1、医疗安全和医患沟通技巧 福建医科大学教学医院 福建省福州肺科医院 林钟轩 封存病例常见的问题： 1.态度暧昧 2.时间拖延 3.无谓请示 4. 病例找不到 5.匆忙记录 临终抢救常见问题: 时间标准问题 反应速度问题 反应态度问题 抢救配合问题 现场控制问题 宣布死亡问题 手术引发的常见纠纷: 预见不足,告知不透 出现问题,消极回避 只唱赞歌,不唱悲歌 过于自信,麻痹大意 忙于它事,不作交流 黑色的星期五 可怕的星期六 空虚的星期天 医疗纠风常见导火索 事件突发 信任缺失 成见在胸 言行失误 麻痹大意 缺乏预见 医疗纠纷事件回放 6.21南平医闹事件 12.30 医大附一医院纠纷 *医院案例
2、事实与理由 患者*2005年5月20日上午因感冒咳嗽就诊于福建省* 医院。当日12时左右入院并住进内科一区30号病床，由* 医师接诊、开处方。二级护理，床头配有“心电监护器” 5月21日13：05患者的丈夫、儿子在与患者谈话时，见心电监 护屏幕发出黄色危险信号5分钟多，因家属不内行不知是危险 信号，而医护人员也未到场。13：10左右，家属发现病人突然 头向左偏，瞬间脸色发青，家属立即跑去叫医护人员，可返回 时还不见医护人员，家属第二次又跑去叫医生，这时心电监护 显示心脏还在跳动，但已很弱。此时站在办公室的三名护士才 停止聊天来到床边，其中一位护士去通知医生到场。另外两名 护士站在床边却没有采取
3、任何措施。过了几分钟护士将小型用 电式氧气机插在29号病床床头电源上，将氧气管接在病人鼻子 上，可这时氧气管的接头却脱落，反复几次氧气 还没接上，后来家属用手夹住接头。十分钟后来了一名值 班医生*，该医生到场没采取有效抢救措施，只是量血压 ，反复测量后才发现听诊器,忘记放进去，后又重新来过 ，从患者出现险情到医生进行抢救总共耽误了20分钟左右 。这时，医师*才来到现场实施抢救措施，可显示屏上心 脏跳动信号已成直线。过了大约5分钟，*医生告知家属 ，患者心脏停止时间太长，抢救不过来了。家属强烈要求 继续抢救。(该过程同病房的28、29病床的二位病人*、 *及家属日睹了整个过程) 病人入院至死亡仅
4、一天时间，家属有异议，要求院方封存 病历。有个医生答复说：现在复印可以，但不能封存。要 想封存，必须在6个小时以后。其实，此时院方已将病历 在家属不知情的情况下由医生办公室转移至主任办公室。 家属在苦等了两个多小时后，未见原件拿 去复印，觉得情况不对劲，就跑去找医生。见一位医生从 主任办公室出来随即关门，这时才知道医生都聚集在主任 办公室。便过去敲门，可不见有人开门，后经使劲踢门后 才开门。开门后家属发现几位医生正在篡改病历，其中一 位医生匆忙把张病历塞进口袋。家属再次要求马上封病 历，遭到拒绝，只是同意提供复印件，原件并未封存。* 主任把每张病历慎重审视后才同意拿去复印。后在医护办 公室内，
5、家属都在场时，医师*承认参加篡改的都是本科 室医生有：*主任、*、*、*、*.*、*医生。 事后家属在浏览病历复印件时发现医生所记载的内容与 事实严重不符。医嘱记录中，家族史内容为：23岁结婚， 育2子2女， 妻子,儿女均体健，父母已故，兄妹均体健。而实情为： 死者20岁结婚育2子1女，患者为女性，且丈夫有高血压、 心脏病，母亲健在。据病程记录与家属核实病人并无胃部 不适，而医嘱中却有胃药。且护士在护病记录单中记载血 氧饱和度有涂改迹象，Sa02在低至8894时未予吸 氧。记录中病人现病史也有误差。记载内容为：有时咳少 许鲜红色血丝痰，夜间不可平躺。实情为：2日早上只咳 了一次血痰，夜间可以平
6、躺。 根据患者病情、病程记录，患者不致于死亡。而当家属 询问医生为何心电监护器报警却没有医护人员发现时，医 生*居然回答说：“是线路不通或者仪器出现问题”。 死者出事前两位家属(丈夫、儿：广)看见病人正在挂点滴 ，瓶签上写着“氯化钾”。药物还未注入三分之一，病人就 出现了以上症状。且前天下午6位家属都看到死者也是挂“ 氯化钾”。而篡改后的医嘱上并没有提及滴注氯化钾，事 后家属去找瓶子，却没有找到。一个活生生的人却因院方 延误关键抢救时间、急救设备不完善、医务人员救治不当 等主客观因素造成病人死亡。而事后还要篡改病历。 这种不负责任和推卸责任的行为院方要负完全责任，赔偿 死者家属一切损失及追究有
7、关责任人责任。 一审法院判决医方承担轻微责任显然于法不公。上诉人认 为被上诉人应当全部承担民事赔偿责任，为此，请求改判 被上诉人承担次要民事赔偿责任。 针对上诉人*等 的上诉，被上诉人*医院答辩称：1、上诉人*等认 为*医院非法行医没有事实依据，*医院具有资 质。2、原审法院适用医疗事故处理条例是正确的， *等当时均是按照要求进行鉴定，鉴定结论为医疗事故， 是正确的。3、上诉人*等上诉认为应适用人身损害赔偿 标准没有依据，应适用医疗事故处理条例.针对被上 诉人*医院的上诉，上诉人*等答辩称：根据中华 人民共和国执业医师法第十四条的规定，“未经医师注 册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。 因
8、此，被上 诉人指派末取得医师执业证书的*作为一线值班医生为患 者*治疗、抢救已经严重违反了中华人民共和国执业医 师法，属于非法行医。 根据第十四条的规定。* 的违规行为应由*医院承担法律责任，而*医院 已取得医疗机构执业许可证，故上诉人*等认为*医 院的行为构成非法行医，没有法律依据，本院不予支持。 医疗事故处理条例第二条规定，医疗事故是指医疗机 构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患 者人身损害的事故。经福建省医学会鉴定，本病例属于一 级甲等医疗事故。最高人民法院关于参照医疗事故处 理条例审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：“
9、条例 施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的 ，参照条例的有关规定办理； 因医疗事故以外的原因引 起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。” 本病例构成医疗事故，故应适用医疗事故处理条例的 规定办理。上诉人*等要求*医院赔偿医疗费、丧葬 费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，因死亡赔偿不属于 医疗事故处理条例所规定的医疗事故赔偿项目范围,故 原审法院不予支持是正确的。被上诉人*医院提出经 福建省医学会鉴定其只承担轻微责任，不应判决其承担次 要责任。本院认为，*医院在诊疗过程中存在不足， 对患者病情的严重性认识不足，病历书写不够准确，且一 线值班医生*当时未取得执业证书，上述因素均对抢救
10、患 者构成间接影响，故原审法院判决*医院承担医疗事 故损害赔偿费58767元并无不当，本院予以维持。 综上，依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十二 条第一款第(一)项的规定，判决如下： ， 驳回上诉，维持原判。 医疗问题80%源于医方: 1.医疗流程复杂.要求精细.可控性差 2.专业性要求越来越高,一般规律应用 不时出错 3.经验科学,个体差异 4.人工处理,非工业化生产 医疗环境的改善首先从我们做起 能说 会做 会写 会讲 到什么山唱什么歌 到什么寨说什么话 最快缩短心灵距离的方法-微笑 建立防范医疗纠纷的长效机制: 1.规范执业行为 2.快速反应,如履薄冰,上下联动,齐心协 力,态度坚决
11、,杜绝幻想,敢于碰硬 3.秀才遇到兵,有理说不清 任何的较量都是实力的较量 尽快,耐心,详细,通俗告知如下问题: 1.我是什麽病 2.要花多少钱 3.要住多长时间 4.有何危险或风险 5.可否治好 为何告知和交流无效 医者与患者知识的严重不对称 医者与患者的信任关系未建立 医者与患者对风险的认知不同 少数医者的不良行为 社会环境的扭曲状态 把好最后一道关: 写好法律文书-病历 谢谢 nC、中小学生玩电子游戏，花费了家里的资金 nD、中小学生玩电子游戏，作业错误明显增多 n史书记载，春秋战国时期的古滇国历史500余年 ，在云南历史上的地位颇为重要。古滇国的青铜带 文化吸收和融合了不同地区和民族的
12、文化精华。然 而东汉以后，古滇国却神秘消失，唐代以后史书上 竟没有任何记载。近年来，抚仙湖南岸江川县李家 山墓葬群出土了数千件古滇青铜器，抚仙湖北岸相 连晋宁石寨山曾出土滇王印。据此，考古学家推测 云南抚仙湖水下古城就是神秘消失的古滇王城。 （2008中央） n以下哪项如果为真，最能支持上述推测？ nA、在抚仙湖水下古城，也发现了青铜器 nB、按考古常规看，王国都城附近都有墓葬群 nC、抚仙湖水下古城与史料记载的古滇国都位于云 南省境内 nD、据专家推测，抚仙湖水下古城与古滇国处于同 一历史时期 n5）削弱质疑型： n 这类题目题干中给出一个完整的论证或表达某 种观点，要求从四个备选项中寻找最
13、能反驳或是削 弱题干的选项。解答的关键是要弄清楚题干中什么 是前提，什么是结论；在此基础上，寻找削弱或是 反驳的对象是针对前提还是针对结论或是论证本身 。因此，削弱的途径主要有： n削弱论题（结论） n削弱前提 n削弱论证方式（推理形式） n一般提问形式是： n以下哪项如果为真，最（不可）能削弱上述论述？ n以下纳降如果为真，最（不可）能削弱上述推断？ n例题： n历史上一度盛行的古埃及、古巴比伦、古雅玛 的语言文字已成为历史尘埃，世界上现存的6000 多种语言文字，平均每2周就消失一种。由此推算 ，到2050年，世界上将有90%的语言文字灭绝。 （2008中央） n以下哪项如果为真，最能反驳以上观点？ nA、有许多语言学家正在研究这些语言文字 nB、古代语言文字往往是随着文明被征服而灭绝的 nC、许多濒危语言文字已经得到了重视和有效保护 nD、现代的非文盲比例与古代相比有非常显著的 降低 n在评价一个企业管理者素质时，有人说：“只要 企业能获得利润，其管理者的素质就是好的”。 以下各项都是对上述看法的质疑，除了： nA、有时管理层会用牺牲企业长远利益的办法获得 近期利润 nB、有的管理者采取不正当竞争的办法，损害其他 企业，获得本企业的利益 nC、某地的卷烟厂连年利润可观，但在领导层中挖 出一个贪污集团 nD、某电视机厂的领导任人唯亲，工厂越办越糟 ，群众意见很大 n6）评价
