1、9 6 生堡筮匡堂皇佥王暨堡盘查垫! i 生! 旦筮! ! 鲞筮! 塑g ! 垫盟! ! ! 丛鲤丛! ! 丛幽驾，P ! ：! Q ! ! ：坠! ：! ! ：盟! ：!指南与共识甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会编撰委员会主滕卫平刘永锋编高明黄钢副主编吴毅赵家军蒋宁一单忠艳编写委员会( 按姓氏拼音排序)陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林李晓曦林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王曙肖海鹏徐震纲张浩审阅委员会( 按姓氏拼音排序)白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙洪天配匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元
2、刘超刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾童南伟王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒张永学曾正陪朱精强秘书关海霞2 0 1 2 年8 月D O I ：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 2 0 9 5 - 2 8 4 8 2 0 1 3 0 2 0 0 3本文首次发表在中华内分泌代谢杂志，2 0 1 2 ，2 8 ( 1 0 ) ：7 7 9 - 7 9 7万方数据史堡筮匡堂皇坌王整堡盘查! ! ! ! 生垒旦笠! ! 鲞箜! 翅垦! 也堕! ! ! 丛盟丛! ! ! 巴型篮：垒P ! ：垫! ! ，! ! ! ：! ! ：塑! ：兰。9 7 。缩写注释万方数据9 8 主堡篮医堂
3、皇筮至星堡盘查! ! ! ! 生垒旦筮! ! 鲞筮! 塑垡! 盟! ! ! 丛塑丛塑! 婴嘲骘：垒P ! ：2 Q ! ! ：! ! ! ：! ! ：塑! ：!前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3 7 ，高分辨率B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为2 0 7 6 。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5 1 5 。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、促甲状腺激素( T S H )抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、
4、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2 0 1 1 年4 月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。编撰工作历时一年，四个学会共5 6 位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的指南。本指南
5、包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌( D T C ) 两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计5 4 项问题条款，7 2 项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺抽吸活组织检查( F N A B )结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；D T C 甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、T N M 分期和复发风险评估、”1 I 清甲治疗的适应证和具体方法、D T C 转移的”1 I 清灶疗法、D T C 的T S H 抑制疗法、D T C 复发的血清甲状腺球蛋白( T g ) 浓度的监测等。编写委员会以2 0 0 9 年美国甲状腺学会( A T A ) 的
6、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本，参考了2 0 1 0 年欧洲肿瘤内科学会( E S M O ) 甲状腺癌诊治和随访指南和2 0 1 0 年美国临床内分泌医师协会( A A C E ) 意大利临床内分泌医师协会( A M E ) 欧洲甲状腺学会( E T A ) 甲状腺结节诊治指南等权威文献，采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本指南能够反映本领域的最新进展和普遍共识。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南编撰委员会2 0 1 2 年8 月8 日推荐分级一、甲状腺结节l 一1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴
7、别1 - 2 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素( T S H ) 水平1 - 3 不建议用血清甲状腺球蛋白( T g ) 来评估甲状腺结节的良恶性1 4 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素( c t ) 检测1 - 5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查1 6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关1 7 直径 1c m 且伴有血清T S H 降低的甲状腺结节，应行甲状腺1 3 1 I 或”T c ”核素显像，判断结节是否有自主摄取功能1 - 8 不建议将C T 、M R I 和”F F D G P E T 作为评估甲状腺结节的常规检
8、查1 - 9 术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活组织检查( F N A B ) 是灵敏度和特异性最高的方法1 1 0 超声引导下F N A B 可以提高取材成功率和诊断准确率l 1 1经F N A B 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物 如B R A F 突变、R a s 突变、R E T 甲状腺乳头状癌( P T C ) 重排等 检测1 1 2多数甲状腺良性结节的随访间隔为6 1 2 个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔l 一1 3 体积增大超过5 0 的甲状腺结节，是F N A B 的适应证1 1 4符合手术适应证的良性甲状腺结节患
9、者可选择手术治疗1 1 5 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退( 甲减) ，应及时给予左甲状腺素( r 4 ) 替代治疗1 1 6良性甲状腺结节术后，不建议用鸭H 抑制治疗来预防结节再发l 1 7 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括T S H 抑制治疗、”1 I 治疗、超声引导下经皮无水酒精注射( P E I ) 、经皮激光消融术( P L A ) 和射频消融( R F A )AAF ACAEABCCBBAEE万方数据主堡堕匿堂皇坌王髭僮銎查! ! ! ! 生堡旦筮! ! 鲞筮! 翅堡堕! 盟! ! ! 丛型丛! ! ! 坐堑驾：P ! ：垫! ! ：! ! ：! !
10、：堕! ：!9 9( 续表)序号推荐内容推荐级别l - 1 8川I 主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症( 甲亢) 的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌”1 I 治疗1 1 9 如1 3 1 I 治疗4 6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予”，I 治疗或采取其他治疗方法l - 2 0 ”1 I 治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予己- T 4 替代治疗1 - 2 1对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致1 2 2 儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估I - 2 3甲状腺结节患儿如
11、有甲状腺髓样癌( M T C ) 或多发性内分泌腺瘤病( M E N ) 2 型的家族史，建议进行R E T 基因突变检测二、分化型甲状腺癌( D T C )2 1D T C 手术中，选择性应用全近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+ 峡部切除术2 - 2D T C 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术2 - 3 对临床颈部非中央区淋巴结转移( c N l b ) 的D T C 患者，行侧颈区淋巴结清扫术2 4 对部分临床颈部中央区淋巴结转移( c N l a ) 的D T C 患者，行择区性颈淋巴结清扫术2 - 5 对所有D T C 患者均应进行术后美国癌症联合委员会
12、( A J C C ) T N M 分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息2 - 6 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为D T C 者，应根据肿瘤的T N M 分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术2 - 7D T C 手术后，选择性应用”1I 清甲治疗2 - 8 妊娠期、哺乳期、计划短期( 6 个月) 内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行”。I 清甲治疗2 - 9 ”1 I 清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁
13、忌证或拒绝再次手术时，可考2 1 02 一l l2 一1 22 1 32 1 42 1 52 1 62 一1 72 1 82 1 92 - 2 02 - 2 12 2 22 - 2 32 2 42 - 2 52 2 62 - 2 72 2 82 - 2 92 - 3 02 3 l2 3 22 3 32 - 3 42 3 52 3 62 3 72 3 82 _ 3 92 4 02 - 4 I2 - 4 2虑直接进行清甲治疗清甲治疗前，停用L T 4 至少2 3 周或使用重组人T S H ( r h T S H ) ，使血清T S H 升高至 3 0 m U L不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性
14、全身核素显像( D x - W B S )”。I 清甲治疗前低碘饮食( 3 0m U L ) 的T g 检测对已清除全部甲状腺的D T C 患者，提示其无病生存的T g 切点值可设定为：基础T g ( T S H 抑制状态下) 1 “g L ；T S H 刺激后( T S H 3 0m U L ) 的T 9 2 斗g L未完全切除甲状腺的D T C 患者，术后每6 个月检测血清T g ( 同时检测T g A b ) 。对他有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估D T C 随访期间应定期( 间隔3 1 2 个月) 进行颈部超声检查ABAABACBBCAC
15、AFAAIBBBCBBBBCCCCBACABACBCCFCAAACCCB万方数据1 0 0 虫垡蕉匡堂皇坌受堡苤查；Q ! i 堡垒旦筮i ! 鲞箜! 塑垦! 也! 堕! ! ! 丛旦丛! ! ! 里坐强：垒匹：! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：盟! ：!( 续表)一、甲状腺结节问题1 ：甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”心J 。问题2 ：甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3 一7 ，借助高
16、分辨率超声的检出率可高达2 0 7 6 【3 。问题3 ：甲状腺结节的评估要点5 一1 5 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌1 。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量( Q O L ) 的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1 1 ：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别( 推荐级别A ) 。问题4 ：甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素HJ ：童年期头颈部放射线照射史或放
17、射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有D T C 、甲状腺髓样癌( M T C ) 或多发性内分泌腺瘤病2 型( M E N 2 型) 、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征( 如C o w d e n 综合征、C a r n e y 综合征、W e r n e r 综合征和G a r d n e r 综合征等) 的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变( 炎症、息肉等) ；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5 ：甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清T S H 水平。研究显示，甲状腺结节
18、患者如伴有T S H 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有T S H 水平正常或升高者 “。T g 是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清T g 水平升高一J ，包括D T C 、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症( 甲亢) 等，因此血清T g 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素( c t ) 由甲状腺滤泡旁细胞( C 细胞) 分泌。血清C t 1 0 0n g L 提示M T C 悼1 。但是，M T C 的发病率低，血清c t升高但不足1 0 0n g L 时，诊断M T C 的特异性较低一1 ，因此不建议也不反对应用血清C t 指
19、标筛查M T C 。推荐1 - 2 ：所有甲状腺结节患者均应检测血清T S H 水平( 推荐级别A ) 。推荐1 - 3 ：不建议用血清取来评估甲状腺结节的良恶性( 推荐级别F ) 。推荐1 4 ：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清c t 检测( 推荐级别I ) 。问题6 ：超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X 线、C T 、M R I 或”F F D GP E T 检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地( 实性或囊性) 、形状、边
20、界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性“：纯囊性结节；由多个小囊泡占据5 0 以上结节体积、呈海绵状改变的结节，9 9 7 为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大L 1 2 1 “：实性低回声结节；结节内血供丰富( T S H正常情况下) ；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变
21、等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究“。推荐1 - 5 ：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查万方数据虫堡筮医堂皇坌王整堡盘查2 11 1 生堡旦箜! ! 鲞筮三塑旦些盟丝鱼丛堕型也尘匹盟玉丛必( 推荐级别A ) 。推荐1 - 6 ：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性鉴别能力与超声医师的临床经验相关( 推荐级别C ) 。问题7 ：甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1 。m 的甲状腺结节。在单个( 或多个) 结节伴有血
22、清T S H 降低时，甲状腺“1 I 或9 9 T c “核素显像可判断某个( 或某些) 结节是否有自主摄取功能( “热结节”) 。“热结节”绝大部分为良性，一般不需F N A B 。”1 。推荐1 - 7 ：直径 1c m 且伴有血清T S H 降低的甲状腺结节。应行甲状腺1 3 1 I 或9 9 T c “核素显像。判断结节是否有自主摄取功能( 推荐级别A ) 。问题8 ：其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，C T 和M R I 检查不优于超声刮。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部c T 或M R I 检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协
23、助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的I 显像检查和”1I 治疗，C T 检查中应尽量避免使用含碘造影剂。”F F D GP E T 显像能够反映甲状腺结节摄取和葡萄糖代谢的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在1 8F F D GP E T 中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取”F F D G “因此单纯依靠”F F D GP E T 显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。推荐1 8 ：不建议将C T 、M R I 和”F F D GP E T 作为评估甲状腺结节的常规检查( 推荐级别E ) 。问题9 ：F N A B 在甲状腺结节评估中的作用术前通过F N A B 诊断甲状腺癌的灵敏度为8
24、3 ( 6 5 一9 8 ) ，特异性为9 2 ( 7 2 1 0 0 ) ，阳性预测值为7 5 ( 5 0 一9 6 ) ，假阴性率为5 ( 1 一1 1 ) ，假阳性率为5 ( O 一7 ) 。F N A B 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前F N A B 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径 1c m 的甲状腺结节，均可考虑F N A B 检查。但在下述情况下，F N A B 不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”刨；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径 1c m 的甲状腺结节，不推荐常规行F
25、N A B 。但如存在下述情况，可考虑超声引导下F N A B L 加J ：超声提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；”F F D GP E T 显像阳性；伴血清c t 水平异常升高。与触诊下F N A B 相比，超声引导下F N A B 的取材成功率和诊断准确率更高。2 引。为提高F N A B 的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材：在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证F N A B 成
26、功率和诊断准确性的重要环节。1 0 1 根据国际相关标准1 和国内相关报道，本指南建议在判定F N A B 结果方面采用以下分类( 表1 ) 。表1F N A B 结果判定= = ! ! ! 竺兰薹蔓叠篷! 垦竺堂竺鲞竺取材无法诊断l 4 细胞成分太少或仅为炎性成分或不满意良性O 3 胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5 3 0 细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性6 0 7 5 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性9 7 9 9 乳头状宣、壁登壅! 簦整壅堕鲞里堕推荐1 9 ：术前评估甲状腺结节良恶性时，F N A B 是灵敏度和特异性最高的方法( 推荐级别A ) 。
27、推荐1 1 0 ：超声引导下F N A B 可以提高取材成功率和诊断准确率( 推荐级别B ) 。问题1 0 ：协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经F N A B 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如B R A F 突变、R a s 突变、R E T 甲状腺乳头状癌( P T C ) 重排等，能够提高确诊率o 。检测术前穿刺标本的B R A F 突变状况，还有助于P T C 的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案2 6 J 。推荐l - 1 1 ：经F N A B 仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物(
28、 如B R A F 突变、R a s突变、R E T P T C 重排等) 检测( 推荐级别c ) 。问题1 1 ：甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6 1 2 个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者( 初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、T S H 抑制治疗或I 治疗者) 还需随访甲状腺功能。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征( 如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等) 和超声征象。“明显生长”指结节体
29、积增大5 0 以上，或至少有2 条径线增加超过2 0 ( 并且超过2m m ) ，这时有F N A B 的适应证心“；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行F N A B 。推荐1 - 1 2 ：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6 1 2 个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节。可以缩短随访间隔( 推荐级别C l 。推荐1 1 3 ：体积增大超过5 0 的甲状腺结节。是F N A B的适应证( 推荐级别B ) 。问题1 2 ：良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、T S H 抑制治疗、放射性碘( R A I )万方数据1
30、。2 g ! ! 基l 墓l i ! 塞! i 兰i E l 基l 塞童! 型i 三旦! 三9 ：兰。L 蔓! i 茎a 耻! i ! 塑! ! ! 丛! i 丛! ! ! 望! 碰! g ：垒P ! ：；! ! ! ：! ! ! ：! ：盟! ：!即”1I 治疗，或者其他治疗手段。问题1 3 ：良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节
31、的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时，应尽量减少创伤，并且避免非1 类切口人路。手术治疗后，应观察手术并发症( 如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等) 的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验( 年甲状腺手术量超过1 0 0 例) ，并发症的发生率会
32、明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退( 甲减) ，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体( T P O A b ) 和( 或) 甲状腺球蛋白抗体( T g A b ) 者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素( L - r r , ) 替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持T S H 水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能( 首次检测时间为术后1 个月) ，如监测中发现甲减，要及时给予L T 4 替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用T S H 抑制治疗来预防结节再发1 。推荐I 1 4 ：符合手术适应证的良性甲
33、状腺结节患者可选择手术治疗( 推荐级别B ) 。推荐1 1 5 ：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减。应及时给予L T d 替代治疗( 推荐级别A ) 。推荐1 1 6 ：良性甲状腺结节术后，不建议用T S H 抑制治疗来预防结节再发( 推荐级别E ) 。问题1 4 ：良性甲状腺结节的非手术治疗T S H 抑制治疗的原理是：应用L T 4 将血清T S H 水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制T S H 对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，T S H 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，T S H
34、抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；T S H 部分抑制方案( T S H 控制于正常范围下限，即o 4 0 6 m U L ) 与T S H 完全抑制方案( T S H 控制于0 1m U L ) 相比，减小结节体积的效能相似2 9 “J 。不良反应方面：长期抑制T S H 可导致亚临床甲亢( T S r t 降低，F T r ，和吼正常) ，引发不适症状和一些不良反应( 如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等) ，造成绝经后妇女的骨密度( S t U D ) 降低陋1 。权衡利弊，不建议常规使用T S H 抑制疗法治疗良性甲状腺
35、结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为T S H 部分抑制。”1 I 主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，I 可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐”1I 治疗。处于妊娠期或哺乳期是”1I 治疗的绝对禁忌证。疗效方面：”1 I 治疗后2 3 个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少4 0 ；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常 33 【。如I 治疗4 6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检
36、查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予”1 I 治疗或采取其他治疗方法惮j 。”1I 治疗后，约1 0 的患者于5 年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L T 。替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括 1 ：超声引导下经皮无水酒精注射( P E I ) 、经皮激光消融术( P L A ) 和射频消融( R F A ) 等。其中，P E I 对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。推荐1 1 7 ：不建议常规使
37、用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括T S H 抑制治疗、”1I 治疗、P E I 、P L A 和R F A ( 推荐级别E ) 。推荐1 1 8 ：”1 I 主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和晡乳期禁忌”1 I 治疗( 推荐级别A ) 。推荐1 1 9 ：如”1 I 治疗4 6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予”1I 治疗或采取其他治疗方法【推荐级别B ) 。推荐1 - 2 0 ：1 3 1 I 治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L 。T 。替代治疗( 推荐级别A ) 。问题1
38、 5 ：儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童( 触诊诊断) 甲状腺结节的患病率约为2 ，年发病率约7 0 口“。国内报道儿童( 超声诊断) 甲状腺结节的患病率为7 0 4 ，多发结节占6 6 7 ，男女比为1 ：1 4 【3 “。儿童的甲状腺恶性结节多为D T C ，另有约5 为M T C 。1 0 岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性“。对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和F N A B ，均与成年患者基本相同。F N A B 诊断儿童甲状腺癌的灵敏度为8 6 1 0 0 ，特异性为6 5 9 0 。对儿童甲状腺结节的治
39、疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性可疑恶性结节的主要治疗手段。万方数据主堡篮匿堂皇佥王堂丝苤查! ! ! ! 至! 旦笠! ! 鲞箜! 塑堡! 也盟! ! ! 丛塑丛! ! ! 翌驾i 竖：垒P ! ：! ! ! ! ：y ! ! ：! ! ：盟! ：!1 0 3 对儿童甲状腺结节的诊治处理，在下述几个方面与成年患者有所不同：慎行颈部c T 检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变概率。儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达2 0 左右3 ，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。儿童的恶性结节通常为多病灶，且
40、伴有淋巴结转移、甚至远处转移的概率更高旧1 。因此，较大比例的D T C 患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术，术后进行”1I 治疗。甲状腺结节患儿如有M T C 或M E N 2 型的家族史，建议进行P E T 基因突变检测。4 “。突变阳性者，M T C 发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视M T C 发病风险的高低( 根据R E T 基因突变位点评估) 而定。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后口J 。D T C 的长期生存率超过9 0 ；M T C 的5 年和1 5 年生存率均超过8 5 ，但3 0 年生存率较低( 约1 5 ) 。儿童甲状腺癌的复发率
41、约为1 0 3 5 。推荐1 2 1 ：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致( 推荐级别A ) 。推荐1 2 2 ：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估( 推荐级别B ) 。推荐1 2 3 ：甲状腺结节患儿如有M T C 或M E N 2 型的家族史，建议进行R E T 基因突变检测( 推荐级别A ) 。问题1 6 ：妊娠妇女甲状腺结节的处理参见妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南。问题1 7 ：甲状腺结节的临床评估和处理流程见图1 。图1成人甲状腺结节的临床评估和处理流程二、D T C问题1 8 ：D T C 概述超过9 0 的甲状腺癌为D T C 。D T C 起源于甲状腺滤
42、泡上皮细胞，主要包括P T C 和甲状腺滤泡状癌( F F C ) ，少数为H i i r t h l e 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分D T C 进展缓慢，近似良性病程，1 0 年生存率很高，但某些组织学亚型( P T C 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和F I C 的广泛浸润型等) 的D T C 容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。低分化型甲状腺癌( p o o r l yd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a n c e r ) 也属于D T C 范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构1
43、42 I ，但不具备典型P T C 的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象3 1 0 个高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前D T C 治疗的难点之一。D T C 的治疗方法主要包括：手术治疗、术后I 治疗和T S H 抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关H 1 。D T C 治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题1 9 ：如何确定D T C 手术的甲状腺切除术式确定D T C 手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；
44、童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床T N M ( c T N M ) 分期、肿瘤死亡复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。D T C 的甲状腺切除术式主要包括全近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+ 峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，元肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织( 保留 4c m ；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：P T C 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，F T C 的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，
45、需行术后”1 I 治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯( 如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等) 。全近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1 4c m之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+ 峡部切除万方数据1 0 4 圭堡蕉匡堂皇坌王墅丝苤查! ! ! ! 生垒旦筮! ! 鲞箜! 塑g ! 垫堕! ! ! 丛盟丛! ! ! 坐巫强：P ! ：垫! ! z ! 尘：! ! ：塑! ：!术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶J ，不利于术后通过血清T g 和I
46、 全身显像监控病情，如果术后经评估还需要”1 I 治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+ 峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发D T C ，并且肿瘤原发灶1c m 、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+ 峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发D T C ，并且肿瘤原发灶4c m 、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型F T C 。推荐2 - 1 ：D T C 手术中。选择性应用全近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+ 峡部切除术( 推荐级别C ) 。问题2 0 ：D I E 手术中如何处理颈
47、部中央区( 区) 淋巴结颈部淋巴结转移是D T C 患者( 尤其是4 5 岁者) 复发率增高和生存率降低的危险因素“。2 0 9 0 的D T C患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区( 区，图2 ) 。2 8 一3 3 的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了D T C 的分期和术后处理方案1 。因此，建议D T C 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。兮|图2国际颈部六区分区法中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前( D
48、 e l p h i a n ) 淋巴结等5 。推荐2 - 2 ：D T C 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术( 推荐级别B ) 。问题2 1 ：D T C 手术中如何处理颈部非中央区淋巴结D T C 患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结( V 区) 和区( 前纵隔) ，罕见情况下还可出现于I区 “。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结口”。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移( c N l b ) 的D T C 患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据区转移淋巴结的数量和比例、D T C 原发灶的位置、大小、病理分
49、型和术中对非区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移( c N l a ) 患者行择区性颈部淋巴结清扫术“。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括V区的淋巴结和软组织J 。推荐2 - 3 ：对c N l b 的D T C 患者。行侧颈区淋巴结清扫术( 推荐级别B ) 。推荐2 4 ：对部分c N l a 的D T C 患者。行择区性颈淋巴结清扫术( 推荐级别C ) 。问题2 2 ：D T C 手术的并发症D T C 手术的并发症包括”“：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤( 一过性或永久性低钙血症) 、喉返
50、神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4 3 ，双侧喉返神经损伤率为0 6 ( 其中半数患者行气管切开) ，有症状的低钙血症发生率为1 4 0 ( 永久性低钙血症为2 2 ) ，术后出血发生率为8 0 ，切口感染率为0 4 。手术并发症的发生率与术者经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估( 如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其他基础疾病等) 。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开
