1、空堡垫匡堂皇坌墅堡苤查垫! ! 生垒旦筮! ! 鲞筮垒塑堡垒也堕! ! ! 丛塑丛些! 竺纽竖：! 些：垫! ! ：! 尘：! ! ：!分化型甲状腺癌术后1 3 1I 治疗临床路径专家共识( 2 0 1 7 版)指南与共识中华医学会核医学分会通信作者：李亚明E m a i l ：y m l i 2 0 0 1 1 6 3 c o mD O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 2 0 9 5 - 2 8 4 8 2 0 1 8 0 6 0 0 92 0 1 7e x p e r tc o n s e n s u sf o rc l i n i c a lp a t h
2、w a y so np o s t o p e r a t i v e “It r e a t m e n to fd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a r c i n o m aC h i n e s eS o c i e t yo fN u c l e a rM e d i c i n eC o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：L iY a m i n g ，E m a i l ：y m l i 2 0 0 1 1 6 3 c o m一、分化型甲状腺癌( d i f f e r e n t i a t e
3、 dt h y r o i dc a r c i n o m a D T C ) 术后1 3 1I 治疗临床路径标准住院流程( 一) 适用对象第一诊断( 指出院诊断) 为肿瘤术后核素治疗国际疾病分类( I n t e m a t i o n a lC l a s s i f i c a t i o no fD i s e a s e s ，I C D ) 一1 0 ：Z 5 1 8 0 6 ，第二诊断为甲状腺恶性肿瘤( I C D 一1 0 ：C 7 3 X 0 0 ) ，已行甲状腺全切或近全切除术、且符合以下条件之一者：( 1 ) D T C 初始术后伴有甲状腺周围组织侵犯、淋巴结转移或远处
4、转移。( 2 ) 肿瘤未能完全切除，术中见肿瘤残留。( 3 ) 肿瘤为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。( 4 ) 残留甲状腺组织已被完全去除的D T C 患者如1 3 1 I 显像未发现转移灶，但甲状腺球蛋白( t h y r o g l o b u l i n ，T g ) 水平异常升高；或T g 抗体( T ga n t i b o d y ，T g A b )持续异常升高。( 5 ) D T C 术后出现无法手术切除的局部复发( 或转移) 灶或远处转移灶，且病灶具备摄1 3 1 I 功能。( 6 ) 低危D T C ，为便于长期随访及监测肿瘤复发，且患者有意愿者。( 7 ) 甲状腺大
5、部切除术后，患者不愿或不宜再次手术。( 二) 诊断依据参照甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南n ，1 3 1 I 治疗分化型甲状腺癌指南( 2 0 1 4 版) 心 ，临床诊疗指南：核医学分册口 ，临床技术操作规范：核医学分册 4 ，甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 美国甲状腺协会( A m e r i c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o n ，A T A ) ，2 0 1 5 版 5 1 制定。1 术后病理学诊断为D T C ，主要包括甲状腺乳头状癌( p a p i l l a r yt h y r o i dc a r c i n o m a ，
6、P T C ) 和甲状腺癌滤泡状( f o l l i c u l a rt h y r o i dc a r c i n o m a ，V I C ) 。2 甲状腺癌术后复发或转移，并经细胞学或”1I显像证实。3 血清T g 水平异常增高，或T g A b 持续异常升高。4 甲状腺癌为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。( 三) 选择治疗方案的依据参照甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南n ，1 3 1 I 治疗分化型甲状腺癌指南( 2 0 1 4 版) 心 ，临床诊疗指南：核医学分册 ，临床技术操作规范：核医学分册 4 ，甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南( A T A ，2 0 1 5 版
7、) 5 制定，且患者的全身状况较好，无1 3 1 I 治疗禁忌证，并签署知情同意书。1 1 3 1 I 治疗适应证。( 1 ) D T C1 3 1 I 清除甲状腺残留组织( 简称清甲) 治疗。D T C 初始术后伴有甲状腺周围组织侵犯、淋巴结转移或远处转移。肿瘤为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。肿瘤未能完全切除。低危D T C ，为便于长期随访及监测肿瘤复发，并结合患者意愿。甲状腺大部切除术后，患者不愿或不宜再次手术。( 2 ) D T C1 3 1 I 清除转移和复发病灶( 清灶) 治疗。D T C 术后出现无法手术切除的局部复发( 转移) 灶或远处转移灶，且病灶具备摄1 3 1 I
8、功能。( 3 ) “经验性”1 3 1 I 治疗。残留甲状腺组织已被完全去除的D T C 患者，如1 3 1 I 显像未发现转移灶，但T g 水平异常升高，或T g A b 持续异常升高。2 1 3 1 I 治疗禁忌证。( 1 ) 妊娠期和哺乳期患者；( 2 ) 甲状腺术后创口未愈合者；( 3 ) 4 个月内不能有效避孕者。( 四) 临床路径标准住院日为7d 。( 五) 进入路径标准1 第一诊断( 指出院诊断) 必须为肿瘤术后核素治疗( I C D 一1 0 ：Z 5 1 8 0 6 ) ，且符合D T C1 3 1 I 治疗适应证，无”1 I 治疗禁忌证。2 第二诊断符合甲状腺剥蝴帽( I
9、C D - 1 0 ：C 3 X 0 0 ) ，且已行全甲状腺或近全甲状腺切除术后的f i l e 患者。万方数据主堡堕匿堂皇坌王墅堡苤查垫! ! 生! 旦笙! ! 鲞箜! 塑鱼! 也塑! ! ! 丛鲤丛生! 坐幽竖：些：! Q ! ! ：! 堕：垫：4 1 7 3 如患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径。( 六) 人院前准备1 低碘饮食2 4 周。2 停服左甲状腺素钠片2 4 周。3 患者、监护人或被授权人签署知情同意书。4 已完成甲状腺癌患者术后病情再评估。5 合并疾病已合理处置。( 七) 住院期间检查项目1 必需的检查项目
10、。( 1 ) 血常规、尿常规、便常规；( 2 ) 甲状旁腺激素、肝肾功能、电解质、空腹血糖血脂；( 3 ) 血清甲状腺激素及抗体 促甲状腺激素( t h y r o i ds t i m u l a t i n gh o r m o n e ，T S H ) 、游离甲状腺素( f r e et h y r o x i n e ，丌。) 、游离三碘甲状腺原氨酸( f r e et r i i o d o t h y r o n i n e ，I 叮3 ) 、T g 、T g A b ；( 4 ) 育龄妇女的血清人绒毛膜促性腺激素( h u m a nc h o r i o n i cg o n
11、a d o t r o p i n ，H C G ) ；( 5 ) 心电图、胸部x 线片( 不做胸部c T者) ；( 6 ) 甲状腺及颈部淋巴结超声；( 7 ) 1 3 1 I 治疗后的1 3 1 I 全身显像及( 或) 颈部S P E C T ( S P E C T C T ) 断层显像。必要时加做其他可疑病症部位的S P E C T( S P E C T C T ) 断层显像。( 8 ) 伴有骨转移的患者行全身骨显像、骨碱性磷酸酶测定，伴有肺转移的患者行胸部C T 。2 选择性的检查项目。( 1 ) 1 3 1I 治疗前甲状腺摄1 3 1 I 率、尿碘；( 2 ) 1 3 1 I 治疗前诊
12、断性显像 诊断性全身显像( d i a g n o s t i cw h o l eb o d ys c a n ，D x W B S ) ；( 3 ) 胸部C T 平扫、颈部C T 或M R I 、全身P E T C T ：( 4 ) 骨密度测定；( 5 ) 甲状腺显像、唾液腺显像或超声、9 9 T c ”一甲氧基异丁基异腈( m e t h o x y i s o b u t y l i s o n i t r i l e ，M I B I ) 亲肿瘤显像；( 6 ) 肺转移患者肺功能测定；( 7 ) 血清降钙素、维生素D 、I 型前胶原氨基端肽( p r o c o l l a g e
13、nt y p eIa m i n o - t e r m i n a lp r o p e p t i d e ，P I N P ) 、B胶原降解产物、骨钙素、癌胚抗原( c a r c i n o e m b r y o n i ca n t i g e n ，C E A ) 、糖类抗原( c a r b o h y d r a t ea n t i g e n ，C A ) 1 2 5 、C A l 9 - 9 、C A l 5 3 1C A 5 0 、C A 2 4 2 1C A 7 2 47 甲状腺过氧化物酶抗体；( 8 ) 性激素；( 9 ) 出院时患者体内残留1 3 1 I 量测量
14、；( 1 0 ) 初次1 3 1 I 治疗患者行全身骨显像、骨碱性磷酸酶测定；( 1 1 ) 已知转移部位的影像学检查，如头颅c T 、腹部C T 等。3 酌情行并发症或合并其他疾病的相关检查。( 八) 治疗方案1 治疗用药。( 1 ) 碘 1 3 1I 化钠口服溶液或胶囊，为主要用药；( 2 ) 甲状腺激素，通常用左甲状腺素钠片；( 3 ) 激素类药：泼尼松、地塞米松等；( 4 ) 升白细胞、保肝、护胃、利尿剂、保护唾液腺、止吐、钙剂、缓泻剂及其他对症支持治疗。2 1 3 1 I 剂量的选择。根据1 3 1 I 治疗分化型甲状腺癌指南( 2 0 1 4 版) 心3 的推荐，结合患者个体化病情
15、确定1 3 1 I 治疗剂量。如清甲治疗剂量为1 1 1 。3 7 0G B q 、清灶治疗剂量为3 7 0 7 4 0G B q ：或基于病灶吸收剂量计算法确定的剂量。3 1 3 1 I 治疗后2 4 。7 2h 内开始左甲状腺素钠片治疗。当残留甲状腺或肿瘤负荷较多时，可适当后延。( 九) 出院标准1 患者体内1 3 1 I 滞留活度。 4 0 0U B q ，需延长住院时间。二、D T C1 3 1 I 治疗临床路径相关路径详见附表。志谢李思进、匡安仁、谭建、蒋宁一、朱朝晖、刘建军、孙逊、李林法、杨波、张青、张国旭、张遵城、武健、范岩、郑容、贾强、韩星敏、潘卫民等教授对本共识给予的精心指导
16、利益冲突无编写委员会成员名单：高再荣( 华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科) ；马超( 上海交通大学附属新华医院核医学科) ；王任飞( 天津医科大学总医院核医学科) ；王结( 第四军医大学西京医院核医学科) ；韦智晓( 广西医科大学第一附属医院核医学科) ；杨国仁( 山东省肿瘤医院核医学科) ；吴力翔( 山西医科大学第一医院核医学科) ；林岩松( 北京协和医院核医学科) ；欧阳伟( 南方医科大学珠江医院核医学科) ；罗全勇( 上海交通大学附属第六人民医院核医学科) ；莫逸( 湖南省肿瘤医院核医学科) ；徐浩( 暨南大学附属第一医院核医学科) ；黄蕤( 四川大学华西医院核医学科) ；温强
17、( 吉林大学中日联谊医院核医学科) ：缪蔚冰( 福建医科大学附属第一医院核医万方数据4 1 8 史堡堕匿堂皇坌王整堡苤查垫! ! 笙! 旦笙! ! 鲞筮! 塑垦! 也! 盟! ! ! 丛型丛! ! ! 望型竖：业：! Q ! ! ：! ! ! ：! ! ：盟! ：!学科) ；樊卫( 中山大学肿瘤中心核医学科) ；潘伟( 广西科技大学第二附属医院核医学科) ；李亚明( 中国医科大学附属第一医院核医学科)参考文献 1 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组。中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 J 中华核医学与分子影像杂志，2 0 1 3 ，3 2(
18、 2 ) ：9 6 1 1 5 D O I ：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 2 0 9 5 2 8 4 8 2 0 1 3 0 2 0 0 3 C h i n e s eS o c i e t yo fE n d o c r i n o l o g y ，E n d o c r i n eG r o u po fS u r g e r yB r a n c ho fC h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n ，C o m m i t t e ef o rH e a da n dN e c kO n c o l o g
19、 yo fC h i n e s eA n t i C a n c e rA s s o c i a t i o n ，e ta 1 C l i n i c a lg u i d e l i n e sf o rt h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to ft h y r o i dn o d u l e sa n dd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a n c e r J C h i nJN u c lM e dM o lI m a g i n g ，2 0 1 3 ，3 3 ( 2 ) ：
20、9 6 1 1 5 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 2 0 9 5 2 8 4 8 2 0 1 3 0 2 0 0 3 2 中华医学会核医学分会1 3 1 I 治疗分化型甲状腺癌指南( 2 0 1 4 版) J 中华核医学与分子影像杂志，2 0 1 4 ，3 4 ( 4 ) ：2 6 4 2 7 8 D O I ：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 2 0 9 5 2 8 4 8 2 0 1 4 0 4 0 0 2 C h i n e s eS o c i e t yo fN u c l e a rM e d i c i n e C l
21、 i n i c a lg u i d e l i n e sf o r1 3 1It h e r a p yo fd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a n c e r J C h i nJN u c lM e dM o lI m a g i n g ，2 0 1 4 ，3 4 ( 4 ) ：2 6 4 2 7 8 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 2 0 9 5 2 8 4 8 2 0 1 4 0 4 0 0 2 3 中华医学会临床诊疗指南：核医学分册 M 北京：人民卫生出版社2 0 0 6 ：4 1 3
22、- 4 2 2 C h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n G u i d e l i n e sf o rc l i n i c a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t ：n u c l e a rm e d i c i n ed i v i s i o n M B e i j i n g ：P e o p l e sM e d i c a lP u b l i s h i n gH o u s e ，2 0 0 6 ：4 1 3 - 4 2 2 4 中华医学会临床技术操作规范：核医学分册 M
23、北京：人民军医出版社2 0 0 4 ：1 7 8 1 8 1 C h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n C l i n i c a lt e c h n i c a ls p e c i f i c a t i o n ：n u -c l e a rm e d i c i n ed i v i s i o n M B e i j i n g ：P e o p l e SM i l i t a r yM e d i c a lP u b l i s h i n gH o u s e ，2 0 0 4 ：1 7 8 1 8 1 5 H a u
24、g e nB R ，A l e x a n d e rE K ，B i b l eK C ，e ta 1 2 0 1 5A m e r i c a nT h y -r o i dA s s o c i a t i o nm a n a g e m e n tg u i d e l i n e sf o ra d u l tp a t i e n t sw i t ht h y r o i dn o d u l e sa n dd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a n c e r ：t h eA m e r i c a nT h y r e i
25、dA s s o c i a t i o nG u i d e l i n e sT a s kF o r c eo nT h y r o i dN o d u l e sa n dD i f -f e r e n t i a t e dT h y r o i dC a n c e r J T h y r o i d ，2 0 1 6 ，2 6 ( 1 ) ：1 - 1 3 3 D O I ：1 0 1 0 8 9 t h y 2 0 1 5 0 0 2 0 ( 收稿日期：2 0 1 7 1 2 1 2 )读者作者编者稿件远程管理系统作者投稿说明中华医学会杂志社对一稿两投问题处理的声明为维护中
26、华医学会系列杂志的声誉和广大读者的利益现将中华医学会系列杂志对一稿两投和一稿两用问题的处理声明如下：1 本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管2 篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处但这些文稿的主要数据和图表是相同的。所指文稿不包括重要会议的纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿及在一种刊物发表过摘要或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿。上述各类文稿如作者要重复投稿，应向有关期刊编辑部做出说明。2 如1 篇文稿已以全文方式在某刊物发表，除非文种不同，否则不可再将该文投寄给他刊。3 请作者所在单位在来稿介绍信中注明该文稿有无一稿两投问题。
27、4 凡来稿在接到编辑部回执后满3 个月未接到退稿，则表明稿件仍在处理中，作者欲投他刊，应事先与该刊编辑部联系并申述理由。5 编辑部认为文稿有一稿两投嫌疑时，应认真收集有关资料并仔细核实后再通知作者，同时立即进行退稿处理，在做出处理决定前请作者就此问题做出解释。期刊编辑部与作者双方意见发生分歧时，应由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。6 一稿两用一经证实，期刊编辑部将择期在杂志中刊出其作者姓名和单位及撤销该论文的通告；对该作者作为第一作者所撰写的一切文稿，中华医学会系列杂志2 年内将拒绝其发表；并就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。中华医学会杂志社万方数据史堡堕堕堂皇坌
28、王整堡苤查! Q ! ! 堡! 旦箜! ! 鲞箜! 塑g 堕也丛! ! ! 丛型丛! ! ! 些丑竖：业：垫! ! ：! 尘：! ! ：盟! ：!4 1 9 附表分化型甲状腺癌( D T C ) ”1 I 治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为肿瘤术后核素治疗( I C D 1 0 ：Z 5 1 8 0 6 ) ，第二诊断为甲状腺恶性肿瘤( I C D 一1 0 ：C 7 3 X 0 0 ) ，已行甲状腺全切或近全切除术、且有1 3 1 I 治疗适应证者。患者姓名：住院日期：年月日出院日期：正住院号月日标准住院甘：7 天住院日数住院第1 3 天住院第4 7 天日期临床评估口病史询问和体格检查口在
29、监控下查房及处理口评估临床症状口评估临床症状及对症治疗口开始常规检查和特殊检查口开始促甲状腺激素( T S H ) 抑制治疗，当残留甲状腺或肿口评估门诊检查和当1 3 完成的检查瘤负荷较多时可适当后延口护理级别：级口病情讲解口首程及人院记录( 电子病历)口出院指导口上级医师查房记录疑难病例讨论口制定治疗方案口向患者及家属告知病隋并签署知情同意书口上级医师查房最后核定13 1I 治疗剂量口空腹在监控下进行”1I 治疗口对症治疗口观察口口服1 3 1 I口1 3 1 I 显像并观察处置口开具出院证口患者出院口三大常规口所有患者行”1I 全身显像和颈部S P E C T ( S P E C T C
30、T ) 断口血生化全套层显像必要时加做其他部位可疑病症的S P E C T口血清甲状腺指标全套( S P E C T C T ) 断层显像检查口心电图口评估是否达到出院标准口颈部超声检查口其他选择性检查会诊口合并其他慢性疾病口预防放射性治疗不良反应的药物口预防放射性治疗不良反应的药物口钙剂与维生素D 药物口针对其他慢性疾病的基础用药药剂口针对其他慢性疾病的基础用药口口服左甲状腺素钠片( 优甲乐) 或其他甲状腺素制剂( 残留甲状腺或肿瘤负荷较多者除外)口出院带药营养口低碘饮食口低碘饮食排泄口顺畅口未解口腹泻口顺畅口未解口腹泻口人院卫生教育及护理评估口监控下指导”1I 治疗后注意事项和应急处理方法口介绍本病房的环境口监控下进行护理指导口指导预防性用药方法口预约复诊时间护理和卫教口护理指导”1 I 治疗注意事项、辐射防护宣教和应急处理口出院后辐射安全指导和其他宣教方法口监控下指导”1I 治疗后注意事项和应急处理方法口监控下进行护理指导口无口有，原因：口无口有原因：变异1 1 2 2 费用护士签名医生签名万方数据
