1、1 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急 性炎症，一般有胆道梗阻的基础。 良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。 2 3 原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆 道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.7 11），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发 性硬化性胆管炎等。 4 胆管梗阻及胆管化脓性感染 近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压 主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳 性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种 以上20） 术中细菌培养的重要性 5 细菌、毒素细菌、毒素 血循环血循环 脓性胆汁脓性胆汁 肝窦肝窦 及细菌及细菌 胆管内压胆管内压 3030cmHcmH 2 2 O
2、O 胆管内压胆管内压 2020cmHcmH 2 2 OO 6 Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds 五联征： Charcot 三联征休克 神志改变。 病史、体征、实验室检查、影像学检查协助 诊断。 7 入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有 合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。 如血小板计数降低提示预后严重。 8 华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭 9 休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多 发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道- 心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。 10 多器官功能障碍综合征（ MODS
3、 ） 是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症 的严重并发症。 是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础 上出现的两个或以上器官功能受损的临床综 合征。 11 MODS的自然病程 病因 机体的应激反应 全身炎症反应综合征 MODS 12 13 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医 学会(SCCM)的联席会议委员会提出了全身炎 症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念 14 全身炎症反应综合征（ SIRS） SIRS是各种感染或非感染因素刺激宿主免 疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度 反应的结果。 它是1种不
4、依赖于病因的全身性炎症反应过 程。 可导致循环障碍,发生休克和器官衰竭,即多 器官功能衰竭综合征(MOFS)。 15 SIRS的诊断标准是患者符合以下2项或2项以 上指标: 1、体温38或100次/min; 3、呼吸22次/min， PaCO212.0109/L或0.10。 16 当SIRS时我们没有临床干预，失控时我们要 注意什么？ 我们要监测什么？ 17 现代重症医学：一、器官功能的监测，二、 氧代谢动力学及营养代谢评价 “衰竭”是否存在不是最重要的。 观察器官功能的动态改变才是最主要的 18 器官或系统 功能障碍 功能衰竭 肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸 ARDS进行性加重，需 PEEP
5、 至少35天 10cmH2O,且Fi0.5 肝 血胆红素34.2-51.3umol/L和 血胆红素136.8-171umol/L 肝功能试验2倍正常值 临床上见黄疸 肾 少尿（176.8 需血透 -265.2umol/L 肠 不能耐受肠道营养5天 应激性溃疡需输血治疗 血 PT或APTT延长，血小板5-8万 DIC 或高凝状态 中枢系统 精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深 心血管 EF下降或毛细血管渗透综合征 循环动力学降低，并对正性 肌力药物无反应 Dietch提出的器官功能障碍及衰竭的诊断标准 19 解除梗阻、控制感染 只有解除梗阻才有可能控制感染 20 非手术治疗：广谱抗生素、纠正
6、水电解质， 抗休克等等。 外科手术治疗 内科PTCD，ERCP，ENAD，EST等 21 一般认为6小时内。 病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时 随时急诊手术。 过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损 害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正 休克，早期手术24小时内手术死亡率最低， 72小时后被迫手术者，死亡率剧增。-黄 家驷外科学 22 老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都 不能成为拒绝手术的理由。 23 目的：抢救病人生命，手术简单、快速、有 效。不强求一次解决所有问题。 常用手术循序：胆总管减压，切胆囊，再放T 管。 24 内镜治疗已被证明是安全有效的。 疗效上和传统开放手术无明显差别。 在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性 。在一些医院成为首选。 25 26
