1、压疮护理新进展 课堂目标 1.掌握2007NPUAP压疮的新定义； 2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期； 3 压疮发生的原因 4.了解压疮的影响因素、Braden Scale评分表 5.熟悉压疮的评估 6 预防压疮的误处 7.了解湿性愈合理论 名称的演变 1950年“褥疮“ （bedsores） “压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，
2、而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。 压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白 色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流 出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜 发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质 及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 压疮的分期 NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分 压疮的期 NPUAP1
3、998压疮分期 （分四期） 期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤 （S
4、uspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血 的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 可疑的深部组织损伤 患者照片 阶段(Stage ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色 的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变
5、，但其 颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛 、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴 别。 可表明“处于危险状态”。 期压疮剖面图和模型 阶段(Stage) 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮 炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 期压疮组织剖面图和患者照片 阶段(Stage) 全层皮肤
6、组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三 阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常 深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 期压疮的组织剖面图和患者照片 阶段(Stage) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶 段压疮可能是表浅溃疡 可
7、能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱 或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 不明确分期的患者照片 根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为 R（Red）-红色伤口 Y
8、（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口 压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS） 压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？ 记录 压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量， 潜行隧道，有无存在感染。周 围皮肤情况，病人一般情况及 基础疾病都需要做记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
9、 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的危险因素1.压力 Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力 的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa）， 最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死， 萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 压疮
10、的危险因素2.剪切力 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的 进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致 压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应， 导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不 可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力 是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素3.摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏 感性。 可使
11、局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢 并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦 力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、 拉病人均产生较大摩擦力。 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损 害 损伤深层的皮 肤 损伤表皮 压疮的危险因素4.潮湿 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性 比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功 能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-
12、5.5，尿和粪均为碱性。 美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑 动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 口干，口愈合口干，口愈合 湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜 的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还
13、能有效地维持细胞的存活,促进 多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密华法林抗凝治疗中 容易被忽视的问题 首都医科大学附属北京安贞医院 刘晓惠 房颤与脑卒中发生率 Framingham研究: 50-59岁 0.5% 1.5% 60-69岁 1.8% 2.8% 70-79岁 4.8% 9.9% 80-89岁 8.8% 23.5% 平均每10岁发生率增加1倍 房颤 脑卒中 缺血性脑卒中增加5倍 华法林临床应用的现状 2-6.6% 55% 20-33% 68% 华法林抗凝治疗中容易忽视的问题 华法林治疗期间INR变化趋势 华法林剂型改变对INR影响 易忽略的疾病 药物和食物对华法林影响 华法林治疗期间
14、INR变化趋势 注意监测INR值 注意华法林剂量的大小 忽略了华法林治疗期间INR变化的速度 不了解华法林治疗达标所需要的时间规 律 反复化验INR 治疗顺应性下降 不必要的出血事件发生 华法林治疗期间INR变化趋势 79岁男性患者,持续房颤,华法林3mg口服,三天 后INR为2.3,继续原剂量服用,一月后复查INR.半 月后出现昏迷脑出血死亡. 3-5天INR上升趋势明显,虽在治疗 靶目标, 也要减量. 治疗缺乏连贯性,未详细了 服药 时间,只看 到INR在治疗范围,忽略了INR上升 的趋势. 华法林治疗期间INR变化趋势 53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组 ，分别以5mg 和3mg 起始
15、华法林的治疗 INR目标值1.8-2.4 连续服用1周后， 3mg组仅有44.0% 的 患者INR达目标范围， 5mg组71.4%的患 者INR达标 华法林起始应用后INR监测 INR变化的趋势 开始服药4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必 要频繁监测INR INR 1.8-2.4 华法林治疗期间INR变化趋势 指南推荐以人群平均维持剂量（美国5mg/日 ）开始华法林治疗,起始剂量个体化 年龄70岁者,尤其是合并应用其它 抗血小板或抗凝药者,从3mg开始 如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子 肝素3-5天 与年龄和华法林起始剂量相关 华法林治疗期间INR变化趋势 在用药初期，华发
16、林剂量调整后数天INR才会变化, 故剂量调整不要太频繁 用药3-5天，INR上升趋势明显，虽低于治疗目标 ， 需要减量 以5mg为例: 服药第5天 INR1.4,继续维持原剂量 1.4INR1.8 减量至4mg/日 1.8INR2.4减量至3mg/日 华法林治疗期间INR变化趋势 个别患者3天内INR上升很快， 此类患者 对华法林敏感度高，可能和基因类型有 关，注意防止出血。 与华法林代谢有关的两个基因(CYP2C9 2 和CYP2C93)发生变异增加华法林 治疗时的出血危险 （JAMA 2002， 2871690） 华法林起始应用后INR的监测 初始华法林治疗,不必每天监测INR ,服药 前
17、和服药第3天开始监测 华法林剂量调整期间不但要注意监测INR 值,更要注意INR变化的趋势 INR值变化大,或上升趋势明显者,要加强 监测密度,尤其是高龄患者 华法林治疗期间剂量的调整 以靶目标为2.03.0为例 多次INR稳定位于目标范围之外, 如2.0、1.8、1.8，适 当加大华法林剂量； 连续测定结果差异大，如2.0、3.0、1.8，维持原剂量 如果近期INR低于目标范围0.2或高于目标范围0.4，寻找 INR波动的原因，包括： 实验室误差，没按医嘱服药，临时应用与华法林有相 互作用的药物，饮食中维生素K的摄入量，或健康状况 改变等 如果没有找到原因，应改变华法林的剂量，并重新调 整I
18、NR 华法林治疗组脑出血时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 只要密切监测, 把INR控制在合适的范围,就可以很 好的减少出血事件的发生. 中等强度 2-3 中国人合适的INR值 一些研究显示与白种人相比,中国人对华法林更敏 感,需要较低剂量的华法林(4-6mg/天、3mg/天) (Ann pharmacother2000;34:1395-401) 欧洲AF试验24
19、1人华法林治疗期间,INR在2.0-3.9 时事件发生率最低.缺血事件发生时INR为4.0 (N Eng J Med 1995;333:5-10) 中国人合适的INR? 中国人合适的INR值 香港中国患者491人,AF(72%) 、深静脉 血拴(12%) 平均年龄65.814.2岁,随访453人年. 华法林治疗期间,主要血栓栓塞和出血 事件的 发生率-确定国人合适的INR 水平 Br J Clin Pharmacol 2005 59:5 582-587 INR时间窗 491 INR2-3: 50.% INR3: 6% 中国人对华法 林更敏感 INR 1.8-2.4 总事件发生率最 低75岁患者
20、更要注意，加强监测力度 患者宣教,提高治疗顺从性和自我监控意识 305例自我监控的患者中,INR处于治疗范围 者占78% INR监测的连贯性 国外研究中,普通门诊就诊的患者,平均每19 天监测一次INR,只有59%的INR在治疗范围,年 出血率10.9%血栓栓塞年发生率3.6%. 建立抗凝门诊,系统管理病人,对INR监测连 贯性,大大提高抗凝治疗的有效性和安全性. 华法林剂型改变对INR影响 客观原因造成华法林剂型改变 如国产进口 不同药厂的变化 2.5mg/3mg/片的转换 剂型不同，药物含量 的稳定性及生物利用度不同 调整剂量,加强监测力度 华法林剂型改变对INR影响 女性71岁,高血压伴
21、持续房颤.一直口服荷 兰产华法林3mg, INR维持在2.0左右.换成国 产华法林,剂型为2.5mg/片,医生瞩服华法林1 -1/4(3.125mg),三周后患者出现右膝关节疼 痛,确诊为关节腔出血,查INR为6.3. 华法林剂型改变对INR影响 剂量不变,仅剂型改变,还应像开始应用密切调整剂量. 剂型不同，药物含量的稳定性及生物利用度不同， 每日剂量不易分量时,可以按3-5天的总量调整 如2.5mg/片,患者需要华法林2.7mg/日,5天需 13.5mg, 2.5mgX5=12.5mg,第3天服1.5片(3.75mg), 则5天服量为13.75mg. 比计划多服0.25mg,每天只 多 服0
22、.05mg 肠道疾病对华法林的影响 女性62岁,风心病MS,房颤10余年.曾因肢体 动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉 拉栓,小肠切除,截肢等7次手术,发生过一次 脑卒中后才开始口服华法林3mg/日,3天后INR 为4.12,停用华法林第3天复查INR为6.08,给 予口服维生素K15mg,服药后第二天,INR降为 4.7,再次给予维生素K15mg口服,第5天INR降 至2.5,最后1mg ,隔日一次,INR维持在2.5左 右. 肠道疾病对华法林的影响 该患者表现对华法林敏感,可能与患者肠道短,使维 生素K吸收减少,防碍凝血因子合成.造成常规剂量华 法林,就可以明显使INR延长. 慢性肠道
23、疾病(克隆氏病或慢性腹泻),存在维生素K 缺乏和吸收障碍,应用华法林时需减少剂量. 肠道问题对华法林的敏感有很大影响,有些抗生素 如先锋霉素,抑制了肠道产生维生素K的细菌,使维生 素K吸收减少,对华法林敏感性增加. 肠道疾病对华法林的影响 有肠道疾患的患者出现抗凝治疗过量时,口服和静 脉小剂量维生素K可能不敏感,皮下注射维生素K可能 更有利于吸收. 慢性腹泻患者抗凝治疗中出现过度抗凝时,可采用 消胆胺治疗,不仅能打断华法林的肝肠循环,同时消 胆胺还有抑制腹泻的作用,避免维生素K流失,此外, 消胆胺在肠道与华法林结合,降低华法林继续吸收. 应用消胆胺后只需皮下注射小剂量维生素K(2mg),就 可
24、以使患者INR在40小时内降至治疗范围. Vet Hum Toxicol.2000;42:351-1 药物和食物对华法林的影响 管理数据库资料药学效益 134833例接受华法林治疗的患者 81.6%的处方中至少合并1种与华法林有相互作 用的药物；64.8%合并使用1种以上 22.7%的处方中联合使用含对乙酰氨基酚的药 物，17.5%的患者合并应用甲状腺素 Pharmacotherapy 2004，241668 华法林治疗期间,常常出现医疗方面的失误 药物和食物对华法林的影响 Fanikos 等人对Brigham and Women”s 医院住院的抗凝治疗患者病历资料进行 分析,对出现的医疗相关的错误进行统 计,发现在三年半的时间内,有130个医 疗错误记录,其中与华法林应
