1、因素评估表进行全面评估，该表 在病人出院后作为护理病历的一部分，存入病案， 可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自 身权益的一种工具。 二、压疮发生的力学因素(外因、局部因素)：压力(垂直压力).剪切 力、摩擦力 (一).压力： 压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加 于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。事实证 明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压 疮。一般认为毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg) ，即可阻断毛细血管 对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)压 力下组织持续受
2、压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。 (二).剪切力： 剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力 ，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧 位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在 骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织， 引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血 液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切 力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。 (三).摩擦力： 摩擦易损害皮肤的保护性角质层，而增加对压疮的易感性。床单、床 垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉
3、病人，均易产生较大摩擦力。 三、压疮形成的危险因素(内因、全身性因素) 1、感觉障碍；2、运动障碍；3、意识障碍 ；4、血液循环不良；5、营养不良；6、皮 肤外部环境改变(潮湿或过度干燥)；7、心 理应激因素；8、高龄；9、精神抑郁；10 、吸烟：11、疼痛；12、医疗护理因素。 四、预测压疮发生危险性的评估工 具 (一).有效评估工具应具备的条件 1).应具有良好的敏感性(识别阳性的能力)和 特异性(识别阴性的能力)，能够识别重要的 问题，即具有良好的预测效果，2).在预防 方面是有效的；3).评估方法是简单、方便 、可靠，并且考虑成本效益的。 (二).、国际上常用并得到公认的3种评估表 1
4、、Braden评分表(见附表) 该表于1986年由Braden等人设计并进行信效度研究，从1987年开始用于临床 预测和预防压疮，实践证明，有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广 泛的评估表。许多医疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压疮， 发生率下降50%-60%。 该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强 度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取不能力、摩擦力和 剪切力主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围6-23分，分值越少，病 人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。6项累计总分11分，预示有压疮 发生高度危险；总分12-14分为中度危险；
5、15-18分为轻度危险；18分认为无 压疮发生危险。 用此表初次评估病人后，24-48小时后再评估，以后视病人病情而定，ICU病 人需每日评估一次。病情稳定的长期护理病人则每3个月评估一次，病情和环 境变化迅速的病人，需每24-48小时评估一次。在评估过程中，如果病人在同 一评分项目中有两中以上不同的得分，在这种情况下，按最低的得分计算。 Braden(修订版)评估表 该评估表是香港理工大学彭美慈、汪国成教授等于1998年在Braden评估表的 基础上制定的。除了感官感觉、潮湿情况、活动情况、移动情况、营养、摩 擦力6项外，增加了皮肤类型、体形/身高2项。共8项总分评分范围8-31分， 分值越
6、低，发生压疮的危险性越大。 2、Norton评估表 1).该评估表是1972年Norton 在如何预防老年病人发生压疮时提 出的，特别适用于评估老年病人。Norton调查250名老年病人， 发现有压疮者48%评分低于12分，仅5%高于18分。有研究者用 此表预测压疮发生率，病人入院时评分低于14分者有32%可能 发生压疮，低于12分者48%可能在两周内发生压疮。 2).此表评分范围5-20分，分数越低，预示发生压疮危险性越高 ，反之则危险性越低。 3).有人对不同评估表预测压疮的有效性作了测试，认为Norton 法灵敏度较高，但特异性差，预测值过高，且不适用于急性病 护理单元的老年病人。 4)
7、.Susan Osborne(1987)研究指出：当病人的Norton量表评分14 分时，还需要联系营养评估表进行综合评定。 5).此表5个指标参数中以粪尿失禁评分指标性最好，有些指标含 糊，主观性强，缺乏客观标准如身体状况好、一般、差等，是 该表的不足之处。 、Anderson 积分法 1).该积分法适用于评估急性病入院病人。 满分11分，累计计分越高，发生压疮的危 险性越大，积分2分即为高危病人。 2).Andersen等人1977年1月-8月对3571例入 住急症观察床病人进行计分，其中600例有 危险性病人中压疮发生率为5.8%，而无危 险性组仅为0.2%。 伤口湿性愈合理论疗及其临床
8、应用 一压疮的概念 美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议 上对压疮下的定义压疮(pressure sores):是皮肤和/或皮下 组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤 结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结 果。 注：NPUAP（美国国家压疮指导委员会）成立于1987年 ，今年2月份召开全球范围的第十界压疮研讨会；欧洲 13个国家于1996年成立“欧洲压疮专业指导委员会 EPUAP”；日本国家压疮专业指导委员会JPUAP于1998年 已经成立，持续进行大量研究；我们国家还没有正式的 专业组织，但防止病人“压疮”引起的非医源性损伤是 2006年中国
9、医院协会公布的2007年病人安全管理的八大 目标之一。 二压疮的病理学 压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死. 一 般认为毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起 内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致 组织缺氧。 1982年Witkowski通过对压疮皮肤的多处活检,描述了其病理变化 过程,首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润， 继而血小板聚集，细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下 脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。 1981年Daniel根据对猪的实验发现,最早的损害发生在附着于骨 隆起部位的肌肉组织,随着压力的增加和/
10、或时间的延长,由深而 浅发展,如高压短期(66.7kpa，4h）或低压长期（13.3kpa，10h） 的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。高压长期（ 106.8kpa，10 h）或低压超长期（26.7kpa，15h）的压迫，损害 从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生 三压疮的危害 增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加 经济负担；影响病情，引起脓毒败血症， 甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压 疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈 合，死亡率增加6倍。 伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理， 目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成 再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准 应是愈合时
11、间与愈合质量的统一。 1.清除刺激源： 如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口 置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮肤 表面的刺激源。 2.清除坏死组织： 现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除 。因为：A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素 ，引起机体中毒；B.死组织富含蛋白质等营养，是 细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死组织 附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建 与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口 愈合。 3.预防和控制感染： 包括清洁伤口（可用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范围 包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针抽 取生理盐
12、水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量）；加 强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无菌手套 ，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口培养，监 测感染情况等。 4.保护伤口及其周围组织： 使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力；保持伤口局 部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护性体 位或放置保护性支架等。但目前仍存在争议：有报导使 用圈形垫子会使中央的组织血流量减少，对防治压疮有 害无益。 5.为伤口愈合提供一个湿润环境： 根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择 恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低 氧、湿润的愈合环境。 6.控制流出的液体和气体： 对于渗液量较多（大于10m
13、l/24h），特别是感染性 渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐 敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液或采用德湿威 敷料在吸除渗液的同时吸除创面细菌，对于洞穴性 伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气 体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。 7.使病人感到舒适： 不管采用何种方式，伤口护理都不应给病人带来或加重 疼痛，应采取减轻疼痛的方法，尽可能使病人感到舒适 ，这种舒适包括躯体上的和心理上的，因此伤口护理中 应重视做好身心整体护理。 注：自溶清创的概念：自溶清创：即用封闭敷料封闭伤 口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中 释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和 尿激莠椀搀栀琀洀氀/Mk前台访问/p-2481101.html220.181.108.1530概愀紀漀漀欀刀攀愀搀愀猀瀀砀椀搀婒/Mg前台访问/d-2358105.html106.11.159.770莠椀瀀栀琀洀氀怃缀5gwap前台访问/BookRead.aspx?id=2724222116.179.32.120禈挀瀀栀琀洀氀/Mi前台访问/p-2541416.html173.231.59.2110匀漀眀愀瀀瀀栀琀洀氀鐀5Sowap前台访问/p-2738590.html220.181.108.950匀焀眀愀瀀瀀栀琀洀氀
