1、症状诊断学呕血与黑便症状诊断学呕血与黑便 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 李芳副教授李芳副教授 fang0856abcfang0856abc 病例病例 l患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后，出现恶心 ，并呕吐3、4次，开始为食物，似咖啡色，但 有进食可乐、红酒，最后1次呕吐呕吐咖啡色 块状物伴少量暗红色血液样，头晕、乏力、出 冷汗，有腹泻2次，未注意观察大便情况。开 始有小便次数多，量也多，呕吐后很少小便（ 经治疗后，次日排黑便1次。） 概念概念 l上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道 出血，包括食道、胃、十二指肠，以及 胰腺、胆道出血和胃空肠吻合术后的空 肠出血。 l下消
2、化道出血：屈氏韧带以下的消化道 出血，包括小肠、结肠、直肠、肛管。 屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 它像一条绳索它像一条绳索, ,将小肠提起并固定在腹后壁将小肠提起并固定在腹后壁 . . 概念概念 l呕血：多见咖啡色、暗红色液体夹 杂凝块，伴有胃内容物，也可以是 鲜红色（如食道癌出血）。 l黑便：柏油样、芝麻糊样，多提示 上消化道出血，也可见于下消化道 出血。上消化道出血量大时也可见 暗红色大便。 病因病因 1.食管疾病 2.胃及十二指肠疾病 3.肝、胆、胰的疾病 4.全身性疾病 食管疾病食管疾
3、病 q食管与胃底静脉曲张破裂 q食管炎 q食管癌 q食管贲门粘膜撕裂 q食管异物 q食管裂孔疝 食道静脉曲张食道静脉曲张 食管裂孔疝（食管裂孔疝（裂孔疝裂孔疝），是指腹腔内脏器），是指腹腔内脏器( ( 主要是胃主要是胃) )通过通过膈膈食管裂孔食管裂孔进入进入胸腔胸腔所致的所致的 疾病。裂孔疝有时可出血，主要是食管炎疾病。裂孔疝有时可出血，主要是食管炎 和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 q消化性溃疡 q急性胃粘膜病变 q胃癌 q出血性胃炎 q胃粘膜脱垂 q十二指肠炎 胃溃疡胃溃疡 是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变
4、是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变. . 以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎； 以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎; ; 发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。 出血性胃炎出血性胃炎 胃癌胃癌 胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于胃外。胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于胃外。 最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。 肝、胆、胰的疾病肝、胆、胰的疾病 q肝硬化、门静脉高压 q胆道感染、胆石症、胆道肿瘤 q胰腺
5、癌、急性重症胰腺炎（少见） 胆道出血胆道出血 全身疾病全身疾病 q血液病：凝血与止血功能障碍、血小板减少症 。 q急性传染病：钩体病、流行性出血热等 q遗传性出血性毛细血管扩张症: 患者有家族史，常有 鼻黏膜、口腔、手掌、甲床和耳部小血管瘤病变的特点 q其他：尿毒症、结节性多动脉炎、药物、毒物 、异物损伤等。 临床上前三位的病因临床上前三位的病因 q消化性溃疡: 约占上消化道大出血的一半 q食管与胃底静脉曲张破裂 q急性胃粘膜病变 临床表现临床表现 l呕血和黑便是上消化道出血的主要表现。上消 化道出血量少时，可以无呕血、黑便的表现， 但大便潜血试验可为阳性。 l呕血者均伴有黑便，黑便不一定有呕
6、血。 l幽门以下的出血多无呕血，但出血量大且速度 快时可返流入胃引起呕血。 临床表现临床表现 l急性失血表现：面色苍白、头晕乏力、心悸脉 速、冷汗、口干、低血压、休克、昏倒等。其 程度与出血的量、速度及病人耐受力有密切关 系。 l肠源性氮质血症，注意与肾功能不全鉴别。 l发热：体温一般在38左右 问诊要点问诊要点 1.是否为上消化道出血 v呕血与咯血及口鼻、咽喉出血鉴别 v黑便与进食、服药、下消化道出血鉴别 2.出血量估计 vSOB（+）约5ml； v黑便60ml； v头昏1次出血400ml； v休克800-1000ml（循环血量的20%） 问诊要点问诊要点 3.诱因 饮食不节：饮酒，进食刺激
7、性食物等 药物：非甾体类消炎止痛药、感冒药、 阿司 匹林等 创伤、劳累、压力：应激性溃疡 4.既往病史 l基础病变：肝硬化、脾肿大、心衰、肾衰 问诊要点问诊要点 5.伴随症状 慢性、周期性、节律性上腹痛 消化性溃疡 蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹水、脾大 肝硬化 皮肤粘膜出血 血液病、急性传染病 问诊要点问诊要点 5.伴随症状 l右上腹痛、寒颤高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 l其他症状 检查要点检查要点 l生命体征 l呕吐物、大便、尿的性状及量 l皮肤粘膜、腹部检查 l实验室检查：潜血、血常规+血型、肝功能、 出凝血试验 l器械检查：胃镜、腹部B超、必要时选择性 动脉造影 出血是否停止的判断 l反
8、复呕血，黑便或排便次数增多，颜色呈暗红色， 伴有肠鸣育亢进； l周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转，或虽 有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波 动，或稍有稳定又下降； l红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降 ，网织红细胞计数持续升高； l补液与尿量足够情况下，尿素氮持续上升； l消化性溃疡出血，出血前往往有上腹部疼痛，出血 后疼痛缓解，若不缓解应警惕有再出血之可能 大出血大出血 （小动脉破裂）（小动脉破裂） 病例病例 l患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后，出现恶心 ，并呕吐3、4次，开始为食物，好似咖啡色， 但有进食可乐、红酒，最后1次呕吐呕吐咖啡 色块状物伴少量暗红色血液样，头晕、乏力、 出冷汗，有腹泻2次，未注意观察大便情况。 开始有小便次数多，量也多，呕吐后很少小便 （经治疗后，次日排黑便1次。） 小结与思考题小结与思考题 l掌握问诊要点对上消化道出血的 诊断和治疗有何作用？
