1、层次 n“听而不闻”，如同耳旁风； n“假装聆听”，“嗯是的”略有反应，其实心不在 焉； n“择而听之”，只听合自己的口味的； n“专注的听”，每句话或许都入大脑，但是否听出了真 意，值得怀疑， n“积极聆听”，设身处地倾听，一般很少有人能办到。 沟通的四个目标 n说明情况 n表达情感 n建立联系 n扩充需求 沟通禁忌 n不良的口头禅 n用过多的专业术语或夹杂英文 n只顾表达自己的看法 n用威胁的语句 n易受干扰的环境 n忽略了确认不了的信息 n只听自己想要听的 二、人际间的沟通 “成功公式中，最重要的一项是与人相处” 人性最深处渴望被人关注 n重视名字的作用 n善于记住别人的小事情 n点点善
2、举可以带来意想不到的结果 人性最深处渴望被人感谢 n人心是一本存折，每本存折正是用一 点一滴的善去积累的。 n面子是人性最本质的需求 人最容易犯的错误 n过高的估计了自己的力量；过低的 估计了与自己不同人的力量； n以自己的尺度衡量别人； n面对严重的问题常常抱侥幸的心理 ； 善待别人就是善待自己 n你用什么样的心态对待别人， 别人就用什么样的心态对待你 ； n要想得到他人的理解，就要首 先理解他人 n只能修正自己，不能修正别人 “人”支撑与拖累并存 n“爱”动词，爱是去做 的， 而不单单用于显示 n“您”你在我心上 学会处理人际关系 n尊重别人、尊重自己 n有效的沟通：摆正位置 换位思考、
3、善解人意 做人要有阳光心态 如何赢得好人缘 n容人之量 n做人要厚道 n为人处事要有人情味，要懂得关心人、尊 重人、爱护人 n注意讲究不同的方式方法 n要想人缘好，还要靠近“好人缘” 医患沟通定义 n医患沟通（doctor-patient communication） ： n在医疗卫生和保健中，医患双方围绕伤病、诊 疗、健康及相关因素，以医方为主导，通过全 方位、多途径的信息交流，使医患双方形成共 识并建立信任合作关系，达到指引诊疗患者伤 病、维护人类健康、促进医学发展和社会进步 的目的。 医 患 关 系 n医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生 的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。 n
4、马斯洛的需要层次论：生理需要、安全需要、 爱的需要、尊重需要、自我实现的需要！ n反映的是医患双方寻求需要满足的心理状态 患者寻求一种尊重，关心与爱；医者寻求一种 认可，自我价值实现的感觉。 n生物医学模式生物、心里、社会医学模式 医生有三重境界 n第一重：治病救人看好病人的病 n第二重：人文关怀悲天悯人之心 n第三重：精神支柱进入病人的灵魂 医患沟通的基本原则 n1、诚信 n相互信任：医方要赢得病人的信任，它决定着病人能 否与医务人员很好地配合，确保诊疗工作的有序进行。 病人也应充分信任医方，强化依从性，这既是对医学的 尊重， n也是医疗的需要。 n相互负责：医方对患者要有高度的责任心（人命
5、关天 ）；患者更要对自己的疾病负责，及时就医、提供真实 信息与严格执行医嘱。 （一）患者的权利 n（1）生命健康权 1.生命权。生命权是一项独立的人格权，是指 自然人的生命安全不受侵犯的权利。 n 2.健康权。是指自然人以其器官乃至整体功能 利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系 统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥 。 n（2）身体权 身体权是自然人对其肢体、器官和其他组织的 支配权。 n（3）隐私权 对于医学领域隐私的概念，学者认为是指 在不妨碍他人与社会利益的前提下，患者个人 内心与身体中存在的不愿让别人知晓之秘密。 这些秘密包括： n 1.患者身体存在的生理特点、生殖系统
6、、 生理缺陷或影响其社会形象、地位、从业的特 殊疾病； .患者的家族疾病史、生活史、情感史； 3.患者的人际关系状况、财产及其他经济 能力状况等。 n（4）平等医疗保健权 我国公民患有疾病或损伤时，享有从医疗保健机构 获取医疗保健服务的权利。就医者享有的 n医疗保健权必须给予高度的认可和保护，任何医疗单位 不得借故推辞前来就诊的患者，或拒绝向危重患者提供 医疗服务，也不能无视患者的就医请求，武断确定患者 就医的范围。 n（5）知情同意权 n 知情同意权，是指病人有权知晓自己的病 情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施 决定取舍。知情同意权是由知情、理解、同意 三个要素所构成。 n（6）病人自
7、主决定权 n 病人自主决定权，是指具有行为能力并处 于医疗法律关系中的患者，在与寻求医疗服务 的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和 健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定， 并根据决定采取负责的行动。 （二）患者的义务 n（1）遵守医疗机构规章制度义务 n（2）尊重医务人员人格的义务 n（3）诊疗协力义务 n 寻医就诊是患者的自由选择结果，而且医疗服务活 动是需要医务人员与就医者相互配合才能顺利开展，以 达到就医者求医目的的活动，患者应配合医师诊疗的需 要，力求治疗效果之完美。 n（4）接受强制治疗的义务 某些患者必须以国家与社会的安全与稳定为第一利益， 自觉履行该项义务。 n（5）支付医
8、疗费用的义务 n1、不妥善保存病历： n原始病历在医疗纠纷解决过程中的重要作 用不言而喻，但是很多医生在为病人治疗 的过程中对病历很不在意，经常随意乱放 ，有的甚至将原始病历交给病人，这是严 重隐患。 常见错误行为分析：常见错误行为分析： 2、不认真书写病历：门诊急诊工作量大，医师不写或者 少写病历，尤其是复查、开药或者挂错号的病人 n复诊：仍应写清楚复诊的原因，检查的情况 和医 n嘱，包括注意事项、辅助检查，患者不愿意 做辅助检查的应当注明。 n开药：写清楚患者的病情，开药的理由 n挂错号：写明患者的主诉，简单查体和专科 的建议 n病程书写过于简单：一般情况可 第六十三条 医疗机构及其医务人
9、员不得违反诊疗 规范实施不必要的检查。 n 过度诊疗若未造成新的人身伤害，则只赔偿增 加的不必要的费用；若造成新的伤害，则应考 虑过错、因果关系等确定损失范围。 谢谢！ 第二十二章 烧伤病人麻醉 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 教学目的 l掌握：烧伤病人围术期处理、麻醉的选择及麻醉管理 l熟悉：烧伤后病理生理变化（体液、能量代谢、酸碱平 衡、心血管及呼吸功能及肾脏功能的影响）熟悉烧伤病 人麻醉的特点及常用麻醉方法 l了解：烧伤面积与严重程度的估计方法，了解烧伤对免 疫系统的影响 郧阳医学院麻醉学系 皮肤的结构 表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞 层、基底层 真皮层：乳头层、网状层 皮
10、下组织：结缔组织、脂肪组织 郧阳医学院麻醉学系 烧伤的分度 烧伤：表皮的前四层损伤，基底层健在。再生 能力强 浅 烧伤： 伤及真皮乳头层。渗出明显、有水 泡形成、剧烈疼痛 深 烧伤：伤及全真皮层 。留有瘢痕 烧伤：伤及全皮层 郧阳医学院麻醉学系 烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9的等份，另加1 头颈部：1个9 双上肢：2个9 躯干： 3个9 双下肢：5个9加1 郧阳医学院麻醉学系 烧伤严重程度的估计 烧伤严重程度分为四级 ( l ）轻度烧伤：烧伤面积在9 以下 ( 2 ）中度烧伤： 烧伤面积为10 一29 % ；或 烧伤面积不足10 ( 3 ）重度烧伤：烧伤面积为30 一49 % ；或
11、烧伤面积为10 一19 % ；或已发生休克；或伴 有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤 ( 4 ） 特重烧伤：烧伤面积在50 以上；或烧伤 在20 以上；或已有严重并发症 郧阳医学院麻醉学系 烧伤病理生理变化及临床分期 一）急性体液渗出期 二）感染期 三）修复期 郧阳医学院麻醉学系 一）急性体液渗出期 1.体液渗出：一般要持续3648小时，烧伤早期的 休克基本是低血容量休克：伤后23小时最为急 剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体 治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容 2.红细胞破坏 3.烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、 细菌感染和烧伤后代谢紊乱 4.氧自由基及脂质过氧化自由基大
12、量生成 郧阳医学院麻醉学系 5.疼痛的影响 特别是浅烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所 致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体肾上腺 皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、 抗利尿激素、儿茶酚胺均增高 疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增 快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克 由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体 各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭 郧阳医学院麻醉学系 6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严 重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时 对烧伤病人行营养支持十分重要 7. 酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒， 其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消耗
13、增多； 组织低灌流；肾功能障碍 ：H不能排出，消耗HCO3- 郧阳医学院麻醉学系 8. 免疫系统变化：主要是T 淋巴细胞减少；严重烧 伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物 活性下降 9 .心血管改变 烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞 痛及毛细血管病变 急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉 回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑 制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败 血症亦可诱发心衰 郧阳医学院麻醉学系 心律失常的原因有： 疼痛引起的应激反应； 严重感染与败血症； 严重呼吸系统病变； 水与电解质失衡； 并发心肌炎等 微循环改变，主要改变是血管壁通透性增 加、微血管收缩
14、、微血栓及栓塞形成 郧阳医学院麻醉学系 10.呼吸系统改变主要病变是肺部病变，如充血 性肺不张、肺炎、ARDS 等 11.急性肾功能衰竭 严重烧伤后，可因血容量减少、肾毒性物质生 成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾 功能衰竭 郧阳医学院麻醉学系 二）感染期 烧伤水肿回收一开始，感染就上升为 主要矛盾，并持续到创面愈合 郧阳医学院麻醉学系 三）修复期 修复贯穿全程，浅度烧伤多能自行修复； 深 靠残存的上皮岛融合修复； 烧伤靠 皮肤移植修复 郧阳医学院麻醉学系 第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术 期处理 一、烧伤病人的麻醉特点 1 .此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白 血症、水电解质
15、与酸碱失衡，术前均需适当纠正， 否则难以耐受麻醉 2 由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应 充分止痛 3 头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损 ，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面 了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、 有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术 郧阳医学院麻醉学系 4 .对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借 助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况 5 .严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与 神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生 麻醉意外及并发症 6.大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针 的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给
16、药，但 应妥善固定 郧阳医学院麻醉学系 二、烧伤病人的常见手术及麻醉选择 1 早期清创术 麻醉大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后 进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。一般 可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉 2 早期切痂术 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定，轻度或中 度烧伤，可在伤后立即进行，重度烧伤须于48h 后进行 ，因烧伤48h 后休克已被控制，对躯干部位的，以选用 氯胺酮静脉麻醉。单纯上肢的，可选用臂丛神经阻滞麻 醉。单纯下肢的，可选用脊麻或硬膜外麻醉 郧阳医学院麻醉学系 3 取皮与植皮术 小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大 面积取皮、植皮术，可在氯胺酮麻醉下施
17、行 4 大面积烧伤病人换药 一般来讲，伤面换药并不需要麻醉，但为减轻 病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可考虑给 一定量镇痛药、镇静药 5.合并有呼吸道烧伤、呼吸道梗阻或呼吸功能不全 的各种烧伤病人的手术均选用全麻插管 郧阳医学院麻醉学系 烧伤病人围手术期处理 1 给足量镇痛、镇静药 充分止痛及消除病人精神紧张 2 及时纠正脱水及酸中毒 烧伤后富含蛋白体液的丢失量与烧伤面积相 关，体液的大量丢失，是烧伤后休克的主要原 因 郧阳医学院麻醉学系 对烧伤早期补液，可参考下述方法： （1）胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每l % 烧伤面积为0 .5ml/kg （2）电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1 % 烧伤面积为lml/kg （3）水分（5 % - 10 葡萄糖液）成人为200ml 上述计算量的一半于伤后8 h内输入，另一半于以后的 16h 内输入。伤后第二个24h 的补液量，除水分仍为 200ml 外，胶体液与电解质液补给量均减半 必须指出，不管应用何种方法计算液体需要量，只 能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、 CVP 、排尿量去评估液体是否已补足 郧阳医学院麻醉学系 烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒，BE 值 可以确定代谢性酸中毒的程度，当BE 为-5mmol/L 以上时，即应给5 % NaHCO3 液加以纠正 5 % NaHCO3 液的补
