1、低血压，踝肱指数，和用氧情况 n n 皮肤的水分：皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是的危险因素皮肤干燥和过度潮湿都是的危险因素 n n 高龄高龄 风险评估的实施风险评估的实施-考虑以下因素对患者发生考虑以下因素对患者发生 压疮的危险的影响压疮的危险的影响 风险评估的实施风险评估的实施-考虑以下因素对患者发生考虑以下因素对患者发生 压疮的危险的影响压疮的危险的影响 n n 摩擦和剪切力（摩擦和剪切力（BradenBraden量表的附表）量表的附表） n n 感知觉（感知觉（BradenBraden量表的附表）量表的附表） n n 全身健康状况全身健康状况 n n 体温体温 风险评估的实施风险评估
2、的实施 n n 入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者 状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都 需重新评估（证据强度需重新评估（证据强度= C= C） n n 当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划 。（证据强度。（证据强度= C= C） 在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以 最大限度地减少这些变量的影响。最大限度地减少这些变量
3、的影响。 皮肤评估皮肤评估 n n 确保完整的皮肤评估是风险评估的一部分，甄别政策在所确保完整的皮肤评估是风险评估的一部分，甄别政策在所 有卫生保健机构都是适合的。（证据强度有卫生保健机构都是适合的。（证据强度= C= C） n n 教育专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别变白反教育专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别变白反 应，局部过热，水肿，硬结（硬度）的技术。（证据强度应，局部过热，水肿，硬结（硬度）的技术。（证据强度 = B= B） 这些额外的评估技术可用于护理所有类型的患者。但是，有这些额外的评估技术可用于护理所有类型的患者。但是，有 证据表明，证据表明，I I期压疮在黑色素
4、沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为期压疮在黑色素沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为 红肿区域不容易看到。红肿区域不容易看到。 n n 定期检查皮肤红肿的迹象，以识别压疮的危险。检查的频定期检查皮肤红肿的迹象，以识别压疮的危险。检查的频 率可能在全身状况任何一点有恶化时增加。（证据强度率可能在全身状况任何一点有恶化时增加。（证据强度= = BB） 持续持续的皮肤评估对于检测压力损伤的早期迹象是必需的。的皮肤评估对于检测压力损伤的早期迹象是必需的。 皮肤评估皮肤评估 n n 皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评 估，特别是黑色素沉着的
5、人群。（证据强度估，特别是黑色素沉着的人群。（证据强度= C= C） 局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑 色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到 这些额外的标志这些额外的标志 n n 要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于 压力的损伤。（证据强度压力的损伤。（证据强度= C= C） 大量研究发现，疼痛是压疮患大量研究发现，疼痛是压疮患 者的一个主要因素。部分研究也提供
6、了一些症状表明，局部疼痛是组者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组 织损坏的前兆织损坏的前兆 皮肤评估皮肤评估 n n 观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度= C= C ） 许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导 管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等）管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等） 鼻导管的护理鼻导管的护理 耳廓的护理耳廓的护理 吸氧管的护理吸氧管的护理 深静脉穿刺的护理深静脉穿刺的护理 气管切开的护理气管切开的护理 气管切开的护理气管切开的护
7、理 n n 固定：注意胶布不用太长固定：注意胶布不用太长 n n 每天用酒精消毒两次，一般每周更换两次，特殊情况随时每天用酒精消毒两次，一般每周更换两次，特殊情况随时 更换。更换。 各种设备导管的放置各种设备导管的放置 各种设备导管的放置各种设备导管的放置 皮肤评估皮肤评估 n n 记录所有的皮肤评估，标记任何可能与压力损伤有关的疼记录所有的皮肤评估，标记任何可能与压力损伤有关的疼 痛的细节。（证据强度痛的细节。（证据强度= C= C） 准确的记录对于监测患者的进展是必不可少的，并可帮助专业人员之准确的记录对于监测患者的进展是必不可少的，并可帮助专业人员之 间的交流。间的交流。 皮肤护理皮肤护
8、理 n n 只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身 体表面。（证据强度体表面。（证据强度= C= C） 发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反 复受压复受压 n n 预防压疮不要按摩（证据强度预防压疮不要按摩（证据强度=B=B） 急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能 性。按摩不能作为压疮预防的策略被推荐性。按摩不能作为压疮预防的策略被推荐 皮肤护理皮肤护理 n n 不要剧烈摩擦
9、皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度=C=C） 当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反 应，尤其是年老脆弱的皮肤应，尤其是年老脆弱的皮肤 n n 使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风 险。（证据强度险。（证据强度=B=B）干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的 危险因素危险因素 n n 使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过渡使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防
10、止皮肤暴露在过渡 潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度=C=C） 潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变 Braden 评分表的 应用 有危险（有危险（15-1815-18）* * n n 经常翻身经常翻身 n n 最大限度的活动最大限度的活动 n n 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面 减压设备减压设备 中度危险（中度危险（13-1413-14）* * n n 使用翻身计划表使用翻身计划表 n n 使用楔形海绵垫，
11、保证使用楔形海绵垫，保证3030 侧卧姿势侧卧姿势 n n 使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备 n n 最大限度的活动最大限度的活动 高度危险高度危险（10-1210-12） n n 保证翻身频率保证翻身频率 n n 增加小幅度的移位增加小幅度的移位 n n 使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030 侧卧姿势侧卧姿势 n n 最大限度的活动最大限度的活动 极高度危险（极高度危险（9 9或以下）或以下）* * n n 采取以上所有措施采取以上所有措施 n n 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制 的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其的
12、疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其 他额外出现的危险因素他额外出现的危险因素 保护足跟 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力管理 更换体位预防压疮更换体位预防压疮 -更换体位更换体位 n n 所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。 n n 更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强 度。（证据强度度。（证据强度=A=A） 对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力，所对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力，所 造成的损害是同样的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险，减少她造成的损害是同样
13、的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险，减少她 / /他受压的时间和强度是非常重要的他受压的时间和强度是非常重要的 n n 更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者 的状况和支撑面。（证据强度的状况和支撑面。（证据强度= C= C） 更换体位预防压疮更换体位预防压疮-更换体位的频率更换体位的频率 n n 更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度= C= C）和）和 使用的支撑面的影响。（证据强度使用的支撑面的影响。（证据强度=A=A） 1.1.更换体位的频率取决于患者的组织耐受程度，他更换体位
14、的频率取决于患者的组织耐受程度，他/ /她的活她的活 动度和可动性水平，他动度和可动性水平，他/ /她的一般健康状况，整体治疗目她的一般健康状况，整体治疗目 标和患者的皮肤状况评估。（证据强度标和患者的皮肤状况评估。（证据强度= C= C） 2.2.评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体 位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率 和方法。（证据强度和方法。（证据强度=C=C） 3.3.更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度
15、=A=A） 患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫 床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压 力重新分配的性质力重新分配的性质 更换体位预防压疮更换体位预防压疮-更换体位技术更换体位技术1 1 n n 更换体位有助于保持患者的舒适，尊严和功能。（证据强更换体位有助于保持患者的舒适，尊严和功能。（证据强 度度= C= C） 1.1.更换患者体位以达到缓解压力或压力重新分配的目的。更换患者体位以达到缓解压力或压力重新分配的目的。 （证据强度（证据强度= C=
16、 C） 2.2.避免皮肤受到压力和剪切力。（证据强度避免皮肤受到压力和剪切力。（证据强度=C=C） 3.3.借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位 时，抬高时，抬高而不是拖拽而不是拖拽患者。（证据强度患者。（证据强度= C= C） 4.4.避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。 （证据强度（证据强度= C= C） 更换体位预防压疮更换体位预防压疮-更换体位技术更换体位技术2 2 1.1.避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。（避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。
17、（ 证据强度证据强度= C= C） 2.2.更换体位应该是更换体位应该是3030度角倾斜的位置（交替着，右侧，背度角倾斜的位置（交替着，右侧，背 部，左侧），如果患者可以耐受或者她部，左侧），如果患者可以耐受或者她/ /他的医疗状况允他的医疗状况允 许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿 势，比如势，比如9090度侧卧位或半卧位。（证据强度度侧卧位或半卧位。（证据强度= C= C） 3.3.如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免 把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度把压力和
18、剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度= C= C） 更换体位预防压疮更换体位预防压疮-坐位患者的体位更换坐位患者的体位更换1 1 n n 合理摆放患者体位，以维持他合理摆放患者体位，以维持他/ /她的全方位范围的活动。她的全方位范围的活动。 （证据强度（证据强度= C= C） 这可能是一个复杂的过程这可能是一个复杂的过程例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应 用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚 凳可能妨碍患者上下扶手椅。凳可能妨碍患者上下扶手椅。 选择一个患者易于接受的姿势，将对暴
19、露的皮肤和软组织产生的压力选择一个患者易于接受的姿势，将对暴露的皮肤和软组织产生的压力 和剪切力最小化。（证据强度和剪切力最小化。（证据强度= C= C） 更换体位预防压疮更换体位预防压疮-坐位患者的体位更换坐位患者的体位更换2 2 n n 当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚凳或脚踏板当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚凳或脚踏板 上。（证据强度上。（证据强度= C= C）当双足没有放在地面上时，身体会向前滑当双足没有放在地面上时，身体会向前滑 动，滑出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以下姿势，即骨盆轻动，滑出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以下姿势，即骨盆轻 微向前弯曲，大腿略
20、低于水平位置微向前弯曲，大腿略低于水平位置 n n . . 限制患者坐在没有减压装置的椅子上的时间。（证据强限制患者坐在没有减压装置的椅子上的时间。（证据强 度度= B= B） 当患者坐在椅子上，身体的重量会导致坐骨结节承受最多当患者坐在椅子上，身体的重量会导致坐骨结节承受最多 的压力。因为在这种情况下受压接触的面积相对较小，压力会很高；的压力。因为在这种情况下受压接触的面积相对较小，压力会很高； 因此，没有减压，压疮很快会出现。因此，没有减压，压疮很快会出现。 现代护理的发展方向现代护理的发展方向 n n 提高护理效率提高护理效率 、护理质量、护理质量 n n 着重效果、节省成本着重效果、节省成本 预防胜于治疗预防胜于治疗 谢谢 谢谢 ！
