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新视野大学英语2读写教程习题答案U01-Appt课件.ppt

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21、任查房危重病例主任查房 若为总值班代替,要写明若为总值班代替,要写明“总值班代总值班代” ” 内容:四大项内容:四大项 1 1、主要病史:主诉、主要的现病史、查体、检查、主要病史:主诉、主要的现病史、查体、检查 2 2、目前诊断:吃不准时要问上级医生、目前诊断:吃不准时要问上级医生 3 3、目前存在的主要问题、目前存在的主要问题/ /矛盾矛盾 4 4、解决问题、解决问题/ /矛盾的主要方法矛盾的主要方法 绝对不可以绝对不可以把第三、四条合起来写成:把第三、四条合起来写成: “ “主任主任/ /总值班看过患儿,同意目前诊断和处理总值班看过患儿,同意目前诊断和处理” ” 5050 六、交接班记录六

22、、交接班记录 交班记录:交班记录:新病人、重病人新病人、重病人 入院情况,住院经过,目前情况,注意事项入院情况,住院经过,目前情况,注意事项 接班记录:接班记录: 接班时情况,处理意见接班时情况,处理意见 二病区:必须要写在专门的交班本上!二病区:必须要写在专门的交班本上! NICUNICU:暂不要求:暂不要求 5151 七、七、转科记录转科记录 病人转到其它病区,须写转科录病人转到其它病区,须写转科录 必须有主治或主任意见必须有主治或主任意见 转科录有专门的格式,不可以写在一段内转科录有专门的格式,不可以写在一段内 5252 八、会诊记录八、会诊记录 请会诊记录:请会诊记录: 入院情况,治疗

23、经过,目前需要解决的问题入院情况,治疗经过,目前需要解决的问题 最后一句通常为:最后一句通常为:“ “敬请贵科会诊以敬请贵科会诊以 。 !” ” 会诊意见记录:会诊意见记录: 基本病情,提出会诊意见基本病情,提出会诊意见 所有会诊必须会诊医生本人所有会诊必须会诊医生本人亲自亲自写记录!写记录! 有有“ “请会诊请会诊” ”就必须要有就必须要有“ “会诊意见会诊意见” ”。若未等到会诊若未等到会诊 而出院者,病程录中需写明原因。而出院者,病程录中需写明原因。 5353 九、阶段小结九、阶段小结 定义:住院超过一个月,必须写阶段小结定义:住院超过一个月,必须写阶段小结 内容:入院情况,住院经过,目

24、前情况,内容:入院情况,住院经过,目前情况, 须注意和交代的问题须注意和交代的问题 书写时间要求:住院第书写时间要求:住院第28283232天天 截至出院当天,为第截至出院当天,为第2828、5656天者(天者(2828的倍数),必须要的倍数),必须要 完成阶段小结完成阶段小结 5454 九、抢救记录九、抢救记录 小抢救:呼吸暂停、小抢救:呼吸暂停、CPAPCPAP 大抢救:心肺复苏,呼吸衰竭,休克大抢救:心肺复苏,呼吸衰竭,休克 有专门的抢救记录格式有专门的抢救记录格式 需写明抢救人员及其级别:需写明抢救人员及其级别: 否则就变成都是你书写者一个人抢救的了否则就变成都是你书写者一个人抢救的了

25、 5555 十、死亡记录十、死亡记录 死亡后死亡后6 6小时内小时内要完成所有的病历书写要完成所有的病历书写 入院情况,住院经过入院情况,住院经过 抢救过程抢救过程 死亡原因死亡原因/ /诊断诊断 死亡时间,需具体到死亡时间,需具体到时间点时间点 5656 十一十一、出院出院/ /死亡小结死亡小结 电子版:主治改好后再打印,要签名后才可给家属电子版:主治改好后再打印,要签名后才可给家属 入院情况,住院诊治经过入院情况,住院诊治经过 门诊诊断,入院诊断,出院诊断:易犯错误处门诊诊断,入院诊断,出院诊断:易犯错误处 检查报告,会诊结果,治疗结果检查报告,会诊结果,治疗结果 出院医嘱、注意事项、随访项目出院医嘱、注意事项、随访项目/ /时间时间/ /地址地址 反映一个医院的诊疗水平,不得有误!反映一个医院的诊疗水平,不得有误! 5757 十二、病史首页十二、病史首页 1 1、各项目必须写全,不能有空格,要销

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