1、科学安全有效输血 输血基本知识 Blood Safety nth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Series nth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift 发达国家的用血情况 u每例手术平均用血87ml u红细胞输注指征：Hb60g/
2、L u代血浆的广泛应用 u所有临床用血浆必须病毒灭活 u回收式自身输血已经成为常规 红细胞的输注指征 |外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L |中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至 Hb7080g/L |胸外、神外等大手术，手术前后维持 Hb100g/L或Hct0.30 红细胞的输注指征 |主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创 面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症 状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者 的手术，维持Hb70100g/L “少量血”的判断标准 |没有明确指征的红细胞输注 |输注剂量3U “搭配血”的判断标准 |凝血功能正常的患者 |红细胞输注6U |红细胞输注和血浆输注反复轮替 无
3、效输注红细胞的判断标准 |患者输注红细胞后，Hb升高不理想 |Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血 前更低 |无持续失血 |未见隐形失血 |无溶血性输血反应 新鲜冰冻血浆的输注指征 |先天性或获得性凝血功能障碍 |PT及APTT中值的1.5倍 |急性大失血 |创面弥漫性渗血 |紧急对抗华法令的抗凝血作用 |补充抗凝血酶 |有明确指征的血浆置换和人工肝技术 血小板的输注指征 |Plt50109/L的术中、术后的预防性输 注 |Plt100109/L，有自发性出血或伤口 渗血 |先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小 板无力症、低体温、药物的副作用）， 创面出现不可控渗血 血小板的输注指征 |Plt
4、50109/L 无需输注 |Plt 10 50109/L 酌情输注 |Plt 10109/L 立即输注 冷沉淀的输注指征 |甲型血友病患者有外伤或活动性出血 |纤维蛋白原缺乏症（1g/L） |DIC低凝期 |VitK依赖性凝血因子缺乏 |严重感染患者，特别是感染导致的DIC 输血指征 p一切以病人疗效来评价 pHb、Hct是输血的眼睛 p中国人600800ml出血能否不考虑输血 p凝血机制的动态测定 p患者的心肺储备功能 大量输血的定义 Massive transfusion,MT z24小时内输血量循环血容量 z3小时内输血量1/2循环血容量 z输入的浓缩红细胞20U z出血速度150ml/
5、min 大量输血 u大量输血的患者用掉了所有血源的50% u大量输血的患者死亡率也是50% uRBC输注20U后死亡风险大增 u大量输血患者的致命三联症：凝血病理 、 酸中毒、低体温 大量输血的凝血障碍 p手术和创伤本身、失血、血液稀释、消 耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 p酸中毒降低血浆凝血系统的活性 p低体温时血小板功能降低，当患者体温 为32时，血小板可黏附血管壁，但不 能被活化 p人工胶体液如HES影响VWF和F功能 大量输血的凝血病理 输血量2500ml即有出血倾向 输血量5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大出血的抢救 |大量输血的凝血障碍是常见的，
6、一旦出 现，很难纠正 |早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 |维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50100109/L，通常能保持正常的 凝血功能 大出血的抢救 u控制出血才是决定患者存活的重要因素 u计算大出血的指标 u大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原则 先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原 水平，要及时补充冷沉淀 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |是一个预先制定好的血液成分投递方案 |旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混 乱的抢救过程中，有一套系列的成分输 血方式
7、，以特定的比例发送血液成分， 恢复血容量，参与止血过程，早期预防 凝血功能障碍 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |获得控制出血的早期输血需求 |预计进一步输血需求 |实验室支持 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、 4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一 个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝 血参数。启动MTP后，如果患者持续出 血或预期有出血，麻醉师会要求输血科 再次提供1份MTP |每次MTP的同时需做一次凝血功能检查 大量输血方案 Massive Tra
8、nsfusion Protocol,MTP 德克萨斯大学西南医学中心MTP： 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |由参与手术的外科医生或麻醉师通过电 话或书面指令通知输血科启动MTP |输血科立即准备血液和分发 |每30分钟输血科自动发送一次，直至出 血被控制或病人死亡 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持 明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血 浆、血小板 |红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采 血小板 大量输血方案 Massive Transfusion Proto
9、col,MTP |法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、 FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血 小板数5070109/L |如果出血加剧，可将FFP调整到68U |考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg) 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面， 协同组织因子直接激活因子和，在 受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到 局部止血的作用 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机： |预计总需求RCC10U |输入RCC5U，出血没有得到控制 |存在
10、明显的出血性休克和进行性出血的 证据 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP |6:4:1更接近Hct40%的全血成分 |注意不同国情，不能简单套用国外模式 |全血在MTP中的作用 实验室支持的角色 |凝血参数有利于指导MTP |患者往往低体温，体外37检测参数不 能完全代表病人体内的凝血状态 |所有参数回报的速度太慢，不能代表目 前的凝血状况，不能指导下一步治疗 |可以证实正在进行的治疗效果 MTP的目标 uHb80g/L uPlt75109/L。如果换血量达到循环血 量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于 100
11、109/L，PT和APTT正常值1.5倍 uCa2+1.13mmol/L u纤维蛋白原1.0g/L MTP的实施效果 u提高了血液成分的发放速度，加快和优 化血液成分的运输，降低了病人死亡率 u输血科主动服务，这使得抢救人员集中 精力进行复苏，而不必考虑血液问题 u减少了血液成分的浪费 u血小板比例是MTP成功的重要因素 危重患者的输血 n 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 n 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 n 29%的危重患者并无明确的输血指征 危重患者的失血原因 n创伤 n外科手术 n胃肠道失血 n肾脏替代治疗时的血液丢失 n医源性失血：4070ml/d 是
12、普通病人的2倍 危重患者的贫血原因 TNR-、IL-1、IL-6等大量释放， 直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细 胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低 危重患者贫血的治疗对策危重患者贫血的治疗对策 积极治疗原发病 有计划、有步骤进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh-EPO的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次 ，可减少输血量的50% 一氧化氮（明星分子） n扩张微小血管，改善微循环 n保持红细胞的变形能力 n抑制血小板活化 n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板 的贮存质量 n6-542的应用 DXM的
13、应用 l10mgDXM可增加12倍白细胞 l红细胞也可以增加 l降低或减轻输血反应 l提高血小板及红细胞的输注疗效 不合理用血案例 n高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功 能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术 共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时 Hb128 g/L。 不合理用血案例 n肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中 输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。 不合理用血案例 n男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L， Hct50.9%，术中出血800ml，输注 RCC3U，术后没有复查血常规。 n有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神 外），通过大量输血，
14、出院时的Hb达到 了135g/ L以上。 不合理用血案例 n男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前 Hb152g/ L，术中出血600ml，输注 RCC7U,FP300ml n女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L， Hct35.5%，术中出血300ml，输注 RCC3U。 不合理用血案例 n慢性再障病人，Hb 74g/ L，输入 RCC6U。 不合理用血案例 n男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗 红色大便8001000g， Hb96g/ L， Hct32.5%，2天内输注RCC6U。 不合理用血案例 n男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L， 在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使H
15、b 迅速提高到113g/ L。 不合理用血案例 n女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L， 住院2天，输注 RCC1.5U4袋，没有进 行任何内科治疗，输血后也没有复查血 常规，出院。 不合理用血案例 n女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒 性肝炎，在活动性出血控制的情况下， 连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没 有追查原因，只是一味加大输血量。 不合理用血案例 n女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L ，白蛋白10g/L 。 n排暗红色大便，量不详。 nHb由100g/L下降至65g/L。 nPT、APTT延长1.5倍以上。 n一天之内输RCC2U6袋，FFP1000ml。
16、 n行DSA治疗，4h后死亡。 不合理用血案例 n多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常， 输注FFP600ml。 n直肠癌根治术， Hb145162g/L， PT、 APTT正常，肝功能正常，营养状况良好 ，输注FFP150 ml6袋。 不合理用血案例 n酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使 用血浆，剂量达到1400ml n儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白 不合理用血案例 n男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、 糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆 900ml。 不合理用血案例 n女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出 血，Plt50109/L，入院当天输注单采血 小板一袋，输注后1h复查
17、Plt70109/L， 1d后Plt下降至10109/L。 n男，25岁，SLE，Hb113139g/L， Plt1924109/L，入院第二天输注单采 血小板一袋。 不合理用血案例 n男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发 现PT、APTT显著延长（均值的1.5倍 ）Plt104109/L n术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml 术中输注RCC1.5U15袋，FFP150ml5 袋。术后引流管渗血不止，Plt25109/L 不合理用血案例 n女，38岁，多发伤，失血性休克，入院 时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L 术中失血5500ml，输注RCC1.5U16袋
18、FFP150ml4袋，FP150ml11袋，一直 到Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9， 才输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。 不合理用血案例 n儿科病人输用血浆太多，而忽视了冷沉 淀的使用。 血浆的滥用 |与红细胞搭配使用 |补充营养 |扩容 |见水肿就补充血浆 血浆滥用的后果 |大大增加输血反应 |增加输血相关死亡率 |引起严重心律失常 |降低血小板的聚集能力 |损害肾功能 |抑制肝脏造白蛋白功能 |资源浪费 存在的问题 n过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“ 搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血 的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比 例10% 存在的问题 n发生
19、了无效输血（红细胞或血小板输注 无效），不追查原因，也没有采取有效 措施，只是一味加大输血量，造成治疗 效果不好，也浪费了血液资源 n没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输 血治疗，适应症模糊，剂量不清楚 存在的问题 u贮存3hr以上的血液NO损失70% u贮存35-42天的血液NO荡然无存 u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡 率增加15%-18% u危重病人输贮存血，死亡率增加18% u肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 u肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率 存在的问题 n没有开展自身输血工作，或开展不够。 输血科普遍存在的问题 |没有成立单独的输血科 |没有成立输血管理委员会，或形同虚设
20、|分区不合理，不符合院感要求 |从业人员资质不符合要求 |缺乏基本的输血专用设备，原有设备陈 旧老化，用非贮血冰箱贮存血浆 |只能从事最基本的工作，很多重要的工 作没有开展，不能很好地为临床服务 输血科普遍存在的问题 |用于血清学检测的离心机不符合要求 |血型鉴定和交叉配血标本为同一管血液 ，存在严重隐患 |检验报告单不规范 |缺乏应急输血抢救预案 |没有建立血型血清学标准操作规程 |输血相关登记和记录不完善 输血科普遍存在的问题 |院感知识缺乏，普遍没有建立输血科消 毒隔离制度，84消毒液的配制比例、保 质期不清楚 |缺乏临床输血专业的高级技术人才，不 能指导临床输血 麻醉医师的输血水平亟待
21、提高 掌握围术期的输血指征：输血的眼睛 怎么输 危害是什么 输注疗效 需要做哪些相关检查 湘雅医院输血科信息管理系统 |实现了检验项目和库存血的条码式管理 |收费规范化管理 |室内质控和室间质评管理 |仪器设备管理 |医院内资源共享 |指导临床输血，杜绝不合理用血 |追踪输血疗效，输血反应回馈 输血科信息管理系统 p是输血科专业人员最有用的工具 p为标准化、自动化提供平台 p便于查找，资源共享 p大容量病人和供血者信息长期保存 p减少人为过失 p提高生产力，减轻员工的劳动负荷 大力开展自身输血 p避免由输血传播疾病 p避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 p避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植
22、物抗宿主 反应 p避免发生输同种异型血的差错事故 p扩大血源 p刺激患者红细胞再生 p为稀有血型的患者提供血液贮存 回收式自身输血回收式自身输血 过滤和洗涤可去除: 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水 回收式自身输血回收式自身输血 并发症 稀释性止血障碍 感染 湘雅医院2003年2008年浓缩红细胞用量(ml) 湘雅医院2003年2008年血浆用量(ml) 湘雅医院2003年2008年血小板用量(ml) 湘雅医院2003年2008年冷沉淀用量(ml) 湘雅医院2003年2008年总用血量(ml) Thank you ！ 狟
23、狟) ：非真性肿 瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。多 见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部。表 面可见皮脂腺开口的小黑点。囊内为皮脂与 表皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”，易继 发感染伴奇臭，感染控制后手术切除治疗。 3）表皮样囊肿 (epidermoid cyst)： 为明 显合或不明显的外伤致表皮基底细胞层进 入皮下生长而成的囊肿。囊肿壁表皮所组 成，囊内为角化鳞屑。多见于受外伤或磨 损部位，如臀部、肘部，间或发现与注射 部位。手术切除治疗。 4）腱鞘或滑液囊肿(synovial cyst) ： 非 真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。 多见于手腕、足背肌腱或关节附近，坚硬 感。可加压击破或抽住囊液注入醋酸氢化 可的松活手术切除治疗，但治疗后易复发 。 谢 谢！
