1、执行具体业务独立性声明书被审计单位：索引号：WP12127页次：编制人：日期：财务报表截止日/期间：复核人：日期：华普天健会计师事务所： 本人接受委派，对 XXXX 公司XXXX项目进行审计（或其他鉴证业务），业务期间是XXXX 。按照中国注册会计师职业道德守则与会计师事务质量控制准则第5101号的有关规定，审计人员应当保持独立性。 我在此确认本人已经阅读并理解了上述规定中对独立性的要求，并确认本人、本人的近亲属及与本人关系密切的家庭成员均独立于客户。如若识别出有威胁独立性的因素存在，本人将充分的保障措施记录在此声明的附件中。本人与本人的家庭成员将在此项目的业务期间一直保持着此种独立性。本人承
2、诺，如果在此项目的业务期间有任何情况的改变，本人都将立即通知项目负责人。为此，本人在接受委派前及执行该项业务过程中有关独立性作出如下声明： 1. 在执行该项业务过程中遵守中国注册会计师执业准则的相关规定，遵守中国注册会计师职业道德守则和华普天健会计师事务所执业独立性管理办法规定的相关政策与程序，恪守独立、客观、公正的原则，保持应有的职业谨慎、专业胜任能力及应有的关注，勤勉尽责，并对执行该项业务过程中获知的信息保密。2. 在执行该项业务过程中保持形式上和实质上的独立，不因任何利害关系影响客观、公正的立场。3. 未兼任与所执行的业务不相容的其他职务。4. 在执行该项业务时，做到公正处事、实事求是，
3、不因偏见、利益冲突或他人的不当影响而损害自己的职业判断。5. 在执行该项业务时，做到正直、诚实，不偏不倚地对待有关利益各方。6. 本人或与本人关系密切的家庭成员与该客户及其关联方之间不存在及不发生以下可能损害独立性的情况和关联关系：（1） 曾是该客户及其关联方的董事、经理、其他关键管理人员或能够对该项业务产生直接重大影响的员工；（2） 为该客户及其关联方提供直接影响该项业务对象的其他服务；（3） 为该客户及其关联方编制属于该项业务对象的数据或其他记录；（4） 与该客户及其关联方长期交往，存在超越业务范围的私人关系；（5） 接受该客户及其关联方或其董事、高级管理人员或能够对该项业务产生直接重大影
4、响的员工的贵重礼品或超出社会礼仪的款待；（6） 购买该客户及其关联方的股票或对其拥有股权投资；（7） 与该客户及其关联方存在其他紧密的合资与合作关系；（8） 向该客户及其关联方贷款或作为该客户及其关联方借款的担保人，或从该客户及其关联方处取得贷款，或由该客户及其关联方担保而取得贷款；（9） 受托或代理该客户及其关联方的资产或业务并获得经济利益；（10） 在执行该项业务过程中利用该客户关系购买该客户提供的产品或劳务；（11） 其他损害独立性的情况和关联关系（如存在，请具体列示；如不存在，应删除此条款）；7. 在接受委派及执行该项业务过程中将注意到的违反独立性要求或对独立性造成威胁的情况和关系及时
5、告知本事务所。8. 对在执行该业务过程中获知的全部非公开信息予以保密，不与任何无关人员（包括本事务所与该业务无关人员）谈及相关信息。9. 一旦本人有计划或寻求在该客户及其关联方任职，本人将立即停止执行该项业务并报告该项目负责人。10. 作为项目组成员，本人承诺离职一年内（含一年）不到本所所审计的上市公司和IPO客户工作。11. 本人确信上述声明不存在任何虚假、误导性陈述或重大遗漏，并对其内容的真实性负责。项目组所有成员签名：签署日期：执行鉴证业务后项目合伙人应在检查该项目并评估对本所独立性的影响后作出以下承诺：1. 基于中国注册会计师职业道德守则的要求，本人确认在下表所示日期，就本人所知所信， 此审计团队独立于被审计客户；2. 对于上市公司, 本人确认对审计独立性存在威胁的所有关系都已被记录并上报给质量控制部门。项目合伙人签名：签署日期：附件：独立性评估
