1、中华妇产科杂志 2018 年9月第 53 卷第9期Chin J Obstet Gynecol， September 2018, Vol. 53, No. 9 585 专家共识剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识中华医学会计划生育学分会终止中期妊娠主要用于因医学原因不宜继续妊娠和非意愿妊娠的情况。由于近年来剖宫产率居高不下， 加之 “二孩政策” 实施， 有剖宫产史的孕妇比例增加； 一旦发生胎盘前置状态， 胎盘植入的风险也相对增加。终止胎盘前置状态伴植入的中期妊娠过程中， 由于胎盘不能自行剥离或者只能部分剥离， 可导致大出血、 感染、 子宫破裂， 甚至危及生命。此类疾病是计划生育临
2、床工作中的难点， 临床上常面临三大难题：（1） 如何选择终止妊娠方式？（2） 如何预防和处理大出血？（3） 如何预防和处理胎盘残留？为了解决以上问题， 中华医学会计划生育学分会参考了中华医学会围产医学分会与中华医学会妇产科学分会产科学组联合编写的 胎盘植入诊治指南 （2015） 1、 中华医学会妇产科学分会产科学组编写的 前置胎盘的临床诊断与处理指南 （2013） 2和2012年美国妇产科医师协会 （American Collegeof Obstetricians and Gynecologists， ACOG） 的 “胎盘植入共识”3， 结合计划生育技术服务的临床实际情况及专家经验， 编写了
3、本共识， 供临床参考。一、 胎盘位置异常的相关定义及高危因素1. 胎盘前置状态： 是指妊娠28周前， 胎盘附着在距离子宫颈内口较近的位置甚至部分或全部覆盖子宫颈内口， 其位置低于胎儿先露部。临床按胎盘与子宫颈内口的关系， 将胎盘前置状态分为3种类型： 完全性 （中央性） 是指胎盘组织完全覆盖子宫颈内口； 部分性是指胎盘组织覆盖一部分子宫颈内口； 边缘性是指胎盘附着于子宫下段， 达子宫颈内口边缘， 不超越子宫颈内口4。2. 胎盘植入： 是指胎盘绒毛侵入子宫肌层。胎盘植入子宫浅肌层为粘连型 （placenta accreta） ， 侵入子宫深肌层为植入型 （placenta increta） ，
4、穿透子宫肌层达浆膜层、 甚至侵入邻近器官为穿透型（placenta percreta） ； 依据胎盘植入子宫肌层的面积分为完全性和部分性5。3. 高危因素：（1） 剖宫产史： 剖宫产术后子宫内膜受损， 子宫切口处瘢痕愈合不良， 绒毛侵入子宫肌层甚至浆膜层， 导致胎盘植入。有剖宫产史的妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率较无剖宫产史者升高 （分别为2.54%和0.44%） ； 有剖宫产史的前置胎盘患者中， 发生胎盘植入的比例也高于无剖宫产史者 （分别为 38.2% 和 4.5%）6-7。 （2） 孕妇年龄35 岁。（3） 人工流产2次。（4） 分娩次数2次。（5）既往有胎盘粘连病史。二、 胎盘前置状态
5、伴植入的临床表现、 辅助检查及诊断（一） 临床表现1. 患者常无明显的临床表现， 部分患者可有反复、 无痛性阴道流血。2. 穿透型胎盘植入合并子宫破裂的患者可有腹痛、 休克、 胎心消失等表现。3. 引产后出现异常腹痛或阴道大量流血8。4. 胎儿娩出后30 min胎盘不能自行剥离， 徒手取胎盘时发现剥离困难或胎盘与子宫肌壁粘连紧密， 或胎盘部分剥离时发生大出血。（二） 辅助检查超声及MRI是重要的辅助检查手段， 其中首选超声检查， 如诊断困难再行MRI检查。如出现血尿， 怀疑胎盘植入膀胱时， 可行膀胱镜检查。1. 超声检查： 有剖宫产史者终止妊娠前应常规行彩超检查， 检查胎盘附着位置。特别是对于
6、有多次宫腔操作史以及停经后有阴道流血史者， 建议作为重点提请超声科医师关注。（1） 胎盘前置状态的超声征象： 超声检查可以发现覆盖或接近子宫颈内口的胎盘组织， 呈均匀的强回声， 胎盘下缘距子宫颈内口2 cm。（2） 胎盘植入的超声征象： 超声可以发现胎盘后间隙部分或全部消失； 子宫浆膜-膀胱DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2018.09.001通信作者： 顾向应， 300052 天津医科大学总医院计划生育科，Email： 万方数据 586 中华妇产科杂志 2018 年9月第 53 卷第9期Chin J Obstet Gynecol， September 201
7、8, Vol. 53, No. 9交界处血管丰富； 胎盘着床部位的子宫正常结构紊乱， 弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流9。二维超声联合彩超诊断胎盘植入的敏感度、 特异度分别为82.4%、 96.8%。但对于有剖宫产史者，膀胱后壁与子宫前壁之间在妊娠时会有一些新生的母体血管， 因此凭借此征象来诊断胎盘植入可能会导致一些假阳性的结果。能量多普勒超声 （PDU）能够探查到低速血流而不受多普勒角度的影响， 在二维超声怀疑胎盘植入的部位使用PDU可发现异常的血管分支和不规则的异常血液供应 （血供） 。国外学者多认为， PDU对胎盘植入的血流显示比彩超更有优势。三维能量多普勒超声 （ 3D-PDU ） 的
8、征象：胎盘内不规则的扭曲吻合血管， 子宫浆膜层与膀胱交界处异常血管。3D-PDU的阳性预测值为76%，当怀疑胎盘植入时， 3D-PDU可以作为补充检查10。2. MRI检查： MRI具有良好的软组织对比度，且能多方位成像， 可以更好地显示胎盘与剖宫产术后子宫切口的位置关系以及胎盘侵犯子宫肌层的深度。MRI检查有助于鉴别粘连型与穿透型胎盘植入。对于预测穿透型胎盘植入的准确性高于超声检查， 特别是对于后壁胎盘、 胎盘侵及周围器官及肥胖者11。MRI检查可作为超声检查诊断胎盘植入的重要补充， 有条件的医院可以建议患者进行MRI检查。MRI如提示子宫凸向膀胱， 胎盘与子宫肌层密切相连， 胎盘组织呈 “
9、三角形” 或 “蘑菇状” 侵入子宫肌层造成子宫结合带变薄或中断等， 提示胎盘植入可能7,12。采用3D打印技术， 将MRI成像由专用软件合成打印， 立体呈现， 有助于胎盘植入的诊断。粘连型胎盘植入： MRI检查显示子宫结合带模糊、 不规则或中断； 子宫肌层信号显示完好， 可呈受压改变。植入型胎盘植入： MRI检查显示子宫结合带信号中断， 子宫肌层变薄、 受侵或信号不规则，流空血管影穿过肌层。穿透型胎盘植入： 子宫肌层信号完全消失， 胎盘位于子宫轮廓线外。3. 膀胱镜检查： 由于胎盘植入侵及膀胱， 临床上可能会出现血尿， 可以行膀胱镜检查， 确定植入的胎盘是否侵及膀胱黏膜及侵及范围13。（三）
10、诊断剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入的临床诊断主要依据病史， 尤其要注意患者是否具有高危因素， 结合临床症状、 体征以及辅助检查； 确诊则需依据手术所见以及组织病理学检查结果。剖宫取胎术中如果发现子宫前壁下段膨隆、 子宫肌层变薄甚至消失、 局部血管异常充盈怒张可以协助诊断； 局部病灶切除或子宫切除标本的病理切片检查在子宫肌纤维之间发现胎盘绒毛， 可以明确诊断胎盘植入4-5,8。胎盘前置状态伴植入在终止妊娠前如忽视， 易造成漏诊， 往往在引产术中和术后发生大出血或胎盘不剥离时才得以诊断 （即延迟诊断） 。所以， 终止妊娠前的诊断是减少此类患者发生不良结局的重要环节， 也是近年来临床医师关注的重
11、点。其诊断的两个关键点是胎盘前置状态和胎盘植入， 超声及MRI是重要的辅助检查手段。三、 终止妊娠的方式终止妊娠的方式包括剖宫取胎术、 子宫局部病灶切除及修补术、 依沙吖啶 （其他名称： 利凡诺） 羊膜腔内注射引产术、 米非司酮配伍前列腺素引产术。目前， 剖宫取胎术和子宫局部病灶切除及修补术报道的病例数相对较多。利凡诺羊膜腔内注射引产术和米非司酮配伍前列腺素引产术的报道极少。为减少大出血等严重并发症以及保障强有力的救治力量， 推荐行择期剖宫取胎术或子宫局部病灶切除及修补术。术前先行双侧子宫动脉栓塞术（UAE） ， 能有效减少术中出血。已诊断或可疑诊断为胎盘前置状态伴植入者，若要求终止妊娠， 应
12、该转诊到具备行开腹子宫切除术或子宫动脉栓塞术条件， 且有救治产后大出血经验的医院。（一） 终止妊娠时的围术期准备1.建立临床多学科综合治疗团队 （multidisciplinaryteam， MDT） ： 由妇产科、 超声科和麻醉科等相关科室组成MDT， 术前多学科会诊， 充分沟通病情， 制定抢救预案。2. 患者及其家属的知情同意： 术前与患者和家属讲解病情， 解释治疗方案， 告知术中、 术后可能出现的大出血、 感染等并发症以及切除子宫等结局14。3. 终止妊娠的术前准备： 术前2448 h内行双侧UAE， 也可放置腹主动脉或髂内动脉球囊。备红细胞、 血浆等血制品， 并具有大量输血的能力， 必
13、要时准备凝血酶原复合物和纤维蛋白原。4. 终止妊娠的时机： 一旦决定终止妊娠， 无需等待， 尽快手术； 如患者出现活动性阴道流血， 应立即终止妊娠。（二） 终止妊娠的方法1. 经腹剖宫取胎术或子宫局部病灶切除及修补术： 由于胎盘植入子宫肌层， 无法完全、 迅速剥离， 创面难以有效止血； 加之子宫下段缺乏肌纤维，万方数据中华妇产科杂志 2018 年9月第 53 卷第9期Chin J Obstet Gynecol， September 2018, Vol. 53, No. 9 587 宫缩剂不能有效发挥作用； 术中大出血为最大的危险。建议由经验丰富的医师主刀， 尽量缩短手术时间。子宫切口原则上应避
14、开胎盘或胎盘的主体部分以减少出血。考虑腹腔严重粘连者宜选择腹部纵切口， 方便腹腔探查及手术操作。术中出血多，可以行止血带捆绑子宫下段、 创面缝扎、 宫腔填塞纱条或放置球囊、 双侧子宫动脉上行支结扎、 髂内动脉结扎或UAE等止血措施。腹主动脉或髂内动脉球囊压迫也是效果非常好的止血措施。在有效的止血措施下， 术中尽量去除植入的胎盘组织， 以降低术后胎盘残留所致的感染和大出血风险。（1） 终止妊娠时无大出血者： 完全性胎盘植入且无活动性出血时， 可将胎盘全部保留在植入部位； 部分性胎盘植入， 将能剥离的胎盘去除， 将无法剥离的胎盘组织留在植入处。也可将植入部位的子宫肌层和胎盘切除， 然后缝合子宫或子
15、宫重建14。（2） 术中发生出血者： 若植入面积较小或非穿透型胎盘植入， 首先保守性手术止血， 包括8字多点缝扎、 双侧子宫动脉结扎、 放置髂内动脉球囊封堵、 止血带捆绑子宫下段、 宫腔填塞纱条或放置球囊压迫等； 在子宫血流暂时阻断的情况下， 谨慎剥离或搔刮胎盘15。若植入面积大或为穿透型胎盘植入， 首先保守性手术止血， 在子宫血流阻断的情况下， 楔形切除胎盘植入病灶同时行子宫修补术15。2. 阴道引产： 目前， 阴道引产的报道甚少， 仅有数例的报道， 且无详细的用药方案描述。其中， 3例髂总动脉球囊阻断后行引产16， 6例行双侧UAE后引产17， 均成功。考虑到阴道引产所需的时间较长， 不确
16、定因素较多， 增加了风险， 故建议引产前应仔细评估胎盘前置状态的类型以及胎盘植入的面积和程度， 结合本医疗机构的实际情况， 慎重选择。四、 并发症的处理剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的并发症主要有大出血、 器官损伤、 胎盘残留和感染。（一） 大出血的处理急性大出血患者的处理方式包括： 双侧UAE、急诊剖宫取胎术和子宫局部病灶切除及修补术， 术中结扎双侧子宫动脉等， 必要时行子宫切除术。临床参考的处理步骤如下：（1） 开通静脉通路，补液输血。（2） 止血： 宫腔填塞： 是1种快速有效的应急处理措施。包括纱布填塞及球囊压迫。纱布与球囊的取出时间为放置2448 h后、 无活动性出血且情况
17、稳定。无论采用何种填塞方法， 都应预防性使用抗生素。双侧UAE： 能有效减少子宫出血， 为后续处理争取时间、 创造条件。开腹止血： 止血方式同剖宫取胎术； 可行双侧子宫动脉结扎、 髂内动脉结扎或子宫局部病灶切除及修补术等。子宫切除术： 上述处理无效， 出血危及生命， 可行子宫切除术。（二） 胎盘残留的处理胎盘植入时难以全部剥除胎盘， 但是如果无活动性出血， 残留的胎盘有多种处理方法3,18-20。1. 氨甲蝶呤： 氨甲蝶呤 （MTX） 多用于血清hCG水平升高者， 有促进胎盘绒毛滋养细胞坏死吸收的作用。单次肌内注射， 50 mg/m2； 1周后血清hCG水平下降15%时可以追加用药， 单次肌内
18、注射MTX50 mg。注意口腔黏膜溃疡及血像抑制等副作用21。2. 双侧UAE： 多用于残留胎盘血供丰富者， 可以在阻断胎盘血供的同时促进胎盘绒毛滋养细胞缺血坏死22。对胎盘原位保留的患者， 可行药物辅助治疗，密切随访， 促其自行吸收。或待植入部位的子宫肌壁增厚、 局部血供不丰富时， 行超声引导下病灶钳夹清除术， 或宫腔镜下病灶切除术23。3. 子宫局部病灶切除及修补术： 经 MTX 或UAE后， 胎盘植入处的子宫肌层依旧菲薄、 血供丰富而无法行钳夹术清除胎盘或手术失败时， 可行腹腔镜下或经腹子宫局部病灶切除及修补术。（三） 感染的预防和处理感染是终止妊娠后造成子宫切除的主要原因之一19,24
19、。术前应严格把握手术禁忌证。按抗生素使用原则预防性应用抗生素。胎盘残留治疗期间，由于绝大部分患者会发生阴道少量流血， 必要时行阴道分泌物培养， 发现感染及时处理。（四） 切除子宫在当前 “二孩政策” 实施的背景下， 应重视妇女生育能力的保护。切除子宫将永久丧失生育能力，临床上既要慎重， 也要当机立断， 才能挽救患者的生命。1. 当发生术中或引产后大出血， 手术创面止血困难， 生命体征难以维持时， 为了孕产妇的生命安全， 建议当机立断即刻行子宫次全切除术； 若病灶累及子宫颈则需行子宫全切除术。2. 当残留的胎盘继发感染危及孕产妇生命安全、 且无法及时经阴道取出时， 建议行子宫全切除术， 清除感染
20、灶。万方数据 588 中华妇产科杂志 2018 年9月第 53 卷第9期Chin J Obstet Gynecol， September 2018, Vol. 53, No. 93. 子宫发生严重损伤难以修补时， 建议行子宫次全切除术。（五） 器官损伤的处理1. 膀胱损伤： 穿透型胎盘植入患者， 有可能发生胎盘侵及膀胱后壁甚至穿透膀胱。行剖宫取胎术时， 膀胱损伤的机会极大。加之子宫下段创面糟脆， 层次不清， 难以分辨膀胱损伤， 必要时请泌尿外科医师协助手术。建议经尿管注入300400 ml含亚甲蓝的生理盐水， 使膀胱充盈， 仔细检查是否有亚甲蓝液漏出， 发现损伤， 及时修补。2. 输尿管损伤：
21、 由于胎盘前置状态和胎盘植入， 子宫下段明显增宽， 在子宫切除时应避免损伤输尿管。子宫切除、 大出血控制后， 仔细检查双侧输尿管蠕动情况， 发现异常时， 请泌尿外科医师协助处理。剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的干预路径见图1。中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家组成员（按姓氏拼音顺序） ： 安劬 （成都中医药大学） 、 常明秀 （河南省人口和计划生育科学技术研究院） 、 陈勤芳 （国际和平妇幼保健院） 、 程利南 （上海市计划生育科学研究所） 、 董白桦 （山东大学齐鲁医院） 、范光升 （中国医学科学院北京协和医院） 、 谷翊群 （国家卫健委科学技术研究所） 、 顾向
22、应 （天津医科大学总医院） 、 黄丽丽 （浙江大学医学院附属妇产科医院） 、 黄紫蓉 （复旦大学附属妇产科医院） 、 李坚（首都医科大学附属北京妇产医院） 、 林青 （首都医科大学附属北京友谊医院） 、 林元 （福建省妇幼保健院） 、 刘欣燕 （中国医学科学院北京协和医院） 、 石秀文 （山西省妇幼保健院） 、 唐运革 （广东省计划生育专科医院） 、 王晓军 （新疆维吾尔自治区妇幼保健院） 、 熊承良 （华中科技大学同济医学院） 、 杨清 （中国医科大学附属盛京医院） 、 于晓兰 （北京大学第一医院） 、 张恩娣 （西北妇女儿童医院） 、 章慧平（华中科技大学同济医学院） 、 赵铀 （四川省绵
23、阳市妇幼保健院）本共识的执笔专家： 顾向应、 黄丽丽、 于晓兰、 刘欣燕参考文献1中华医学会围产医学分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘植入诊治指南(2015)J. 中华妇产科杂志, 2015,50(12):970-972. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.12.020.2中华医学会妇产科学分会产科学组. 前置胎盘的临床诊断与处理指南J. 中华妇产科杂志, 2013, 48(2):148-150. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2013.02.016.3Committee opinion no.529:
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35、全称， 在括号内写出外文全称及其缩略语，如： 体质指数 （body mass index， BMI） 。本说明从2018年第1期开始执行。以下为可直接使用的缩略语， 括号内为缩略语的全称。一、 英文缩略语AFP （甲胎蛋白） ； AIDS （获得性免疫缺陷综合征） ； B超（B型超声） ； CA （癌相关抗原， 如： CA125） ； CD （分化群， 如：CD+4T淋巴细胞） ； cDNA （互补DNA） ； CT （计算机体层摄影） ；DIC （弥漫性血管内凝血） ； ELISA （酶联免疫吸附试验） ； ER（雌激素受体） ； FSH （卵泡刺激素） ； HBcAg （乙型肝炎病毒核心抗
36、原） ； HBeAg （乙型肝炎病毒e抗原） ； HBsAg （乙型肝炎病毒表面抗原） ； hCG （人绒毛膜促性腺激素） ； HE染色 （苏木精-伊红染色） ； HELLP综合征 （溶血、 肝酶升高和低血小板计数综合征） ； HIV （人类免疫缺陷病毒） ； HPV （人乳头状瘤病毒） ； ICU （重症监护病房） ； Ig （免疫球蛋白， 如： IgA、IgM） ； LH （黄体生成素） ； MRI （磁共振成像） ； mRNA （信使RNA） ； PCR （聚合酶链反应） ； PR （孕激素受体） ； SP法 （链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法） ； TORCH （弓形体病、其他病毒、 风疹、 巨细胞病毒、 单纯疱疹病毒） 。二、 中文缩略语彩超 （彩色多普勒超声） ； 查体 （体格检查） ； 电镜 （电子显微镜） ； 放疗 （放射治疗） ； 肛查 （肛门检查） ； 光镜 （光学显微镜） ； 化疗 （化学药物治疗） ； 活检 （活组织检查） ； 免疫组化（免疫组织化学） ； 胸片 （胸部X线片） ； 诊刮 （诊断性刮宫） 。万方数据
