1、2012年第卷第期中国 肿 瘤 临 床 诊 治 指 南 编者寄语近年 来国内外甲状腺拮节冰友 甲状腺疾 的发病与收治人么 不断攀升 , 甲状腺癌 已狂跨入截 常见恶性 钟瘤行列 ,退速成苟专业领域 的吴 注效互 。就国向而言 ,对 甲状腺瘩 的临床认知 理套 的不同尤其是对 甲状腺 祛节诊治观舍的巨大差异使二者的规范化治疗成着目 谕国内该学术领域景突止的问题并鱼待完善 。在此背碌下 ,此指南的推止可谓学术意义深选 , 虽昨第一部 国内甲状腺瘾专皿指南 中国抚癌协会头领钟瘤专业委员会甲状腺疾学租含化型型甲状腺液指南年止版,御石国内首部由四个专业学术团体共同租积合作完成之良作 ,亦苟先河。该 指南
2、由国内该领域众多专家参与偏写和审核 ,挽外科 、内科 、 核 医李心众肿瘤专家之协 同狂脸 ,全 面且充实 。蟹憾够 成石此领域 的重要指 南 , 苟推动 国内学术规范起 到积极 的伎 进作 用 ,也其诚希蟹各界同仁多提字贵建议 ,适时修版。此次 中国肿瘤临东 编析部率先大 版面 止版此指南 ,展示 了该期刊 编者对 专业 的吴注支持和睿智把拯 ,在此垂谢甲状膝结节和合化型甲状腺疾诊治指南 共 同盛编名明 教授中国扰疾协会头领肿瘤专业委 员套 刻 轰任委 员甲状腺结节和分化型 甲状腺癌诊治指南中华 医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会一月 舀
3、甲状腺结节和 甲状腺癌是 内分泌系统的多发病和常见病 。 触诊 获得的 甲状腺结节患病率 为,高分辨率超检查获得 的甲状 腺结节 的患病 率为一。甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为一巧。近年来我国甲状腺癌 的发病率呈现增 高的趋 势 ,非 必要 的 甲状腺 结 节 的手术 率 也显 著 升高 。 甲状腺癌 的术式 、 放射性碘治疗 、抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范 。甲状腺结节 和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学 、 头颈外科学 、 普通外科学 、 核 医学 等多个 临床学科 ,是一个典型 的跨学科疾病 。为了规 范我 国甲状腺结节和 甲状腺癌 的诊 断和治疗 ,提高 临床 治
4、愈率 ,年月 中华医学会 内分泌学分会 、中华医学会外科学分会 、中国抗癌协会头颈肿瘤专业 委员会 、中华医学会核 医学 分会决定联合 编撰我 国首部 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 。编撰工作历时年 , 个学会共位专家参加 了编写和审阅工作 。编写委员 会本着 “立 足国情 、 循证 为本 、 求新求实 、 趋 同存异 ”的原则 ,认真总结 了我 国甲状腺结节和分化 型甲状 腺癌诊 断治疗的实践经验 ,充分汲取国际多个指南 和国内各个学科现有指南 的精 华 ,编撰 了这部 目前个学科均能够接受和认可的 指南 。本指南包括 甲状腺结节 和分化 型甲状腺癌个章节 ,采取问题条款和推荐条款并进
5、 的模式 ,共计项 问题条款 ,项推荐条款 。推荐 条款标示推 荐强度 。 内容包 括 甲状腺结节 的 良恶性鉴 别 、细针 穿刺活检结果判定 、 甲状腺结节手术治疗 的适应证 分化型甲状腺癌甲状腺手术术式的选择和受累淋巴结的处理 、分期和复发风险评估 、 碘清甲治疗的适应证 和具体方法 、转移的 碘清灶疗法 、的抑制疗法 、复发的血清浓度的监测等 。编写委员会 以年美 国甲状腺学会的甲状腺结节 和分化 型 甲状腺癌诊治指南 为蓝本 ,参考了年欧洲肿瘤 内科学会甲状腺癌诊治和 随访指南 和年美 国临床 内分泌医师协1250中国肿瘤临床年第卷第期会意大利临床 内分泌医师协会欧洲甲状腺学会甲状腺结
6、节诊治指南 等权威文献 ,采用这些指南提供的丰富的循证 医学证据 ,使得本 指南 能够反映本领域的最新进展和普遍共识 。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况 ,我们将适时修订本指南 。缩写注释缩写英文全称中文全称一,一一一二卜 一嗽。 口。一】泛 加 ,一肠 已而。 一一一 一一 一,一一幼日 季卿山 幻 记 击脚批,钾拍卿傲吧甲伦亡,只一丫。】 ”皿一 “一美国癌症联合委员会美 国甲状腺学会癌胚抗原计算机断层扫描降钙素分化型甲状腺癌诊断性全身 显像欧洲 甲状腺学会游离三碘甲腺原氨酸游离 甲状腺素甲状腺滤泡状癌一 氟一一 脱氧一 一 葡萄糖细针穿刺抽 吸活检左甲状腺素多发性内
7、分泌腺瘤病磁共振成像甲状腺髓样癌钠碘协同转运体骨质疏松症经皮无水酒精注射正电子发射断层成像经皮激光 消融 术甲状腺乳 头状 癌生存质量放射性 碘射频消融重组人促甲状腺激素治疗后 全身 显像单光子 发射计算机断层成像甲状腺球蛋白抗体酪氨酸激酶抑制剂甲状腺过氧化物酶抗体促甲状腺激素全身显像强度分级推荐分级推荐强度涵义强力推荐 。循证证据 肯定 ,能够改善健康的结局 ,利大于 弊推荐循 证证据 良好 ,能够改善健康 的结局 ,利大 于弊推荐 。基于专家意见 。反对推荐基于专 家意见反对推荐 。循证证 据 良好 ,不能改善健康结局或对 于健 康结局 弊大于利强力反对推荐 。循证医学肯定 ,不能改善健康
8、结局或对于健康结局弊大于利。不推荐或者不作为常规推荐 推荐或反对推荐的循证证据不足 、 缺乏或结果矛盾 ,利弊无法评判年第卷第期诊 治指南序号推荐条款推荐丙容推荐级别一 、 甲状腺结节一甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别一所有甲状 腺结节患 者均应检测血清促甲状 腺激素水平一不 建议用血 清甲 状腺 球蛋白几 来评估甲状腺 结节 的良 恶性。一不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素检测 。一所有甲状 腺结节患 者均应 行颈部超声检查 。超能查可协助翻甲状腺娜的良瓢,绷能力与超声医师的临爬娜关。一一直径。 且伴有血清降低的甲状腺结节 ,应行甲状腺 ”, 或 , 孔 核素显像 ,判断
9、结节是否有 自主摄取功能。一不建议将、和 乍一作为评估甲状腺结节的常规检查 。一术前评估甲状腺结节良 恶性时,细针穿刺抽吸活检山是敏感度和特异度最高的方法。一一一一一一一一一一一一一一超声引导下可以提高取材成功率和诊断准确率经仍不能确 定 良恶性 的甲状腺结节 ,可对穿刺标本进行 甲状 腺癌分子标记物 如突变 、, 突变 、重排等 检测多 数 甲 状 腺良 性结 节 的 毗 间 隔 为 一 个月暂 未 接 受 治 疗 的 可 疑 恶 性 或恶 性射 ,可 以 辘 随 访 睬 一一体积增大超过的甲状腺结节 , 是的适 应证 。符合手术适应证的 良性甲状腺结节患者可选择手术治疗手 术 治 疗 良
10、性甲 状 腺 结 节 后 如 发 生甲 状 腺 功 能 减 退甲 减 ,应 及时 给 予左 甲 状 腺 素弧毛替 代治 疗。良性甲状腺结节术后 ,不建议用抑制治疗来预防结节再发。不建议常规使用非手术方法治疗良险甲状腺结节 ,包括抑制治疗 、”, 治疗 、 超声引导下经皮无水酒精注射、 经皮激光消融术和射频消融叱主 要 用 于 治 疗 具 有自 主 摄 取 功 能 并 伴 有 甲 状 腺 功 能 亢 进 症甲 亢的 良 性 甲 状 腺 结 节 妊 娠 和申 享 呻寒 总 凡治 疗。如川 治疗一 个月后甲亢仍 末缓解 、 结节无缩小 ,应结合患者 的临床表现 、 相关 实验 室检查结果和 甲状腺核
11、 素显像 复查情况 ,考虑再次给予 , 治疗或采取其他治疗方法 。, 治疗 良性 甲状 腺结 节后如发生甲减 ,应及时给予 一 替代治疗 。对儿童甲状腺结节患者的滁和舫,与成年患者基本一致 。儿童 甲状腺结节中的 “热结节 ”也要进一步评估甲状腺结节患儿如有或型的家族史 ,建 议进行基 因突变检测序 号推 荐 内 容一一二 、 分化型甲状 腺癌一手术中 ,选择性应用全 近全甲状腺切除术或 甲状腺腺叶十 峡部切除术 。一术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下 ,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术一对临床颈 部非中央区 淋巴结转移 。的患者 ,行侧颈区淋巴翰 扫术。一一对部分临床颈部中央区淋巴结转移 。
12、 的患者 ,行择 区性颈淋 巴结清扫术 。一对所有患者均应进行术后分期和复发危险度低 、 中 、 高危分层 ,以助于预测患者预后 、 指导个体化的术后治疗和随访方案 、 交流患者 医疗信息 一翼 嘿篡瓤篡粼霭 薯 缪罪 黔 卿啤妙 砷 呵 , 瘫一手术后 ,选择 性应用 ”, 清甲治疗 。一妊娠期 、 哺乳期 、 计划短期个月 内妊娠者和无法依从辐射防护指导者 ,禁忌进行 , 清甲治疗 。一叱清甲 治疗前评估 发现 有再次手 术指证者,应先行手术治疗 仅在患者有再次 手禾的 禁忌证 或拒绝再次手术时,可考虑直接进推荐级别一一一一一一一行清甲治疗。一清甲治疗前 ,停用 一 至少一 周或使用重组人
13、,使血清升高至不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像 一。叹清甲治疗前低碘饮食协酬 至少 一 周,避免应用含碘造影剂和药物 如胺碘酮等 。, 清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。非高危患者清甲治疗的 ” 剂量为一 刀一沁中 、 高危患者兼顾清灶目 的时 ,清甲治疗的剂量 为一曲彭 切一冲 。, 清甲治疗 后出现 的短期副作用多可 自行缓解 ,无需特殊处置1252中 国肿 瘤 临 床年第卷第期续上表序号推荐内容推荐级别二 、 分化型 甲状腺癌一 , 清 甲治疗后一川 天之 间应 进行治疗后一检 查冬患者栩 清甲治疗后一小时内开始 或继续一 毛治疗 。一对无法手术 切除的摄碘性转移灶
14、, 可选择性应用 ”, 清灶治疗一一一一冬一一一一一一一一一一一一一一一一一声一一碑一一一一首次 , 清灶治疗应在 ” 清甲后至少 个月后进行。重复清灶治疗宜间隔个月 。单次清灶治疗的 经验剂量为 夕 刀 拙。 二盼。尚无 ”, 治疗剂量 包 括单 次剂量和累积剂量 的明确 上限 ,但 随 ”, 治疗 次数增 多和 ”, 累积剂量 加大 ,辐射副作用 的风 险增 高 。女性患者在 , 治疗后一个 月内避免妊娠患者术后应及时给予抑制治疗 。术后抑制 治疗 首选 一 口服制剂 。基 于患者 的肿 瘤复发危险度和抑制治疗 的副作用风险 ,设立患者术后抑制 治疗 的个体 化 目标 。抑制治疗的工 形
15、剂量需根据抑制目标调整,存在个体差异。一 的起 始剂量 因患者年龄和伴发疾病情况而异 。 一 毛应 当清晨空腹顿服 一 毛剂量调 整期 间 ,每周左右测定血清。对 需要 将抑制到低于侣 正常参考范围下限的 患者,评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。绝经后 女性者在抑制治疗期 间应接受 骨质疏 松症初级预防 达到诊断标准者 ,启动正规抗治疗 。对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者 ,评估治疗前基础心脏情况并定期监测。抑制治疗期间,醚择啦用书外姗剂预防心血管翩副作甩。不建议在治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗 。在常规 治疗无效 巨处于进展状态 的晚期患者 中 ,可 以考虑使用 新型靶 向药物
16、治疗对患颧当断长期喻一对已清除全部 甲状腺的二 患者 ,随访 血清变化是 判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段 。随访 血清应采用同种检测试剂 ,每 次测 定血清时均应 同时检测。随访期间可根据患者的复发危险度,选择性应用血清基础抑制状态下 或刺激后几 的检测。对已清除全部甲状腺的患者 ,提示其无病生存的切点值可设定为基础抑制状态下创刺激后的。未完全切除 甲状腺 的患者 , 术后每个 月检测血清同时检测 。 对有持续升高趋势者 ,应考虑 甲状腺组织或肿瘤生长 ,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。 代随访期间应定 期 间 隔 , 、个月 进行颈部超 声舷。对可疑淋巴结可行穿刺活检和 或 穿
17、刺针冲洗液的检测对已清除全部 甲状腺 的患者 , 可在 随访 中根据复发危险度 ,选择性 应用一。碘 议在刀 瞰 中常规使圳丫 一卿 、 或舷。的 长期随访 内容中 ,应纳入 ” 治疗 的长期安 全性 、抑制治疗效果和某些伴发疾病 如心脏疾病 、 其他恶性肿瘤等 的病情变化针对复发或转 移病灶 ,可选 择的治疗方案 依次为 手术切 除 可能 通过手术治愈 者、”治 疗 病灶可 以摄 碘者、 外放射治疗 、抑制 治疗情 况下观察 肿瘤无进 展或进 展较慢 ,并且无症状 、 尤重要 区域如中枢神经 系统等受 累者、 化学治疗 和新 型靶向药物治疗 疾病迅速进展的难治性患者 。输缪穿要 穿孵衅罗 轰
18、恕 簇 黔 霭 方应根据随访过程 中获得 的新数据 ,建立的动态危险度评估模式 ,并积极 探索评估时需纳人的参数 、 评估间隔时 间和后续 的处理方案一 、甲状腺结节问题甲状腺结节的定义甲状腺结节是指 甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变 。虽能触及 ,但在超声检查中未能证实 的 “结节 ” ,不能诊断为 甲状腺结节 。体检未能触及 ,而在影像学检查偶然发现的结节称作 “甲状腺意外结节 , 。问题甲状腺结节的患病率20 1 2 年第卷第期诊 治指南甲状腺结节较常见 。一般人群中通过触诊的检出率为一,借助高分辨率超声的检出率可高达一, 。问题甲状腺结节的评估要点一巧的 甲状腺结节为恶性 ,即
19、甲状腺癌 。良恶性 甲状 腺结节 的临床处理不 同 ,对患者生存 质量。,的影响和涉及的医疗 花费也有显著性 差异 。 因此 ,甲状腺结节评估 的要点 是 良恶性鉴别 。推荐 一 甲状腺结节 的评估要点是 良恶性鉴别 推荐级别。问题甲状腺结节的临床表现大多数 甲状 腺结节患者没有临床症状 。合并 甲状腺功能异常时 ,可 出现相应 的临床表现 。部 分患者 由于结节压迫周 围组织 ,出现声音 嘶哑 、 压气感 、呼吸 吞咽困难等压迫症状 。下述病史 和体格检查结果是 甲状腺癌的危险因素 “童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史全身放射治疗史有分化型甲状腺癌,、甲状腺髓样癌叮,或多发性 内分泌
20、腺瘤病型型、 家族性多发性 息肉病 、 某些 甲状腺癌综合征 如综合征 、综合征 、综合 征和综合 征等的既往史或家族史男性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑 、 发音 困难 ,并可排除声带病 变 炎症 、 息 肉等伴吞咽 困难或呼吸困难结节形状不规则 、 与周 围组织粘连固定 伴颈部淋巴结病理性肿大 。问题甲状腺结节的实验室检查所有 甲状腺结节患者均应检测血 清促 甲状腺激素水平 。研究显示 , 甲状腺结节 患者如伴有水平低于正常值 ,其结节为恶性的比例低 于伴有水平 正常或升高者 一 。甲状腺 球蛋 白是 甲状腺 产生 的特异 性 蛋白 ,由甲状腺滤泡上皮细胞分 泌 。 多种 甲状腺疾病均可引起
21、血清水平升高 ,包括、甲状腺肿 、 甲状腺组织炎症或损 伤 、 甲状腺功能亢进症 甲亢 等 ,因此血清不能鉴别 甲状腺结节的良恶性 。降钙 素由 甲状腺 滤 泡 旁细 胞细胞分泌 。血清郭提示甲状腺髓样癌。但是 ,的发病率低 ,血清升高但不足刃时 ,诊断的特异性较低 ,因此不建议也不反对应用血清指标筛查。推荐 一 所有 甲状腺 结节患者均应检测血清 丁水平 推荐级别。推荐 一 不建议用血清丁 来评估甲状腺结节的良恶性 推荐级别。推荐 一 不建议也不反对在 甲状腺结节的 良恶性评估 中使用血清检测 推荐级别。问题超声检查在 甲状腺结节评估 中的作用高分辨率超声检查是评估 甲状腺结节的首选方法 气
22、对触诊怀 疑 ,或 是在线 、 计 算机 断层 扫描、 磁共振成像或一 氟一一 脱氧一 一 葡萄糖一正 电子发射断层成像检查 中提示 的“甲状腺结节 ” ,均应行 颈部超 声检查 。 颈部超声可证 实 “甲状腺结 节 ”是 否真正存在 ,确定 甲状腺结节的大小 、 数量 、 位置 、 质地 实性或囊性、 形状 、 边界 、包膜 、 钙化 、 血供及与周 围组 织 的关系等情况 ,同时评估颈部 区域有无淋 巴结 和淋 巴结 的大小 、 形态 和结构特点 。某些 超声 征象有 助 于 甲状 腺结 节 的 良恶 性鉴别 。下述两种超声改变 的甲状 腺结节几乎全部 为 良性 川 纯囊性结节由多个小囊泡
23、 占据以上结节体积 、 呈海绵状改变 的结 节 ,为 良性 。而以下超声征象提示 甲状腺癌 的可能性大 一 ”实性低回声结节 结节内血供丰富正常情况下结节形态和边缘不规则 、 晕 圈缺如微 小钙化 、针尖样弥散分 布或簇状 分布 的钙化同时伴有 颈部淋巴结超声影像异常 ,如淋巴结呈圆形 、 边界不规则或模糊 、内部 回声不均 、内部 出现钙 化 、 皮髓 质分界不清 、 淋 巴门消失或囊 性变等 。通过超声检 查鉴别 甲状 腺结节 良恶性 的能力与超声医师的临床经验相关 。近 年来 ,弹性超声 和甲状 腺超声造影技术 在评估 甲状腺 结节 中的应用 日益增 多 ,其 临床价值 有待进一步研究
24、,。推荐 一 所有 甲状腺 结节患者均应行颈部超声检查推荐级别。推荐 一 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性 ,鉴别能力与超声医师的临床经验相关 推荐级别。问题甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所 限 , 甲状腺核素显像适 用于评估直 径的 甲状腺结节 。在单个 或多个 结节伴有血清降低 时 ,甲状 腺 ” 或 ”核素显像可判断某个 或某些 结节是否有 自主摄取功能“热结节 ” 。“热结节 ”绝大部分为 良性 ,一般不需细针穿刺抽吸活检。, ” 。1254中 国肿 瘤 临 床年第卷第期推 荐 一 直径且 伴有血清 丁降低 的 甲状腺结节 ,应行 甲状腺 , 或 叮 核 素显
25、像 ,判断结节是否有 自主摄取功能 推荐级别。问题其他影像学手段在甲状腺结节评估 中的作用在评估 甲状腺结节 良恶性方面 ,和检查不优于超声 。拟 行手术治疗 的甲状腺结节 ,术前可行 颈部或检查 ,显示结节与周 围解 剖结构的关 系 ,寻找可疑淋 巴结 ,协助制定手 术方案 。为了不影响术后可能进行的 ” 显像检查和 ” 治疗 ,检查中应尽量避免使用含碘造影剂 。 一显像 能够 反映 甲状腺结 节摄取 和代谢 葡萄糖 的状态 。并非所有的 甲状腺恶性结节都能在 一中表现为阳性 ,而某些 良性结节也会摄取 一 ,因此单纯依靠 一显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性 。推荐一 不建议将、和一作 为
26、评估甲状腺结节的常规检查 推荐级别。问题细针穿刺抽吸活检在 甲状腺结节评估中的作用术前通 过诊 断 甲状 腺癌的敏感度为一,特异度 为一,阳性预测 率 为一, 假 阴 性 率 为,假 阳性 率为一 。不 能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 。术前检查有助于减少不必要 的甲状 腺结 节手 术 ,并帮助确定恰当的手术方案 。凡直径的甲状腺结节 ,均可考虑检查 。但在下述情况下 ,不作为常规经 甲状腺核素显像证实 为有 自主摄取 功能的 “热结节 ” 超声提示 为纯 囊性 的结节根据 超声影像 已高度怀疑为恶性的结节 。直 径的 甲状 腺 结 节 , 不 推 荐 常 规 行。 但 如 存 在 下 述
27、 情 况 ,可 考 虑 超 声 引导 下。 超声提示结 节有恶性征象伴颈部淋巴结超声 影像 异常童 年期有 颈部 放射线 照射 史或辐射 污染接触 史有 甲状 腺癌或 甲状腺癌综 合征 的病史 或家族 史一显像 阳性伴血清水平异常升高 。与触诊下相 比 ,超声 引导下的取材成 功率和诊断准确率更 高一 一 , 。为提高的准确性 ,可采取下列方法 在同一结节 的多个部位重复穿刺取材 在超声提示可疑征象的部位取材 在囊实性 结节 的实 性 部位 取 材 ,同时进 行囊 液 细胞 学检查 。此外 ,经验丰富 的操作者 和细胞病理诊 断医师也是保证成功率和诊断准确性 的重要环节根据 国际相关标准, 和
28、 国内相关 报道 ,本 指南建议在判定结果方面采用以下分类 表表结果判定结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取 材无法诊断或不满意良性不确定可 疑恶性恶性细胞 成分 太少或仅为炎性成分胶质结节 、 桥本甲状腺炎 、 亚急性 甲状腺炎或囊性病变等细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑乳头状 癌 、 髓样癌 、 转移癌或淋 巴瘤乳 头状癌 、 髓 样癌 、 转移癌或淋 巴瘤推荐一 术前评估 甲状腺结 节 良恶性时 , 是敏感度和特异度最高的方法 推荐级别。推荐 一超声引导下可以提高取材 成功率和诊断准确率 推荐级别。问题协助评估甲状腺结节 良恶性的其他方法前瞻性研究证实 经仍不能确定 良恶性的甲状腺结节
29、,对穿刺标本进行 某些 甲状腺癌 的分子标一记物检测 ,例 如突变 、突变 、重排等 ,能 够 提高 确 诊率 。 检 测 术前 穿 刺标 本 的突变状况 ,还有助于 甲状腺乳头状癌。,的诊 断和临床预后 预测 ,便于制定个体化的诊治方案一 洲。推荐一经仍不能确定良恶性 的甲状腺结节 ,可对穿刺标本进 行甲状腺癌分子标记物 如 突变 、突变 、重排等 检测 推荐级别。问题甲状腺结节的随访对 甲状腺结 节的最佳 随访频度缺乏有 力证据对 多数 甲状腺 良性结节 ,可每隔一个月进行 随访 。对暂 未接受 治疗 的可疑恶性 或恶性 结节 ,随访间隔可缩短 。每次随访必须进行病史采集 和体格检查 ,并
30、复查颈部超声 。部分患者 初次评估 中发现甲状腺功能异常者 ,接受手术 、抑制治疗或 ” 治疗者 还需 随访 甲状腺功能 。如 随访 中发现结节 明显生长 ,要特别 注意是 否伴有提示结节恶变的症状 、 体征 如声音嘶哑 、 呼吸吞 咽困难 、 结节 固定 、 颈部淋 巴结肿大等 和超声 征2012年第卷第期诊治指 南象二“明显生长 ”指结节体积增大以上 ,或至少有条径 线增 加 超过并 且 超过,这 时 有的适应证 对囊实性结节来说 ,根据实性部分的生长情况决定是否进行。推荐 一多数 甲状腺 良性 结节的随访 间隔为 一个月 暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节 ,可以缩短随访间隔 推荐级别。推
31、荐 一体积增大超过的甲状腺结节 ,是的适应证 推荐级别。问题良性甲状腺结节的治疗方法多数 良性 甲状 腺结节 仅需 定期随访 ,无需特殊治疗 。少数情况下 ,可选择手术治疗 、抑制治疗 、放射性碘,即 ” 治疗 ,或者其他治疗手段 。问题良性甲状腺结节 的手术治疗下述情况下 ,可考虑手术治疗 甲状 腺结节 “ 一出现 与结节 明显相关 的局部压迫症状合并 甲状腺功能亢进 ,内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长 ,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 。因外 观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术 者 ,可作为手术 的相对适应证 。良性 甲状腺结节 的手术 原则为 在彻底
32、 切除 甲状腺结节的同时 ,尽量保 留正常 甲状 腺组织 。建议慎重使 用全 近全 甲状腺切 除术式 。 后者 的适 应证为 结节弥漫性分布于双侧 甲状腺 ,导致术中难 以保留较 多正常 甲状腺组织 。术 中应注意保护 甲状旁腺和喉返神经 。内镜 甲状腺手术 因其 良好 的术后外 观效果 ,可作为 良性 甲状腺结节的手术手段之一 。手术径路包括胸骨切迹 上径路 、 锁骨下径路 、 前胸壁径路 、 腋窝径路和其他径路 。 建议 选择 手术径路时 ,应 尽量减少创伤 ,并且避免非 类切 口入路 。手术治疗后 ,应观察手术并发症 如出血 、 感染 、喉返神经损伤 、甲状旁腺损伤等 的发生情况 。如果
33、术者有丰富的 甲状腺手术经验 年甲状腺 手术量超过例,并发症 的发生率会 明显 降低 。由于切除了部分或全部 甲状腺组织 ,患者术后 有可能发生不同程度的 甲状腺功能减退甲减,伴 有高滴度 甲状腺过氧化物酶抗体和 或甲状腺球蛋 白抗体者更 易发生 甲减 。接受 甲状腺全切术者 ,术后即应开始左 甲状腺素一替代治疗 ,此后定期监测甲状腺功能 ,保持水平在正常范围 保 留部分 甲状腺者 ,术后也应定期监测 甲状腺功能 首次检测时间为术后个月,如监测中发现甲减 ,要及时给予一 替代 治疗 。 良性 甲状腺结节术后 ,不建议采用抑制治疗来预防结节再发。推荐 一符合 手术适应 证的 良性 甲状腺结 节患
34、者可选择手术治疗 推荐级别。推荐 一手术治疗 良性 甲状腺结节后如发生甲减 ,应及时给予 一 丁替代治疗 推荐级别。推荐 一良性 甲状腺 结节术后 ,不建议用 丁抑制治疗来预防结节再发 推荐级别。问题良性甲状腺结节的非手术治疗抑制 治疗 的原理是 应 用一 将血 清水平抑制 到正常低限甚至低 限以下 ,以求通过 抑制对 甲状腺细胞 的促生长作用 ,达到缩小 甲状腺结节 的 目的 。疗效方面 在碘缺乏地 区 ,抑制治疗可能有助 于缩小结节 、 预防新结节 出现 、 缩小结节性甲状腺肿的体积 在非 缺碘地 区 ,抑制治疗虽也可能缩小结节 ,但其长期疗效不确切 ,停药后可能 出现结节再生长部分抑制方
35、案控制于正常范 围下 限 ,即一与完 全抑制 方 案控制于相 比 ,减小结节体积 的效能相似 一”。副作用方面 长期抑制可导致亚临床甲亢降低 ,和正 常,引发不适症状和一些不 良反应 如心率增快 、 心房颤动 、 左心室增大 、 心肌收缩性 增加 、 舒 张功能受损等,造成绝 经后 妇女的骨密度降低, 。权衡利 弊 ,不 建议 常规使用抑 制疗 法治疗 良性 甲状腺结 节 可在小结节性 甲状腺肿的年轻患者 中考虑采用 如要使用 , 目标为部分抑制 。 主要用于治疗有 自主摄取功能并伴有 甲亢 的良性 甲状腺结 节 。对虽有 自主摄取功能但不伴 甲亢的结节 , 可作为治疗选择之一 。 出现压迫症
36、状或位于胸骨后 的甲状腺结节 ,不推荐 , 治疗 。处于妊娠期或哺乳期是 ” 治疗 的绝对禁忌证 。 疗效方 面,” 治疗后一 个月 ,有 自主功能的结节可逐渐缩小 ,甲状腺体积平均减少伴有甲亢者在结节缩小 的同时 ,甲亢症状 、 体征和相关并发症可逐渐改善 ,甲状腺功能指标 可逐渐恢复 正常一 , 。如 ” 治疗一个月后 甲亢仍 未缓解 、 结节无缩小 ,应结合患者的临床表现 、相关实验室检查 和甲状 腺核素显像复查结果 ,考虑再次 给予 ” 治疗 或采取其他 治疗方法 一 。,治疗后 ,约的患者 于年内发生 甲减 ,随时间延长 甲减发生率逐渐增 加 。因此 ,建议治疗后每年至少检测一次 甲
37、状腺功能 ,如监测 中发现 甲减 ,要及时给予一 替代治疗 。其他治疗 良隆甲状腺结节的非手术方法包括 ”超声引导下经皮无水酒精 注射1256中国 钟瘤 临象年第卷第期,、 经 皮激 光 消融术,和 射 频 消 融,等 。其 中 ,对 甲状腺 良性囊 肿和含有大量液体 的甲状腺结节有效 ,不适用 于单发实质性结节或多结节性 甲状腺 肿 。 采用这些方法治疗前 ,必须先排除恶性结节 的可能性 。推荐 一不建议常规使用非手术方法治疗 良性甲状腺 结节 ,包括日抑制 治疗 、川 治疗 、和推荐级别。推荐 一, 主要用于治疗具有 自主摄取功能并伴有 甲亢 的 良性 甲状腺 结节 。妊娠和 哺乳期禁 忌
38、 勺治疗 推荐级别。推荐 一如治疗个 月后 甲亢仍未缓解 、结节无缩 小 ,应结合 患者的临床表现 、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况 ,考虑再次给予 治疗或采取其他治疗方法 推荐级别。推荐一 , 治疗 良性 甲状腺 结节后如发生 甲减 ,应及时给予 一 丁替代治疗 推荐级别。问题儿童甲状腺结节的处理儿童 甲状腺结节的患病率低于成人 。美 国儿童触诊诊断 甲状腺结节的患病率约为,年发病率约。” 。 国内报道 儿童 超声诊断甲状腺结节 的患病率为,多发结节占,男女比为 。儿童 的甲状腺恶性 结节 多为,另有约为。岁 以上 的患儿 中 ,女性 甲状腺癌的发病率高于男性 。对儿童 甲状腺结
39、节的评估 ,包括病史采集 、 体格检查 、 实验室指标检测 、 影像学检查和,均与成年患者基本相 同 。诊 断儿童 甲状腺癌 的敏感性为一,特异性为一。对儿童 甲状腺结节 的治疗 ,也与成年 患者基本相 同 。手术是儿童 甲状腺恶性 可疑恶性结节的主要治疗手段 一 , 。对 儿童 甲状腺结节 的诊治处理 ,在下述 几个方面与成年患者有所不同 慎行颈部检查 ,因为大剂量 的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率 。 儿童 甲状腺结节中 ,恶性结节的 比例高于成人 ,可高达左右 ,经 甲状腺核素显像证实的 “ 热结节 ”也存在恶性风险 。因此 ,对儿童的 “热结节 ”要进一步评估 。 儿童的恶
40、性结节 通常为多病灶 ,且伴有淋 巴结转移 、 甚至远处转移 的几率更 高 一 。 因此 ,较大比例的患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术 、 术后进行 ” 治疗 。 甲状腺结节患 七 如有或型的家族史 ,建 议进行基 因突变检 测 。 突变 阳性者 ,发病率显著增高 。此类患者应行预防性全 甲状腺切 除 ,切除 的年 龄视发病风 险的高低 根据基因突变位点评估 而定 。 儿童恶性 甲状腺结节 即便伴有转移 ,仍有较好的预后 一 。的长期生存率超过的年和 巧 年生存率均超过,但年生存率较低约 巧。儿童 甲状腺癌的复发率约为一。推荐 一对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗 ,与成年患者基本一致 推荐
41、级别。推荐一儿童甲状腺结 节中的 “热结节 ”也要进一步评估 推荐级别。推荐一甲状腺结节患儿如有或型 的家族史 ,建议进行基 因突变检测 推荐级别。问题妊娠妇女 甲状腺结节的处理参见 妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南 。问题甲状腺结节的临床评估和处理流程见图。病 史 , 体 格检查测定 ,超声正 常或 升高降低土确 定 为 良性甲状腺 结节召临床评估 、确 诊 或 怀 疑癌腺状甲为可超声 引导下甲状腺核素显像评价结节 自主摄取功 能“ 执、 节, 口, 治 疗或 其 他处理手段 如随访观察 、 手术等随访观察为主 , 少数采用其他处理手段 如手术 、”, 治疗等手术卜图成人甲状腺结节的临床评估和处
42、理流程2012年第卷第期诊治指 南二 、 分化型甲状腺癌丁问题概述超过的甲状腺癌为。起 源于 甲状腺滤泡上皮细胞 ,主要包 括和 甲状腺滤 泡状 癌,少数 为让细胞或嗜酸性细胞肿瘤 。大部分进展缓慢 ,近似良胜病程 ,年生存率很高 ,但某些组织学亚型的高细胞 型 、 柱状细胞型 、 弥漫硬化型 、 实 体亚型和的广泛浸润型等 的容易发生 甲状腺外 侵犯 、 血管侵袭和远处转移 ,复发率高 、 预后相对较差 。低分 化型 甲状 腺癌也属于范畴 。此类肿瘤相对少见 ,有 岛状 、梁状或实性结构, ,但不具备典型的细胞核特点 ,且 至少有下列 三个形 态学特征之一 核扭 曲 、 核分裂象个高倍镜视野
43、 、 坏死 。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性 、易转移 、 预后差 ,是 目前治疗 的难点之一 。的治疗方法主要包括 手术治疗 、 术后 ” 治疗和抑制治疗 。其中 ,手术治疗最为重要 ,直接影响本病 的后续治疗 和随访 ,并与预后密切相关 一 。治疗 的总体发展趋势是个体化的综合治疗 。问题如何确定手术的甲状腺切除术式确定手术 的甲状腺切 除范围时 ,需要考 虑以下因素 肿瘤大小有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移 单灶或多灶童年期有无放射线接触史有无 甲状腺癌或 甲状腺癌综合 征家族史性别 、 病理亚型等其他危险因素 。应根据临床分期 、 肿瘤死亡 复发 的危险度 、各种术式的利弊
44、和患者意愿 ,细化外科处理原则 ,不可一概而论 。的甲状腺切除术式主要包括全 近全甲状腺切除术和 甲状腺腺 叶 峡部切除术 。全 甲状腺切除术即切除所有 甲状 腺组织 ,无 肉眼可见 的 甲状 腺组织残存 近全甲状腺切 除术即切 除几乎所 有 肉眼可见的甲状腺组织 保留的非肿瘤性 甲状腺组织 ,如喉返神经人喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织。全 近全甲状腺切除术可为患者带来下述益处一次性治疗多灶性病变利于术后监控肿瘤的复发和转移利于术后 ” 治疗减少肿瘤复发和再次手术 的几率 特别是对 中 、 高危患者,从而避免再 次手 术导致 的严重并 发症发生 率增加准确评估 患者 的术后 分期 和危
45、险度分层 。 另一 方面 ,全 近全 甲状腺切除术后 ,将不可避免地发生永久性 甲减 并且 ,这种术式对外科 医生专业技能 的要求较 高 ,术后 甲状 旁腺 功能受损和 或 喉返神经损伤的概率增大 ,一 。建议的全 近全 甲状腺切 除术适应证包括童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径多癌灶 ,尤其是双侧癌灶不 良的病理亚型 ,如的高细胞型 、 柱状细胞型 、 弥漫硬化型 、实体亚型 ,的广泛浸润型 ,低分化型甲状腺癌已有远处转移 ,需行术后 ” 治疗伴有 双侧 颈部淋 巴结转移伴有 腺外 侵犯如气管 、 食管 、 颈动脉或纵隔侵犯等。全 近全 甲状腺切 除术的相对适应证是
46、肿 瘤最大直径一,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧 甲状腺结节 。与全 近全 甲状腺切除术相 比 ,甲状腺腺叶 峡部切 除术 更有利于保护 甲状旁腺 功能 、减少对侧 喉返神经损伤 ,也利于保 留部分 甲状腺功能 但这种术式可能遗漏对侧 甲状腺 内的微小病灶 ,不利于术后通过血清和 , 全身显像监控病情 ,如果术后经评估还需要 ” 治疗 ,则要进行再次手术切除残留的甲状腺 。因此 ,建议 甲状 腺腺 叶峡部切 除术 的适应 证为局 限于一侧 腺 叶 内的单 发,并且肿 瘤原 发灶 、 复发危险度低 、 无童年期头颈部放射线接触史 、 无颈部淋 巴结转移和远处转移 、 对侧腺 叶内无结节 。甲状腺
47、腺叶十 峡部切除术的相对适应证 为 局限于一侧腺叶内的单发,并且肿瘤原发灶 蕊、复发危险度低 、 对侧腺叶内无结节 微小浸润型。推荐一手术 中 ,选择性应用全 近全 甲状腺切除术或甲状腺腺叶 峡部切除术 推荐级别。问题盯手术 中如何处理颈 部 中央 区区 淋巴结颈部淋 巴结转 移是患 者 尤 其是年龄岁者复发 率增 高 和生存率 降 低 的危 险 因素 一 。一的患者 在确诊 时即存 在颈部淋 巴结转移 ,多发生于颈部中央 区区 ,图。一的颈部淋 巴结转移在术前影像学和术 中检查时未被发现 ,而是在预防性 中央区淋 巴结清扫后得到诊 断 ,并 因此 改变 了的分期 和术后 处理方 案 例 。
48、因此 ,建议术 中在有效保 留甲状旁 腺和喉返神经晴况下 ,行病灶同侧中央区淋 巴结清扫术 。中央区淋 巴结清 扫术的范 围上界 至 甲状软骨 ,下 界达胸 腺 ,外侧 界为颈 动脉鞘 内侧缘 ,包括气 管前 、 气管旁 、 喉前淋 巴结等 , 。推荐一术 中在有效保 留甲状旁腺和喉返神经情况下 ,行病灶同侧 中央区淋巴结清扫术 推荐级别。1258中 国肿 瘤 临 尿年第, 卷第印问题盯 手术中如何处理颈部非中央区淋 巴结患者的颈部淋 巴结转移也可累及侧颈部淋巴结一区 和 珊区 前纵隔,罕见情 况下还可出现于区 手术 切除这些转移 的淋 巴结 叮降低肿瘤 的复发率 和死亡 率 按分 区切 除优
49、 丁仅切除受累淋巴结一 科图国际颈部六区分 义法建 议对临床颈部非 一卜 央区淋 巴结转移。的患者 ,行侧颈区淋巴结清扫术建议根据研区转移淋巴结的数量和比例 、原发灶的位置 、 大小 、 病理 分型和术中对非区淋 巴结 的探 查情况等 ,进 行综 合 评 估 ,对 部 分 临 床 颈 部 中 央 区 淋 巴结 转 移。患者行择 区性颈部淋巴结清扫术侧颈区淋 巴结清扫 术的范 围上 至二腹肌 ,下至锁骨 卜, 内侧 界为颈动脉鞘 内侧缘 ,外 界至斜方肌前缘 ,包括一区的淋巴结和软组织一推荐 一 对的患者 ,行侧颈 区淋 巴结清 扫术 推荐级别。推荐 一 对部分的患者 ,行择 区性颈淋 巴结清扫
50、术 推荐级别。问题下 手术的并发症手术的并发症包括 卜 出血 、 切 口感染 、 呼吸道梗阻 、甲状旁腺损伤 一过性或永久性低钙血症、喉返神经损伤 、 喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等国外数据 显小全 甲状腺切除术后 ,喉返神经损伤率为,双侧喉返神经损伤率为铸 其中半数患 者 行 气 管切 开,有 症 状 的 低 钙 血症 发生率 为永久性低钙血症 为贷,术后出血发生率为,切 日感染率 为手术并 发症的发生率 与术者经验有关为尽量避 免发生 手术井发症 建 议 术前做好 充分的手术风 险评估 如呼吸功能 如何 、 是否存在呼吸道感染 、 声带 是否正常 、 气管是 否受压 、 是否伴发其它基础
