1、癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房自评原则自评原则12“癌痛规范化治疗示范病房”自评原则创建示范病房科室基本标准创建示范病房科室基本标准具体考察标准具体考察标准(100(100分）分）考察项目（加分考察项目（加分2020分）分）3创立示范病房科室基本原则创立示范病房科室基本原则肿瘤科肿瘤科三级肿瘤专科医院和三级综合医院二级肿瘤专科医院和二级综合医院疼痛科疼痛科三级医院二级医院4创立示范病房科室基本原则创立示范病房科室基本原则 -肿肿 瘤瘤 科科 三级肿瘤专科医院和三级综合医院1.1.开展肿瘤科临床诊疗工作开展肿瘤科临床诊疗工作5 5年以上年以上查阅文件查阅文件资料、实资料、实地考察地
2、考察2.2.床位数床位数3030张张3.3.年收治中晚期肿瘤患者年收治中晚期肿瘤患者800800例次以上例次以上4.4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240240例或例或15001500例次以上例次以上5.5.达到重点专科技术水平，每年培养达到重点专科技术水平，每年培养5 5名以上名以上具有癌痛治疗诊疗能力的医师，具有癌痛治疗诊疗能力的医师，6 6名以上具有名以上具有癌痛护理能力的护士癌痛护理能力的护士适用范围 标 准 评价方法 是 否5创立示范病房科室基本原则创立示范病房科室基本原则-肿肿 瘤瘤 科科 二级肿瘤专科医院和二级综合医院1.1.开展肿瘤科临床
3、诊疗工作开展肿瘤科临床诊疗工作5 5年以上年以上 查阅查阅文件资料、文件资料、实地考察实地考察2.2.床位数床位数2020张张3.3.年收治中晚期肿瘤患者年收治中晚期肿瘤患者400400例次以上例次以上4.4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治150150例或例或900900例次以上例次以上5.5.技术水平在同级别医院中处于领先地位，技术水平在同级别医院中处于领先地位，具有培训同级医疗机构人员的经验和能力具有培训同级医疗机构人员的经验和能力适用范围 标 准 评价方法 是 否6创立示范病房科室基本原则创立示范病房科室基本原则-疼疼 痛痛 科科三级医院1.1.开展
4、疼痛科临床诊疗工作开展疼痛科临床诊疗工作2 2年以上年以上查阅文件查阅文件资料、实资料、实地考察地考察2.2.每年开展癌痛治疗每年开展癌痛治疗150150例或例或10001000例次以上，例次以上，或每年收治癌痛患者或每年收治癌痛患者5050例以上例以上3.3.具有每年培训具有每年培训3 3名以上癌痛治疗医师、名以上癌痛治疗医师、4 4名名以上癌痛治疗护士的能力以上癌痛治疗护士的能力二级医院1.1.开展疼痛科临床诊疗工作开展疼痛科临床诊疗工作2 2年以上年以上查阅文件查阅文件资料、实资料、实地考察地考察2.2.每年开展癌痛治疗每年开展癌痛治疗8080例或例或500500例次以上例次以上3.3.
5、具有培训同级医疗机构医护人员的经验和具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力能力适用范围 标 准 评价方法 是 否7内容内容创建示范病房科室基本标准创建示范病房科室基本标准具体考察标准具体考察标准(100(100分）分）考察项目（加分考察项目（加分2020分）分）8具体考察原则具体考察原则 （100100分）分）1.医院示范病房组织贯彻状况(10分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评定(2分)(4)人员参加(3分)2.科室开展示范病房创立活动组织贯彻状况(73分)(1)组织管理(10分)(2)疼痛评定(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管
6、理(15分)(1)人员参加(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)9医院示范病房组织贯彻状况医院示范病房组织贯彻状况(10(10分分)-1.-1.组织机构（组织机构（2 2分）分）1.1.院领导是否指定专人负责创建活动院领导是否指定专人负责创建活动,成立由创成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组责人、专家组成的创建活动项目小组查阅文查阅文件记录、件记录、座谈会座谈会1 1分分(完全符合完全符合1 1分分不符合不符合0 0分分)1 1分分(同上同上)2.2.建立良好地协调机制，定期
7、组织对活动开展情建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录及时发现问题并整改，并有记录 标 准 评价方法 分 值10医院示范病房组织贯彻状况医院示范病房组织贯彻状况(10(10分分)-2.-2.制度建立（制度建立（3 3分）分）1.1.项目小组制订本院具体创建科室、项目小组制订本院具体创建科室、实施方案，制定创建示范病房工作实施方案，制定创建示范病房工作管理制度管理制度查阅文件查阅文件记录、座记录、座谈会谈会2 2分分(完全符合完全符合2 2分分不符合不符合0 0分分)2.2.示范病房创建活动相关制度纳入示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管
8、理体系医院医疗质量管理体系1 1分分(同上同上)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值11医院示范病房组织贯彻状况医院示范病房组织贯彻状况(10(10分分)-3.-3.管理评定（管理评定（2 2分）分）1.1.医院有示范病房创建活动的计划，定期医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等并记录访情况和病例质量等并记录查阅资料查阅资料工作记录工作记录1 1分分(完全符合完全符合1 1分分不符合不符合0 0分分)2.2.积极配合各级评审
9、工作积极配合各级评审工作1 1分分(同上同上)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值12医院示范病房组织贯彻状况医院示范病房组织贯彻状况(10(10分分)-4.-4.人员参加（人员参加（3 3分）分）1.1.项目小组人员学习过相关创建活项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求案及相关要求 查阅文件记录、查阅文件记录、问卷调查、座问卷调查、座谈会谈会1 1分分(完全符合完全符合1 1分分不符合不符合0 0分分)2.2.相关创建科室医务人员接受过相相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉关创建活动文件的学习培
10、训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求示范病房创建活动方案及相关要求2 2分分(完全符完全符合合2 2分分不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值13科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-1.-1.组织管理（组织管理（1010分）分）1.1.以科室主任为组长，成立创建小组，设置以科室主任为组长，成立创建小组，设置2 2名名医师、医师、3 3名护士负责癌痛评估与治疗工作名护士负责癌痛评估与治疗工作问卷调查、实问卷调查、实地考察地考察2 2分分(完全符合完全符合2 2分分 完全不符合完全不符合0 0分分)2.2.疼痛医师熟练掌握相关
11、文件；熟练掌握全面疼疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作疗工作现场抽查医生现场抽查医生2 2名名3 3分分(完全符合完全符合3 3分分部分符合部分符合1-21-2分分不符合不符合0 0分分)3.3.疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作并做好癌痛患者的宣教工作现场抽查护士现场抽查护士2 2名名2 2分分(完全符合完全符合2 2分分部分符合部分符合1
12、1分分未执行未执行1 1分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值14科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-1.-1.组织管理（组织管理（1010分）分）4.4.建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每相关医护人员每月月至少接受一次癌痛规范化治至少接受一次癌痛规范化治疗培训疗培训查阅文件记录查阅文件记录2 2分分(完全符合完全符合2 2，部，部分部分符分部分符0 0分分)5.5.印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册治疗相关医护人员人手一
13、册实地考察实地考察1 1分分(完全符合完全符合1 1分不分不符合符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值15科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-2.-2.疼痛评定（疼痛评定（1616分）分）1.1.建立癌痛动态评估机制，患者入院建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在后，医护人员在8 8小时内完成对患者小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录的全面疼痛评估，并有记录抽查抽查20112011年年3 3月月以后终末病历以后终末病历1010份份 4 4分分(10(10份合格份合格4 4分分 9 9份合格份合格3 3分分 7 7份合格份合
14、格1 1分分 6 6份以下份以下0 0分分)2.2.动态评估疼痛，记录用药种类及剂动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率对癌痛患者动态评估率90%90%抽查抽查20112011年年3 3月月以后终末病历以后终末病历1010份份 6 6分分(10(10份合格份合格6 6分分 9 9份合格份合格5 5分分 8 8份合格份合格4 4分分 7 7份合格份合格3 3分分 6 6份合格份合格2 2分分 5 5份合格份合格1 1分分 5 5份以下份以下0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值16科室示范病房
15、组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-2.-2.疼痛评定（疼痛评定（1313分）分）3.3.病程记录体现对疼痛的评估和病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单处理，有疼痛护理单 抽查运行抽查运行病病 历历5 5份份 3 3分分(抽查病历完全符抽查病历完全符合合 3 3分分 4 4份符合份符合2 2分分 3 3份符合份符合1 1分分 3 3份为份为0 0分分)4.4.病床旁有疼痛评分表病床旁有疼痛评分表 实地考察实地考察 1 1分分(完全完全1 1分分 不符合不符合0 0分分)5.5.病房出院疼痛患者随访记录病房出院疼痛患者随访记录 随访记录随访记录 完整记录完整记录2
16、2分分(部分记录部分记录1 1分分 无记录为无记录为0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值17科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-3.-3.疼痛规范化治疗（疼痛规范化治疗（4343分）分）1.1.落实患者知情同意制度，向患者及家属告落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等现场抽查现场抽查3 3个病个病人人3 3分分(均告知均告知3 3分分无无0 0分分)2.2.根据根据WHOWHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗口三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗口服给药作为主要给药途径服给
17、药作为主要给药途径抽查运行病历抽查运行病历5 5份份 5 5分分(5(5份合格份合格5 5分分 4 4份合格份合格4 4分分 3 3份合格份合格3 3分分 3 3份以下合格份以下合格0 0分分)3.3.根据根据WHOWHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，及三阶梯止痛原则，按阶梯给药，及时有效镇痛时有效镇痛,治疗有效率治疗有效率75%75%随机抽查运行随机抽查运行或或20112011年年3 3月终月终末病历末病历1010份份 6 6分分（75%75%为为5 5分分 75%75%为为0 0分）分）4.4.根据根据WHOWHO三阶梯止痛原则，做到按时给药三阶梯止痛原则，做到按时给药查住院医嘱、查住院医嘱
18、、门诊处方各门诊处方各1010张张 6 6分分(每份不合格医每份不合格医嘱或处方扣嘱或处方扣1 1分，分，最多扣至最多扣至0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值18科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-3.-3.疼痛规范化治疗（疼痛规范化治疗（4343分）分）5.5.根据根据WHOWHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理药，注重个体化治疗及不良反应的处理查医嘱或查医嘱或病程记录病程记录5 5份份5 5
19、分分 (5(5份合格份合格5 5分分 4 4份合格为份合格为4 4分分 3 3份合格份合格3 3分分 3 3份以下合格份以下合格0 0分分)6.6.建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照规范癌痛患者规范化诊疗率规范癌痛患者规范化诊疗率80%80%随机抽查随机抽查终末病历终末病历1010份份5 5分分(8(8份以上合格份以上合格5 5分分 7 7份合格份合格4 4分分 6 6份合格份合格3 3分分 6 6份以下合格份以下合格0 0分）分）7.7.建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录科等有关
20、科室进行会诊，并有会诊记录随机抽查随机抽查20112011年年3 3月月后的会诊后的会诊记录记录5 5份份3 3分分(符合符合3 3分分 不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值19科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-3.-3.疼痛规范化治疗（疼痛规范化治疗（4343分）分）8.8.建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率并记录。出院癌痛患者随访率70%70%（出院（出院后一周内的电话随访率）后一周内的
21、电话随访率）抽查随访记抽查随访记录本，与患录本，与患者确认者确认5 5分分（其中有否制度为（其中有否制度为2 2分分 随访率随访率70%70%为为3 3分分 否则为否则为0 0分）分）9.9.对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率95%95%抽查门诊病抽查门诊病历历5 5份份5 5分分 (5(5份合格份合格5 5分分 4 4份合格为份合格为4 4分分 3 3份合格份合格3 3分分 3 3份以下合格份以下合格0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值20科室示范病房组织贯彻状况（科室示范病房组织贯彻状况（7373分）分）-4.-4.患者教育患者教
22、育 （4 4分）分）1.1.建立癌痛患者宣教制度，每季度建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训至少开展一次宣教讲座、科普培训座谈会座谈会查看记录查看记录2 2分分 (完整完整2 2分分 不完整不完整1 1分分 无无0 0分分)2.2.病区设有创建活动公示（项目介病区设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考察实地考察2 2分分(同上同上)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值21药剂管理（药剂管理（1515分）分）-1.-1.人员参加（人员参加（4 4分）分）1.1.指定临床药师参与创建活动项目指定临床药师参与创建活动
23、项目小组小组,负责癌痛药物用药指导负责癌痛药物用药指导 查阅文件资料、查阅文件资料、用药报告用药报告2 2分分(完全符合完全符合2 2分分不符合不符合0 0分分)2.2.定期对癌痛治疗药物使用情况进定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析行动态分析,为临床合理用药提供指为临床合理用药提供指导导2 2分分(完全符合完全符合2 2分分不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分 值22药剂管理（药剂管理（1515分）分）-2.药品配备（3分）1.1.医院按照医院按照WHOWHO止痛原则止痛原则,提供至少提供至少3 3个品种以上的阿片类止痛药物，规个品种以上的阿片类止痛药物，
24、规格、剂型配套齐全格、剂型配套齐全查阅文件查阅文件资料记录资料记录2 2分分(完全符合完全符合3 3分分不符合不符合0 0分分)2.2.提供纳洛酮等阿片类药物中毒解提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物救药物1 1分分(完全符合完全符合1 1分分不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分值23药剂管理（药剂管理（1515分）分）-3.处方管理（8分）1.1.门（急）诊癌痛患者开具麻门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法有关规定处方管理办法有关规定查阅查阅20112011年年3 3月月后门（急）诊处后门（急）诊处方方2020份份6 6分分（每张不合
25、格（每张不合格处方扣处方扣1 1分，分，最多扣除最多扣除6 6分）分）2.2.能够结合患者的病情，给予能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物适合剂量的止痛药物查阅处方、座谈查阅处方、座谈2 2分分 (符合符合2 2分分 不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分值24处方管理方法处方管理方法 中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第5353号，号，20072007年年5 5月月1 1日起施行：日起施行：该管理方法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重该管理方法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处张处方可
26、开处1515日惯用量日惯用量注射剂注射剂控缓释制剂控缓释制剂其他剂型其他剂型一般患者一般患者1 1次常用量次常用量7 7日常用量日常用量3 3日常用量日常用量癌痛和中重度癌痛和中重度慢痛患者慢痛患者3 3日常用量日常用量1515日常用量日常用量7 7日常用量日常用量哌醋甲酯哌醋甲酯治疗儿童多动症：治疗儿童多动症：15 15日常用量日常用量盐酸二氢盐酸二氢埃托啡埃托啡一次用量一次用量盐酸哌替啶盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者住院患者逐日开具，每张处方为逐日开具，每张处方为1 1日常用量日常用量 麻、一精药品处方用量麻、一精药品处方用量 第二十四条 为
27、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量 (对大剂量使用麻醉性镇痛药的癌痛病人,大规格的剂型方便管理,也方便病人服药)麻、一精药品处方用量麻、一精药品处方用量麻麻 醉醉 科科 （2 2分）分）1 1开展麻醉工作开展麻醉工作5 5年以上，有专业麻醉、年以上，有专业麻醉、监护与急救设备监护与急救设备2.2.三级医院每年独立开展全身麻醉三级医院每年独立开展全身麻醉800800例以上、神经阻滞麻醉例以上、神经阻滞麻醉15001500例以上例以上3.3.二级医院每年独立开展全二级医院每年独立开展全身身麻醉麻醉300300例以上、神经阻滞麻醉例以上
28、、神经阻滞麻醉800800例以上例以上查阅资料记录查阅资料记录2 2分分(符合符合2 2分分 不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分值28“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”评审原则评审原则 内内 容容创建示范病房科室基本标准创建示范病房科室基本标准具体考察标准具体考察标准(100(100分）分）考察项目（加分考察项目（加分2020分）分）29考察项目考察项目(加分项加分项,共共2020分分)-1.-1.疼痛评定（疼痛评定（4 4分）分）1.1.体温单中，是否有疼痛评体温单中，是否有疼痛评估记录估记录查阅病例查阅病例3 3分分(符合符合3 3分分 不
29、符合不符合0 0分分)2.2.对门诊癌痛患者进行随访、癌对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录痛评估并记录检查门诊病检查门诊病人登记表人登记表1 1分分(完全符合完全符合1 1分分不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分值30考察项目考察项目(加分项加分项,共共2020分分)-2.疼痛科（6分）1.1.开展疼痛科临床诊疗工作开展疼痛科临床诊疗工作2 2年以上，年以上，三级医院拥有床位三级医院拥有床位1010张以上，二级张以上，二级医院拥有床位医院拥有床位5 5张以上张以上实地考察，实地考察，提供提供1 1份以份以上介入治疗上介入治疗病历病历3 3分分（三级医院床位
30、数（三级医院床位数 1010张为张为3 3分分 不符合为不符合为0 0分分 二级医院床位数二级医院床位数 55张为张为3 3分分 不符合为不符合为0 0分）分）2.2.对顽固性癌痛具有介入治疗能力对顽固性癌痛具有介入治疗能力3 3分分(符合符合3 3分分 不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分值31考察项目考察项目(加分项加分项,共共2020分分)-3.科研教育（10分）1.1.三级医院每年培训医护和药学人三级医院每年培训医护和药学人员员300300人次，二级医院培训人次，二级医院培训100100人次人次 相关记录相关记录（签到册，照片）（签到册，照片）5 5分分(符合符合5 5分分不符合不符合0 0分分)2.2.三级医院每年发表国家级论文三级医院每年发表国家级论文5 5篇篇以上，二级医院每年发表省级论文以上，二级医院每年发表省级论文2 2篇以上篇以上 查看资料查看资料5 5分分(符合符合5 5分分不符合不符合0 0分分)标 准 评价方法 分 值 标 准 评价方法 分值32
