电切 均于 年月至 年月期间完成。排除标准：首次电切非本院；首次电切和或二次电切未在年月至年月期间完成；首次电切后因复发行二次电切手术。观察指 标收集术前及术后患者临床数据，包括年龄、性别、首次电切术后病理、肿 瘤单灶或多灶、二次电切后病理、首 次电切 术后肿瘤有无残余、随访期间肿瘤是否复发、肿瘤 复发距离二次电切时间及是否行膀胱癌根治性切除手术等。二次电切是指
5、在首次电切术后对原肿瘤部位行再次切 除。其中二次术后标本可见恶性细胞被认为是肿瘤残余。统计学处理所有数据均使用统计软件（版本）进行分析。偏态分布的计量资料采用中位数，）表示，组间 比较采用秩和检验分析；计数资料采用频数和百分率（）表示；分类资料组间对比采用 卡方检验，二分类回归分析法分析患者二次电切术后复发的危险因素。为差异有统计学意义。结果例患者中确诊膀胱癌的中位年龄是（，）岁，其中男性占（例），女性占约（例）。术后中位随访时间为（，）个月。例（）患者为单灶性疾病，其余例（）患者为多灶性疾病；例（）为低级别肿瘤，其中二次电切后复发的有例（），例（）为高级别肿瘤，其中二次电切后复发的有例（）。
6、例（）患者在初次电切后周内接受了二次，例（）患者在周后接受了二次。例二次电切后病理与第一次病理不同，例由原位癌改变为高级别尿路上皮癌，例从低度恶性潜能的尿路上皮癌升级为高级别尿路上皮癌。在 例患者中，按照首次电切手术是否有肿瘤残余分为两组，肿瘤残余组和无肿瘤 残余组；有例（）在初次电切 时即完全切 除了肿瘤，即二次电切时未再发现癌组织；例（）在二次电切时仍发现了肿瘤 残余，两组之间年龄、性别、肿瘤数量、首次电切病理分级以及二次电切距离 首次电切 时间均无统计学差异（）。见表。接受二次治疗的患者随访期间有例（）肿瘤复发，例（）未复发；两组之间男女比例、肿瘤数量、首次电切病理分级均无统计学差异（）
7、。而肿瘤复发组与无肿瘤复发组的患者年龄分布存在统计学差异性（，）。二分类 多因素回归分析结果显示年龄是二次电切术后肿瘤复发的危险因素。见表、表泌尿外科杂志（电子版）年期表首次电切术后肿瘤 有无残留组间比较指标无肿瘤残余肿瘤残余值年龄（，）（，）（，）性别例（）男（）（）女（）（）肿瘤数量例（。）单灶（）（）多灶（）（）首次电切病理分级例（）低级别（）（）高（）（）二次电切距离首次切 时间（，）（，）（，）表二次电切术后有无复发组间比较指标无复发复发尸值年龄（，）（，）（，）性别例（）男（）（）女（）（）肿瘤数量例（）单灶（）（）多灶（）（）首次电切病理分级例（）低级别（）（）高姻（）（）表二次
8、电切术后复 发的多因素回归分析变量值值标准误差瓦尔德卡方值尸值及值？值的 性别（男）年龄？首次电切病理分级？肿瘤单灶多灶？讨论膀胱尿路上皮 癌是最常见的泌尿系肿瘤之一，依据是否浸润肌层分为肌层 浸润（，）与非肌层浸润（，）类型，临床多以非肌层浸润类型为 主。临床上多采用对此类型膀胱癌进行治疗，但患者术后复发概率较高的特点决定了其可能需要行多次电切治疗。因此，针对此类病理类型的患者，各大指南建议在首次电切术后？周行二次电切术，是为了消除残余肿瘤，并且对肿瘤有较为精确的分期。国 内外相关诊疗指南有关膀胱癌二次电切术的适应证基本一致，主要包括：首次电切肿瘤病灶切 除不完全；首次电切未达肌层（低级别、
9、期和原位癌除外）；期。针对膀胱肿瘤患者，二次电切具有重要临床意义，一方面二次电切可有效清除首次电切后的肿 瘤残余，降低术后肿瘤复发概率，另一方面，可使病理分期更为精准，从而为临床进一步治疗提供参考。止等姓关于二次电切的研究中发现有 的患者出现了肿瘤残余。陈冠球等研究表明肿瘤 大小、数量、首次电切是否达到肌层以及术者手术技术等因素 与膀胱癌术后肿瘤是否残余存在明显相关性。而本研究中，的二次电切患者术后病理仍发现肿瘤组织。首次电切手术是否有肿 瘤残余与患者性别、年龄、肿瘤单灶多灶、首次电切病理分级、首次与二次电切间隔时间无统计学差异。既往研究报道的首次电切术后肿瘤 残余发生率？泌尿外科杂志（电子
10、版）年期差异较大，而术者手术技术即经验可能是导致这一较大差异的重要因素。因为电切范围及程度主要靠主刀医生的肉眼观察，切碎肿瘤过程中出血造成视野模糊也会影响术者对肿 瘤边缘和基底的判 断，而医生的判断又受各自经验等主观因素的影响。然而，有文献对不同术者行术后肿瘤 残余情况的对比研究发现，临床术者经验并非 术后肿瘤 残余的影响因素。等 研究 提示膀胱 肿 瘤患者术后一年的复发率为？，术后五年复发率为？，较高的术后复发率困扰着临床大夫，也等 研究发现与二次组术后肿瘤 复发率分别为和。管富勇等人的研究表明行二次后年复发率为。可见二次可明显降低电切术后的复发率。既往文献报道，肿瘤分期、分级、数目、直径以
11、及是否接受过即刻的 等因素对患者电切术后是否复发存在较大影响。丨也等 对比了患者单次与二次电切术后复发率发现，相较于单次电切，二次电切后膀胱肿 瘤 复发率显著下降。进一步研究发现肿瘤 复发与 多灶和高级别相关，而与肿瘤的大小无明显相关。此外，二次电切病理阳性与否对肿瘤 复 发存在较 大影响。然而，程柏松等 却发现二次电切阳性与否以及肿瘤的分级、分期、大小对术后复发无影响。本组资料中肿瘤复发组与无肿 瘤 复发组间年龄差异 有统计学意义），而两组间患者性别、首次电切是否完全、肿瘤单灶多灶、首次电切病理分级差异均无统计学意义。这一结果与其他的相关研究结论存在一定的差异。可能与本研究样本量小，产生回顾
12、性 偏倚有关；另外，本组病例 收集时间跨度年，手术医生比较多，可能也是一个影响因素；并且本研究中统计首次电切是否完全是依据术后膀胱镜探查有无肿瘤残余以及二次电切病理是否提示有肿瘤组织，考虑这个判 断首次电切是否完全的方法无法完全准确的确定首次电切是否完全，因为 为回顾性研究，数据统计存在一定误差，那二次电切是否会减少术后复发的几率需要比较行二次电切与未行二次电切患者有关的数据，笔 者团队此研究中并未涉及未行二次电切患者的数据，这个结论的可靠性还有 待进一步前瞻性的研究来验证。综上所述，对于部分膀胱癌患者来说，二次电切手术有助于及时清除残余肿 瘤。掌握好二次电切手术适应证能够让这部分患者获益。为
13、更好地研究二次电切术对中 国膀胱癌患者的临床意义，还需要进行多中心、大样本以及长时间随访的前瞻性研究。参考文献：黄洁夫非肌层浸润性膀胱癌复发、进展预后的研究进展中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），（）：蒋书算，曹健，韩惟青，等非肌层浸润性膀胱癌首次电切术后肿瘤残余及二次电切术后复发相关因素分析临床泌尿外科杂志，（）：刘 沛昆，蔡令凯，杨潇，等非肌层浸润性膀胱癌二次电切术后肿瘤复发相关危险因素分析现代泌尿生殖肿瘤杂志，（）：郭雪涛，马远，王昕，等短周期二次经尿道膀胱肿瘤电切术联合化疗治疗期膀胱尿路上皮癌的 临床分析癌症进展，（）：，（）：，：，（）：，（，），（）：，（）：吴 开杰，张兴，贺大林膀胱
14、肿 瘤二次电切最适指 征和操作规范的再探讨现代泌尿外科杂志，（）：高明珠，王进有，闵捷，等期高级别尿路上皮癌行二次电切的临床意义现代泌尿生殖肿瘤杂志，（）：，：，（）：陈冠球，黄治鑫，张朴，等非肌层浸润性膀胱癌患者肿瘤 残留及二次电切术后复发和进展的单中心因素分析现代泌尿外科杂志，（）：，：，（）：，泌尿外科杂志（电子版）年期 ：，（）：，：，（）：，：，（）：；管富勇，王黎，王俊霖，等非肌层浸润性膀胱癌经尿道膀胱肿瘤电切术后肿瘤残余患者行二次电切术后复发的危险因素分析临床外科杂志，（）：髙丽娜，盛建丽，汤沛，等非肌层 浸润性膀胱癌患者经尿道膀胱 肿 瘤电切 术治疗后复发的影响因素实 用癌症 杂志，（）：杨庆良，陈志峰，王军，等非肌层 浸润性膀胱癌患者经尿道膀胱肿 瘤电切术后复发的影响因素实 用癌症 杂志，（）：董建庭非肌层浸润性膀胱癌患者经尿道膀胱肿瘤电切术治疗后复发的现状及其危险因素分析中 国药物与 临床，（）：程 柏松，陈锦 华，陈剑晖，等非肌层浸润膀胱癌二次电切的临床意义及肿瘤复发的危险因素分析福建医科大学学报，（）：
