1、笔墨都追求士气、人文士大夫的审美情趣，使宋代精密不苟的画风得以改造，“自娱”而不屈于社会审美爱好。11.清初四王与四僧的不同之处：四王：王时敏，王鉴，王原祈，王翚，信奉董其昌的艺术主张，对古人的师承不遗余力，苦心精研宋元所谓的海宗大家，致力于摹古或在摹古中求变化，尤其推崇“元四家”，他们十分重视笔墨，表现平静安闲的情感状态，体现所谓的士气和书卷气，但较少观察自然，描写具体感受。审美与趣味的表达更加精致。四僧：朱耷，石涛，髡残，洪仁。带有深挚的情感色彩，借笔墨抒发激越，压抑的情感。绘画的形式不守前人规范，有强烈个性，与当时占主流地位的正流画风大异其趣，表现内容情感来自客观世界又有高度加工的艺术形
2、象，丰富了自然美的表现和意境的创造，与客观相结合。尚义，又有法则的新手法，突破了旧形式在发挥诗歌书法入画的效用并密切结合似与不似之间的形象上，发挥了笔墨技法，富有创造力。区别：四王一派主张临古，又在身份地位上具有代表性，收受到统治者的重视确立了正统地位。四僧非正统画派，具有较强的反清意识，不限于临摹，而带有丰富的情感色彩，重视观察自然和感受灵性。12.徐渭写意花鸟画风格：兼收吴门派与林良写意花鸟之长而不为所集，大胆变革，极具创造力，赋予花卉以强烈的主观情感，并且一反吴门恬适的意趣，直抒愤世嫉俗激荡难平之情，赋予作品以震撼人心的艺术感染力，一狂草的笔法纵情挥洒，泼墨淋漓，在似与不似的花木形象中着
3、眼于生韵的体现，具有磅礴奇崛的气势和雄肆豪放的格调。徐渭把中国花鸟画推向能够强烈抒写内心情感的极高境界，成为中国写意花鸟画发展中的里程碑。13.吴昌硕花鸟画特征：画面有机结合，其用浓墨淡干湿，各得相宜，表现出物体的内在气质和生命力，并传达出超乎形似的神韵，给人以出神入化的艺术享受。在色彩上大胆使用强烈，鲜明的重色，如西洋红，在强烈的对比中生机盎然，浑厚古拙而不乏书卷气，形成了个人独特的新风格。中国美术史重点第三部分1.扬州画派画风及其社会原因：画风：分为三类；首先有丢官后卖画的文人，这一类人受个人情感的驱使，画风非温文尔雅，而是清刚跌宕，泼辣奔放，不守规范。其次有一生布衣的画家，他们抒个性，尚
4、创造的文人画传统，注重金石书法古朴自然，画面中时而流露不满，但大多数还是表现不同流合污的高洁。最后有一类人是有文人修养的职业画家，他们有广而深厚的功力，适应民间欣赏习惯，受扬州风气影响，汲取人文画的主张，讲求人品，擅三绝，放笔写意，题材广泛，画法精熟。总体来说：接受与发展石涛等人的革新精神，顺应时代审美要求，注重艺术自身发展，重视师造化和个人的独特感受，抒发个性，自法成家。社会原因：1商业城市的繁荣，市民阶级的扩大及其对艺术的要求。2民族矛盾下降而社会矛盾包括封建阶级内部矛盾加剧，带有初步民主色彩的思想文化抬头。3商品市场扬州云集了各家各派。4在石涛以及另外一些清初富有创新精神画家画风的影响下
5、，发展了重视生活感受，强烈书法性灵的阔笔写意花。2.对中国古代花鸟画的认识和作品评述：认识：花鸟画是以动植物为主要描绘对象的中国传统画，是以写生作为创作基础，牺牲是在真实描绘客观对象基础之上，表现出花鸟的生命力和其各不相同的特征，它不以外部的形似为目的。而是重视传神，花鸟画借物传情，善于抓到动植物与人的某种思想情感的联系，再加上艺术的夸张强调。花鸟画技法主要有工艺重彩花鸟画和水墨写意花鸟画，表现出精工富丽的宫廷院体风格和水墨写意的人文风格。作品评述：结合简答“徐渭的花鸟画风格”即可，并阐述一下其代表作。3.对中国传统人文画的理解与作品评述：特点：在朝在野的文人，表现作者对情趣和心灵的感受，山水
6、花木、梅兰竹菊为主要题材，追求笔墨效果，不求形式强调神韵，讲述笔墨情趣。形成诗书画三者统一与一体的整体，及文学，书法，篆刻于一体，突出画家的文学素养。作品评述：结合文徵明的作品加以阐述，具体见课本，突出其绘画特点。4.对中国古代重彩人物画的理解与作品评述：理解：工笔重彩画法是一种造型工整细致，色彩浓艳而略带装饰性的画法，用笔朴实，气韵古雅。以线造型是中国画技法的特点，也是工笔画的基础和骨干。工笔画对线的要求是工整、细腻、严谨。一般中锋用笔比较多。以固有色为主，一般设色艳丽，明快，沉着，高雅，有统一的色调。具有浓郁的中国民族色彩审美意趣。关于装饰性的一方面是来源于传统的程式化手法，一方面是作者对
7、生活中的形象通过提炼、夸张、创造而形成的美感效果。作品评述：结合顾闳中韩熙载夜宴图理解。5.韩熙载夜宴图的题材，内容，与表现特点：题材：人物画，刻画失意官僚的心理矛盾和腐朽生活面貌，表现其放荡不羁的夜生活。内容：夜宴图以长卷形式分为夜宴、观舞、休息、演乐、宾客酬应等五个场面。聆听琵琶演奏，席中所有人物沉溺在乐声之中。观舞一段韩熙载亲自敲鼓伴奏，在场人也拍掌击声，与舞蹈节奏相吻合。表现特点：画中人物形象生动的传神，不同的身姿容貌以至手的表现都处理的较为成功，特别是韩熙载的形象富有肖像画的特点，衣着也表现了放纵，情态动作刻画的合情合理、恰如其分。画中的细节也都起着烘托主题的作用，屏风把各个场景加以
8、分割又连成一个整体，笔致细劲，用笔缜密，线条细腻而圆劲，设色浓丽而沉着，整体效果同统一和谐。取得很好的效果。第一章 原始美术（一）原始陶器艺术1、陶器及陶器的装饰手段 早期：以实用为目的，简单粗劣、种类少， 第二个时期：既有实用价值又有作为艺术品存在的价值，采用了彩绘、纹饰等装饰手段 第三个时期：种类繁多，造型丰富，镂孔、印纹等手法的应用。 2、我国新石器时代出土陶器的著名文化遗址 仰韶文化（彩陶代表，公元前 4100-前 2500 左右）、 马家窑（前 3300-前 1800，分石岭下、马家窑、半山、马厂四个类型）、半山类型陶器代表新石器彩陶艺术的最高水平 大汶口、龙山（素面陶突出代表），大
9、汶口 3 大显著特点：1、色泽多样化，2、黑陶制作成熟，3、雕刻技术发达镂孔随之发展、纹饰多样。龙山文化使用了快轮制陶术。 河姆渡文化等。 3、新石器时代陶器的主要类型及风格特征 （风格上分黄河上游彩陶仰韶、马家窑、下游素面陶大汶口、龙山） 仰韶陶器：在彩绘上表达美的意识和愿望，但受实用性的约束，形体变化不大。 龙山文化：表面装饰相对简单，但造型变化丰富。许多器皿已摈弃了实用目的。 （二）原始绘画1、原始陶绘艺术 分图案和图画两大类，图案居多， 2、早期地画、壁画、岩画 82 年，秦安大地湾仰韶晚期遗址发现地画。 岩画：内蒙阴山岩画、广西花山岩画、连云港将军崖等 （三）原始雕塑1、史前陶塑艺术
10、品的造型种类 新石器时代雕塑有实用性和象征性两大特征，最具代表性的雕塑是玉器和陶塑。陶塑造型有动物和人物两大种类。 2、新石器时代石雕刻的两个中心及主要风格 南北两个中心，南方为良渚文化，北方为红山文化。 南方良渚：采用平面浅浮雕和线刻结合的手法，描绘对象主要为宗教礼器上的神人像，造型庄重神圣，较强的宗教意味。 北方红山：采用圆雕的技法，描绘生活中或神化中的动物，造型生动活泼，带有较强的装饰性。 第二章 先秦美术（一）先秦青铜艺术1、夏商周三代青铜器的发展过程及各阶段的风格特征 * 2、青铜器的分类 ：按用途分：食器、酒器、水器、乐器、兵器等。 3、青铜器纹饰的主要分类及其特征： 动物（造型及
11、主体装饰）和几何纹样（底纹或细部）两大类， 造型装饰特征：a、根据动物形态造型，被称之为“尊”；b、将人或动物形象与青铜器造型融为一体；c、以主体动物形象作为青铜器的附件 （二）先秦雕塑艺术1、青铜雕塑的两种类型 a、以动物形象进行造型，大多表现与尊上，器物多为凝重宽博。 b、表现于器物的耳、盖、扣、嘴等附件上的立体雕塑。 2、简述先秦时期的雕塑艺术 就制作材料来看，大致可分为青铜雕塑、玉石雕塑、陶雕三类。 青铜雕塑主要指青铜器上的立体雕塑附件，可分为动物形象造型和器物附件立体雕塑。 玉石雕塑历史悠久，商代的成就最为显著，有大型大理石立雕，也有表现动物的小型雕塑 陶塑相对青铜玉石，为数较少，商
12、代中期内容逐渐增加，商代后期以后由于玉石雕塑显著增多，陶塑大为减少。 （三）先秦绘画1、三幅先秦帛画的名称、内容、性质 龙凤人物图长裙细腰女子，双手向前合掌，前上方画一龙一凤。有引魂升天的性质。 人物御龙图危冠长袍侧身贵族，驾驭巨龙飞天的景象 缯书以文字为主，四周画有神及动物的形象。最为突出的是三头人物形象。2、战国帛画对后世人物画的影响 用笔用色等绘画创作实践上积累了一定的经验，墨线勾画人物的技法为后世传统绘画表现技法的发展奠定了一定的基础。 第三章 秦汉美术 （一）秦汉绘画1、西汉长沙马王堆 1 号墓帛画的主题、特点 主题：乞求灵魂归天；具有浓厚的迷信色彩，有机的将三部分贯穿起来，罕见的表
13、现手法，画面突出了墓主的高贵身份。2、西汉长沙马王堆 3 号墓帛画的绘画技巧绘画技巧：对人物形象的塑造能应用正侧半侧等多种手法。3、山东金雀山西汉帛画的绘制方法灵活运用淡墨线与朱砂线起稿，然后分别用各种色彩平涂。（没骨画法的先驱）4、秦汉墓室壁画兴起的原因受壁画盛行风气的影响。5、汉代墓室壁画的重要代表、主要表现题材重要代表：河北望都 1 号东汉墓壁画，汉代帛画主要反映墓主企望升天以及表现死者生前的显赫生活。题材有 80 多项，如城池幕府，乐舞百戏，庄园生产，孝子列女等等6、汉代宫廷绘画的主要职能 出于宣传或政治目的7、汉代文人画家代表人物 张衡，刘褒，蔡邕，赵歧等（二）秦汉雕塑1、秦代陶塑兵
14、马俑的主要艺术特点 皆为手塑，风格写实，形象纯朴，总体布局上利用众多直立重复，气势雄伟。 2、汉代霍去病墓石刻的手法及代表性的石雕 手法上采用因材施雕中国实体店又添阵亡名单实体店没救了？CEO 在线，与全球企业家共同成长！前段时间，有媒体报道了“太平洋百货淮海店将于今年年底结束营业”的消息没想到，陪伴了上海市民 20 年的老牌高端零售商场，如今只能“挥泪大甩卖” 。今年关闭的不仅仅只是太平洋百货淮海店一家，多家关闭的商场似乎在提醒着人们，实体零售业的“关店潮”来了！一家家带着岁月记忆的实体店黯然离场，或不得不闭店改造，实体零售业整体进入了整休期。2016 年上半年，在单体百货、购物中心以及 2
15、000 平方米以上的大型超市业态中，22 家公司共关闭了 41 家店铺。其中，百货与购物中心 15 家，歇业店铺的营业总面积超过 60 万平方米。被关店铺持续经营时间平均为 6.84 年，其中，百货与购物中心为 8.67 年。图片来自联商网另外，更为尴尬的是，百货商场正沦为电商“试衣间” 。很多顾客都会去实体店去试穿，记住型号，然后到网上去购买。网上销售，没有人员费用、租金费用、水电费用等，负担很轻，价格优势强，这让实体店很难做。在互联网时代，为什么消费大众越来越不喜欢逛实体店，尤其是百货商店，归根到底只有一个原因：找不到非去不可的理由了。过去人们买东西，尤其是生活必需品类，只能去到实体店铺；
16、现在线上商城的发展，不断冲击着这个传统习惯。网上还有一个帖子，吐槽为什么很多人不愿意去逛实体店：1、当我走进店，店员就马上开启了唐僧模式，语不烦人死不休。2、很多时候，导购们总是突然出现在你身后开始推销。3、还有很多时候，店员总是心不在焉的推销，边推销还边看着来往的顾客。4、还有大多数店员，顾客刚结完帐，就不热情了，用过了顾客一笑而过。总之，消费者不会再逛无感、无尊、无趣的商店。无感是没有特色，无尊是缺乏人性化，无趣是不能打动顾客的诉求点。 在人们消费习惯更加趋于线上的今天，要么转型，要么撤离。零售业“自救” ，但转型太慢当前百货行业正处在低潮时期，十多年前百货受到专业市场和大卖场的冲击，现在
17、是受到购物中心和电商的冲击。但是，百货却是过去几十年变化最小的行业，有点不思进取。国外的百货公司会对消费者进行深入研究，国内的百货公司销售不好就换一家经营。除了关店，百货企业也在积极进行转型， “触网”成为各大公司的发力点。百盛、王府井等公司早在 2013 年就建立了自己的网上商城，新华百货在京东开设店铺，银泰则与天猫展开战略合作，意图打造线上线下加速融合的O2O 模式。但是目前，传统百货行业仍在转型摸索期，转型速度太慢，且现在真正转型成功的案例非常少。不少百货企业的“线上”几乎处于“半死不活”状态，比如百盛线上销售的女士箱包品类中仅有一个品牌，女装品类中也仅有两个品牌。化妆品销售拉一把有业内
18、人士认为百货业萎靡主要原因在于自己：第一是忽略消费者升级事实第二线下体验差第三差异化商品变少化妆品在百货里是一个复杂的品类，因其具有差异化，品类繁多，更新速度快，对线下的体验较高等特性，百货可以抓住化妆品的特性将以上三个痛点一一击破。化妆品行业更新特别快，新款一般都会先在专柜，想要了解新款的首选途径就是专柜。隔着网络的电商当然不如百货里面对客户，对其肌肤有一定的观察之后再推荐更有说服力。像很多高端化妆品的线下专柜和线上渠道价格没有太大区别，化妆品线上渠道只是做一个推广的功能，那么在价格没什么区别的前提下，消费者更中意去百货专柜体验后选择适合自己的化妆品。北京的汉光百货店抓住了化妆品行业的优势，
19、转型非常迅速并且有效。汉光百货的前身北京中友百货于 1999 年开业，位于著名的西单商圈，曾经首创返券促销 和 36 小时不打烊的营销先河。如今的汉光早已成长为北京的地标性百货公司，化妆品销售也名列前茅。汉光百货定位非常明确，主要聚焦西单 25 岁到 30 岁左右的年轻文艺或者知性高端女性，一楼化妆品的定位人群更为年轻，平均年龄在 18 岁到 30 岁左右。通过会员制的方式储备年轻的女性客户群体，在电商发展迅猛的背景下，一楼化妆品专柜通过创新制定线上试用频道、演示试用小样和微信营销企划活动进行导流。在国外，梅西百货也通过化妆品行业进行转型，韩国美妆电商平台Peach&Lily 将要在梅西百货开
20、一个韩国美妆店中店，它不仅要成为零售商，还想集肌肤顾问、美容指导、美容师多重角色于一身。美妆部不久后将推出受年轻消费者欢迎的MAC,Benefit 和 Clinique“美妆吧” ，在这里不仅销售化妆品而且提供化妆课程、修眉及其他美容服务。化妆品和百货是相辅相成的关系，人气旺和好的会员管理制的百货才有化妆品专柜愿意进驻，同样的，核心品类资源丰富和会员定位强的化妆品牌也会带动百货的发展。上图可以看出，美国百货已经进入寡头垄断的时代，大型百货企业门店拓展迅速，如彭尼百货、塔吉特百货等门店数量已经超过千家，而且门店已经分布至国外。反观中国百货，市场较规模小，百家争强，集中程度低，而且地域性差异明显。
21、百货业的调整，是适者生存的自然法则，是正常的市场行为，在相当长的时间内，百货业仍然会存在，而且处于变动之中。尚未发展成熟的中国百货势必通过并购、重组等方式扩大规模，进而提升行业集中度，让市场发展更加健康、成熟。延伸阅读：真相！中国实体店倒闭潮到底有多凶猛！2015 百货业关店名单 2016 上半年主要零售企业关店名单 毋庸讳言，当下百货业已然身处外困内忧的窘境，正在遭遇前所未有的寒冬。 从外因方面来看：宏观经济换挡降速、商业网点盲目扩张、顾客消费多元转变、电子商务大力冲击、新型业态快速发展、反腐倡廉持续深入等诸多因素，都在深刻影响着百货业的经营和发展。 从内因方面来看：与电子商务的客户思维、购
22、物中心的消费体验、奥特莱斯的平价精品以及便利店的方便快捷等相比，传统百货业显然是存在多方面不足的。究其原因，主要有以下几个方面： 一、经营理念滞后消费变化。习惯于以商品为中心，而不是以顾客为中心，经营筹划往往是简单的商品堆砌，缺乏对顾客消费变化的深入研究和有效满足。 二、经营模式乐于简单粗暴。钟情于联营模式，怎么省事怎么来，核心经营能力逐步丧失，同质化现象严重，服务水平难以提升，商品价格居高不下。 三、经营定位过于追高求大。一味地追求大品牌、高定位，与民生消费渐行渐远，缺乏足够的客源基础和有效的区域特征，对“三公消费”依赖明显。 四、营销方式习惯千篇一律。过分依赖价格手段，打折返券非此即彼，个
23、性化、精准度、互动性、体验感等明显不足。 五、技术创新缺乏果敢坚毅。对新技术既爱又恨，缺乏主动进取精神，决策和行动上往往瞻前顾后、浅尝辄止。 高房租撵走店老板，一月卖 2580 个包才够交房租 最近，这份全球实体店阵亡名单在朋友圈广泛流传，零售业萧条、百货关店、达芙妮等本土品牌退败在电商、房租、消费者习惯改变的多重作用下，实体店大洗牌的危机又一次被推到台前。专家表示，2015年连锁百强销售规模增长仅为 4.3%，是历年最低。实体店已突围多年，但前路仍然漫长。 北京新街口北大街两侧一直是服装店林立、购物方便的逛街场所。闲暇时走走逛逛，顺便淘几件款式不错、价格合理的衣服鞋帽，也是一件乐事。可是最近
24、几年，眼看着路旁的小店一家家关闭、换品牌，渐渐冷清，风光不再。 日前，刚立秋的北京依然闷热。从地铁积水潭站出来，沿着新街口北大街一直往南走，粗略数过去，十家小店中起码有一半多写着“甩卖” 、 “清仓” ，理由多是“合同到期” ，还有两三家已经拉上了卷帘门，完全处于闭店歇业状态。原来熟悉的衣服小店已经换成了一家家卖包子、肉饼的地方。一家服装店从房租更高的沿街店铺退守到胡同内部，为招揽顾客，只好把“全场特价”的红色促销牌挂了一路。 通过店门口的转租电话，记者联系到一位要转店面的老板。他告诉记者，虽然租约是明年 4 月份到期，但因为生意难做，已经准备搬家了， “主要还是房租太高” 。这位老板透露，新
25、街口这边客流量还可以，只是自己所租的店面上下两层一年租金就要 150 多万元，平均一个月 12.9 万多元，再加上前期装修花费，经营压力太大。现在店里正在甩卖女包，卖一单便宜的能挣 20 多元，最贵的也就 50 多元。即使按照最贵的 50 元计算，不考虑其他成本，一个月要卖 2580 单才够交房租。这位老板说，为了分担房租压力，这街上不少店面都是两家或三家合租。 “阵亡”名单频现大品牌 其实，不止街边小店出现关门潮，位于商圈中的达芙妮、美特斯邦威、李宁、真维斯等品牌鞋服店铺也都在迅速缩减门店。据达芙妮发布的 2016 年上半年盈利预警报告显示，仅今年上半年，达芙妮就净关店 450 家，包括 4
26、00家直营店和 50 家加盟店。曾经风靡一时的美特斯邦威经营状况也不乐观，2013 年还拥有直营店和加盟店近 5000 家，到 2015 年末已经仅剩 3700 家，销售店面减少约四分之一。陪伴“80 后”的真维斯，4 年之内关闭了 1012 家店面，到2015 年只有 2249 家零售门店。 在微信朋友圈流传的那份全球实体店阵亡名单，更是透露出实体零售的惨淡。据这份阵亡名单显示，2016 年上半年，一、二线城市主要零售企业关店超过八成。中国连锁经营协会发布的中国连锁百强报告统计也显示，2015 年连锁百强销售规模 2.1 万亿元，增长仅为 4.3%，是历年来最低的一次。百货业态甚至出现了 0
27、.7%的负增长。 中国连锁经营协会相关负责人表示， “今年实体店确实到了一个生死存亡的时刻” ，但专卖店、便利店均实现了两位数增长。实体关店并不完全是因为电商冲击，还有实体经济增长乏力，人工成本、租金成本、税费成本高企蚕食本就不高的利润等原因。上世纪90 年代末，【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 172 妊娠相关静脉血栓栓塞症防治策略及中国实践本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2017 年 6 月 第 33卷 第 6 期如需转载，请注明出处！作者姓名：顾蔚蓉，李笑天作者单位：复旦大学附属妇产科医院摘要：妊娠期和产褥期是静脉血栓栓塞症（VTE）明确的危险因素。妊娠相关 VTE 主要根据临床症
28、状和体征、加压超声、肺通气/灌注扫描和 CT 肺动脉造影确诊。其防治首选低分子肝素，少数特殊患者使用普通肝素优于低分子肝素，溶栓治疗或放置下腔静脉滤器应严格把握指征。其中 VTE的分娩期处理极具挑战性，需要产科、麻醉科、新生儿科以及血液科多科协作。近年来中国的 VTE 发生率有增高趋势，但缺乏实际的发病率数据以及有关 VTE 防治策略的研究，因此建立适合中国孕产妇的防治策略并采取多学科协作诊治的方式尤为重要。关键词：静脉血栓栓塞症；血栓防治；低分子肝素；妊娠期；产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE） ，妊娠期和产褥期为两者明确的危险因素。VTE 在妊娠期可表
29、现为孤立的一侧下肢深静脉血栓形成，或者血栓脱落移行至肺动脉引起 PE，后者是孕产妇死亡的主要原因之一。国外报道孕产妇中 VTE 的患病率为1/1600，DVT 的发病率是 PE 的 3 倍，PE 占孕产妇死亡原因的 9%1 。 我国 2006 年有报道孕产妇 DVT 的发病率为 0.052%，PE 的发病率为 0.003%，孕产妇 DVT 的死亡率为 0.002%2 。而近年来，我国妊娠相关 VTE 的发病率有增高趋势，可能的原因包括：与 VTE 相关的危险因素如肥胖、高龄孕妇增加；检查手段如加压超声、CT 肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiog
30、raphy，CTPA） 、MRI 等的逐渐普及，对 VTE 的识别和诊断也起到了一定作用。虽然目前已有不少妊娠相关 VTE 的临床资料报道，但缺乏有关中国的妊娠相关 VTE 危险因素、防治策略的高级别证据的研究。 因此，本文仅采用极少的国内研究证据，主要引用国外的研究证据，阐述妊娠相关 VTE 的危险因素、预防方法、诊治措施。而建立适合中国孕产妇的 VTE 防治策略是降低我国孕产妇 VTE 发病率并最终预防 PE 导致的死亡的关键。 1 危险因素 妊娠本身即是发生VTE 的一项危险因素，妊娠期和产褥期母体存在静脉血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态的特点，这些均可能造成VTE 风险增加。 妊娠妇女
31、中 VTE 的发病率是非妊娠妇女的 450 倍，产褥期风险最高，发病率为产前的 25倍，尤以产后 6 周内风险最高3 。 VTE 的风险评估可分为既往存在的危险因素、产科危险因素和暂时性或潜在可逆的危险因素 3 大类，不同的危险因素其评分也不同（见表 1） 4-5 。 其中值得注意的是：选择性剖宫产术后 VTE 风险较阴道分娩高 2 倍，而急诊剖宫产术后发生 VTE 的风险比选择性剖宫产者高 2 倍，比阴道分娩高 4 倍6 。 另外，非分娩原因住院治疗（特别是住院时间3 d）也是产前 VTE 发生的危险因素，这一点值得重视。 研究表明，妊娠期间住院患者与门诊患者相比 VTE 风险增加 18 倍
32、，及时出院后风险仍增加，出院后 28 d 内 VTE 风险增加 6 倍。该风险在妊娠晚期和 35岁以上孕妇中更高。住院3 d 者住院期间和出院后 vte 风险增加 4 倍，住院时间3=“ 我国的妊娠相关VTE 危险因素有以下特点：（1）随着生活水平提高，孕妇肥胖现象增加。有报道 20 例 VTE 患者，BMI 为27.52.5，均在超重和肥胖范围。 （2）高龄孕妇增加，尤其是在二胎政策开放后。有报道 45% VTE 患者年龄35岁。 （3）妊娠并发症和合并症增加，75%的 VTE 患者有妊娠合并症或并发症存在。 （4）剖宫产比例高。虽然近年来采取各项措施降低剖宫产率，但既往剖宫产史仍是目前各家
33、医院剖宫产指征中的首位。有报道产褥期的 VTE 中高达81%为剖宫产术后发病，是妊娠相关 VTE 发病的重要危险因素。 （5）此外，孕产妇住院时间长，存在因先兆流产、早产、胎膜早破等卧床保胎的误区，产褥期长期卧床“坐月子”等陋习，也是造成妊娠相关 VTE 发病的因素8-9 。2 预防 妊娠期和产褥期都是发生 VTE 的危险因素，因此所有妊娠期和产褥期妇女都应重视血栓预防，包括妊娠期保持一定活动量、合理饮食、杜绝单一高脂高糖饮食，避免肥胖；产后充分补充水分防止脱水，及早下床活动促进血液流动等。2.1 药物性血栓预防适应证 对发生 VTE 风险评分较高的患者，推荐药物性血栓预防。产前、产后妇女进行
34、血栓预防的适应证有所不同，产后使用药物抗凝的阈值较低，主要是由于产褥期 VTE 风险更高于妊娠期，且产后抗凝不再需要考虑会引起严重不良反应如胎盘早剥、脊髓血肿和胎儿出血。各国指南均推荐根据产前、产后所存在的血栓形成危险因素级别、数目进行分层管理1，4-5，10-11 。以 2015 RCOG 指南为例，根据表 1 中所示危险因素的评分决定是否需药物性预防：产前VTE 危险因素总评分4 分，从孕早期即开始血栓预防；产前 VTE 危险因素总评分为 3 分，从 28 周起开始血栓预防；产后 VTE 危险因素评分 2 分，血栓预防至少至产后 10 d；产前住院即予以血栓预防；产褥期住院时间3 d 或再
35、次入院予以血栓预防。对于有明确出血风险的患者，应与血液科专家讨论，权衡出血和血栓栓塞的风险。2.2 药物性预防方法 临床用以抗凝预防 VTE 的药物首选低分子肝素（LMWH） ，其半衰期长、生物利用度高、出血风险小。其副反应如肝素所致的血小板减少（HIT） 、骨质疏松发生率也明显低于普通肝素（UFH） 。对于出血风险高或严重肾功能损害的患者，UFH 优于 LMWH。因静脉用 UFH的半衰期短，且其抗凝作用几乎可被鱼精蛋白完全逆转，故当需要快速逆转抗凝作用时（如分娩或围手术期） ，UFH是 LMWH 的合理替代品。对于严重肾功能不全的患者，因LMWH 只通过肾脏代谢，而 UFH 通过肾脏和肝脏代
36、谢，因此后者优于前者。 根据 VTE 的风险程度和对抗凝治疗的期望程度，可采用不同剂量的肝素方案。一般进行血栓预防采用的是预防剂量或中等剂量，前者是指使用低剂量的肝素，如依诺肝素 40 mg 皮下注射，每日 1 次，旨在减少 VTE 风险的同时最大程度地减少出血并发症；后者是指根据妊娠期间体重的增长调整预防剂量抗凝，如依诺肝素剂量从 40 mg 每日 2 次皮下注射，最大可调整至 1 mg/kg 每日 1 次。对于一些 VTE 风险极高的患者，预防剂量或中等剂量不足以预防时，可采用治疗剂量，如依诺肝素 1 mg/kg 皮下注射，每日 2 次。 使用 LMWH 预防 VTE 需要重视其风险管理，
37、对于以下情况，LMWH 应禁用或慎用：出血性疾病（如血友病、von Willebrand 病，获得性凝血病） ；产前或产后活动性出血；大出血风险增加的患者（如前置胎盘） ；血小板减少（75109 30=“ ml/（min 1.73=“ m2） ） ；严重肝脏疾病（凝血酶原时间高于正常范围或有血管曲张） ；以及未控制的高血压（收缩压=“200 mmHg 或舒张压 120 mmHg） 4 。2.3 机械性血栓预防 包括梯度加压弹力袜或间歇气压装置，两者均可促进静脉回流，减轻血液淤滞和水肿，是非妊娠人群预防 VTE 发生和复发的重要措施。虽然这些预防措施对于妊娠期和产褥期妇女来说都是安全的，但目前尚
38、无充分证据表明妊娠期或产褥期进行机械性血栓预防的有效性。 针对肥胖孕产妇增多的现象，我国已开展较多的妊娠期体重管理的临床研究，以建立适合中国人群的妊娠期体重增长范围，许多医院也开设了营养门诊，指导孕妇合理饮食，避免过度肥胖。此外，在严格把握剖宫产指征同时，临床医生也开始重视对孕产妇进行避免长期卧床、产后及早下床活动的宣教。但是，目前国内尚无有关妊娠相关 VTE 预防的临床研究报道，亦无指南或共识供临床医生使用。针对妊娠相关 VTE 产褥期发病率高的特点，笔者单位自 2014 年起参照加拿大妇产科医师学会（SOGC）指南结合中国孕产妇的特点制定了产后 VTE 高危因素评估表，之后又参照 2015
39、RCOG 指南增加了妊娠期VTE 风险评估表，所有孕产妇均在住院后、产时或产后即刻评估是否存在 VTE 的危险因素，根据不同风险级别使用预防剂量、中等剂量或治疗剂量 LMWH，配合使用弹力袜、指导及早下床活动、缩短平均住院天数。自实施以来，2014 年至 2016 年共分娩 47 210 人次，产褥期 VTE 发病率仅 0.01%。因此，做好预防工作可切实降低妊娠相关 VTE的发病风险。 3 监测和诊断 所有妊娠期和产褥期的妇女均应予以临床监测，以发现是否出现 VTE 的症状和体征。对疑似 VTE 的患者进一步评估时需侧重于迅速而准确地做出诊断，同时在排除抗凝治疗禁忌证后即开始抗凝治疗。3.1
40、 监测是否出现 VTE 的症状、体征 妊娠妇女发生 DVT 和（或）PE 时的临床表现与非妊娠妇女相同，但妊娠时腿部肿胀很常见，呼吸困难、心动过速也是正册会计师审计准则第 1502号 在审计报告中发表非无保留意见 的规定，根据审计范围受到限制的程度， 发表 保留意见或无法表示意见。 第二十七条 如果 由于 审计范围受到管理层或治 理层以外的其他方面的限制而无法确定 被审计单位 是否存在违反 法律 法规行为，注册会计师应当按照中国注册会计师审计准则第 1502 号 在审计报告中发表非无保留意见 的规定，评价这一情况对审计意见的影响。 8 第二十八条 如果 识别出 或怀疑 存在 违反 法律 法规 行为 ，注册会计师应当考虑是否有责任向被审计单位 以外的 相关 机构 或人员 报告。 第四节 审计工作 底稿 第二十九条 注册会计
