1、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会1乳腺癌筛查指南2常规乳腺X线检查和报告规范(附录)3乳腺超声检查和报告规范(附录)4常规乳腺MRI检查和报告规范(附录)5影像引导下的乳腺组织学活检指南6乳腺癌术后病理诊断报告规范7浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南8乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南9乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南10乳腺癌全身治疗指南11乳腺癌患者康复治疗共识12乳房重建与整形临床指南13乳腺原位(内)癌治疗指南14HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识15乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南16乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附录中国癌症杂志2015年第25卷第9
2、期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.91乳腺癌筛查指南1.1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2
3、妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群(附录)可将筛查起始年龄提前到20岁。 群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐4050岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。1.3用于乳腺癌筛查的措施1.3.1乳腺X线检查 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的 692关键词乳腺癌；诊断；治疗；指南DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.010中图分类号：R737.9文献标志码：B文章编号：1007-3639(201
4、5)09-0692-693认可。 建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高；但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。1.3.2乳腺临床体检 乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。 一般建议将体检作为乳腺癌筛查的联合检查措施，可能弥补
5、乳腺X线筛查的遗漏。1.3.3乳腺自我检查 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。 由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女应选择月经来潮后714 d进行。1.3.4乳腺超声检查可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)0类者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。1.3.5乳腺磁共振(MRI)检查 M
6、RI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。 对设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。 可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。1.3.6其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。1.4一般人群妇女乳腺癌筛查指南1.4.12039岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。1.4.24049岁 适合机会性筛查。 每年1次乳腺X线检查。 推荐与临床体检联合。 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。1.4.35069岁 适合机会性筛查和人群普查。 每12年1次乳腺X线检查。 推荐与
7、临床体检联合。 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.4.470岁或以上 适合机会性筛查。 每2年1次乳腺X线检查。 推荐与临床体检联合。 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.5乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(2040岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学 手段。1.6乳腺癌高危人群的定义 有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录)。 既往有乳腺导管或小叶中、重度不典型 增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)患者。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)
8、 既往行胸部放疗。中国癌症杂志2015年第25卷第9期694 既往行胸部放疗。2常规乳腺X线检查和报告规范(附录)2.1乳腺X线检查技术规范2.1.1投照前准备工作医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以 配合。2.1.2常规投照体位正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开。胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平。乳头在切线位。部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。一张好的CC位片显示如下：
9、乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。2.1.3补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可采用一些特殊摄影技术。其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2.2诊断报告规范参照美国放射学会的BI-RADS分类标准，描述乳腺内肿块和钙化
10、等异常表现的X线征象。2.2.1肿块在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前，应称为“不对称”。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为 重要。2.2.1.1肿块边缘描述 清楚：超过75%的肿块边界与周围正常
11、组织分界清晰、锐利。 遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。 小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。 模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。 星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。2.2.1.2肿块形态描述肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规 则形。2.2.1.3肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。2.2.2钙化对钙化的描述从类型和分布两方面进行。2.2.2.1类型类型分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误
12、解时，这些良性钙化需要描述。 典型的良性钙化有以下多种表现 皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)； 血管钙化(管状或轨道状)； 粗糙或爆米花样钙化(直径大于2.0 mm，多为退变的纤维腺瘤)； 粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女)； 圆形(直径大于等于0.5 mm)和点状钙化(直径小于0.5 mm)； 环形695钙化(壁厚小于1 mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁厚大于1.0 mm，可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿)； 钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在9
13、0侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)； 缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)； 营养不良性钙化(常出现于放疗后、外伤后乳腺、自体脂肪移植整形术后，钙化形态不规则，大多大于0.5 mm，呈中空状改变)。 可疑钙化 不定形钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。其恶性的PPV为20%，BI-RADS分类应为4B。 粗糙不均质钙化：钙化多介于0.51.0 mm之间，比营养不良性钙化小些，多有融合，形态不规则可能为恶性
14、表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内。大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%，BI-RADS分类应为4B。 细小多形性钙化：比无定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不一，直径小于0.5 mm，其恶性的PPV约为29%，BI-RADS分类应为4B。 细线样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5 mm，常不连续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应为4C。2.2.2.2钙化分布 散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧、散在分布
15、的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化。 区域状分布：指较大范围内(大于2 cm3)分布的钙化，与导管走形不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。 集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(小于2 cm3)，良性、可疑钙化都可以有这样的表现。 线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于1个导管，多为可疑钙化。 段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和无定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑 钙化。2.2
16、.3结构扭曲结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，应提请临床考虑活检。2.2.4对称性征象2.2.4.1不对称仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。2.2.4.2球形不对称较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，不伴有其他征象，多为正常变异。但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有意义。2.2.4.3局灶性不对称2个投照位置均显示且表现相仿，但缺少真性肿块特有
17、的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛(尤其当其中含有脂肪时)。但在缺乏特征性的良性征象时，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲 改变。2.2.4.4进展性不对称新发，增大的或比以前更明显的局灶性不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV为12.8%。进展性不对称，除非有特征性的良性改变，都需要进一步的影像中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国癌症杂志2015年第25卷第9期696评估和活检。2.2.5乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1 cm。当
18、淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域，多与静脉伴行。2.2.6皮肤病变皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候，应该在评估报告中提及。摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透X线的标志。2.2.7单侧导管扩张管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。虽然少见，即使不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其恶性的PPV约为10%常见于不含钙化的导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)。2.2.8合并征象
19、合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。2.3病灶的定位1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确4点。 哪一侧乳腺：左侧、右侧或双侧。 部位：根据钟面和象限两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。12点钟为正上方，6点钟为正下方，3点钟或9点钟可以是外侧或内侧(根据左、右侧乳腺的不同)。另外，还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。 深度：根据与胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳晕
20、下、中央区和尾叶区不要求深度定位。 距离乳头的距离。2.4乳腺X线报告的组成应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺分型、任何重要的影像发现及与既往检查片对比，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现，如有前片，则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶。如果同时有超声和乳腺MRI的检查，应该在报告中 提及。2.4.1检查目的对本次检查做一个简单的说明，如对无症状妇女的筛查、筛查后的回召检查、评估临床发现或随访等。2.4.2乳腺分型乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断X线诊断的可靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型
21、乳腺，X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降。可分为4型。 a型：脂肪型，乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。 b型：乳腺组织内有散在的纤维腺体。 c型：乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小肿块。 d型：致密型，乳腺组织非常致密，会降低乳腺X线检查的敏感性。2.4.3清晰的描述任何重要的发现 肿块：大小，形态(形状、边缘)，密度，伴随的钙化，其他伴随征象，定位。 钙化：形态(典型良性或可疑钙化)，分布，伴随征象，定位。 结构扭曲：伴随钙化，其他伴随征象，定位。 不对称征象：伴随钙化，其他伴随征象，定位。 乳内淋巴结：定位。 皮肤病变：定位。 单个扩张的导管：定位。2.4.4
22、与前片比较2.4.5评估分类应给每1个病变作完整的分类和评估，常用697的是BI-RADS分类法。2.4.5.1评估是不完全的BI-RADS 0：需要召回(recall)补充其他影像检查，进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，作为最终诊断仅用于需要对比前片的情况。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位和超声等。在我国，一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，可采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查，也可将其归 为0类。2.4.5.2评估是完全的最后分类 BI-RADS 1。阴性，无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。恶性的
23、可能性为0%。 BI-RADS 2。也是“正常”的评价结果，但有良性发现，如钙化的纤维腺瘤，皮肤钙化，金属异物(活检或术后的金属夹)；含脂肪的病变(积乳囊肿、积油囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤)等。乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总体而言，并无恶性的X线征象。恶性的可能性为0%。 BI-RADS 3。只用于几乎可能确定的良性病变。有很高的良性可能性，放射科医生期望此病变在短期(小于1年，一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性可能性介于0%2%之间。包括不可触及的边缘清楚的无钙化的肿块、局灶性不对称、孤立集群分布的点状钙化。对3类的常规处
24、理为首先X线摄片短期随访(一般为6个月)，6个月后再常规随访12个月至2年以上，经过连续23年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。如果短期随访后病灶缩小或消失，可以直接改判为2类或1类，随后常规随访。 BI-RADS 4。广泛运用于绝大部分需要介入性诊断的影像发现。其恶性的可能性介于2%95%之间。可再继续分成4A、4B、4C。 4A：其恶性的可能性介于2%10%之间，包括一组介入手段干预但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可
25、疑脓肿。 4B：其恶性的可能性介于10%50%之间。需要对病理结果和影像表现严格对照，良性病理结果的决策取决于影像和病理对照的一致性。如果病理结果和影像学表现符合，且病理结果为具有排他性的典型良性病变，如纤维腺瘤、脂肪坏死、肉芽肿性炎等，则可进行观察；如穿刺病理诊断结果为乳头状瘤、不典型增生等，进一步的切除活检是必须的。 4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。其恶性的可能性介于50%95%之间。此类中包括边界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的微细线样钙化。此类病理结果往往是恶性的。对于病理结果为良性的病例，需要与病理科协商，做进一步的 分析。 BI-RADS 5。高度怀
26、疑恶性(几乎肯定的恶性)，临床应采取适当措施。这一类病变的恶性可能性大于等于95%。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。 BI-RADS 6。已活检证实为恶性，应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述，BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶完全切除(肿块切除术)后的随访。手术后没有肿瘤残留不需要再切的病例，其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)；与活检不在一个区域的可疑恶性病变应单独评估。其最终的
27、评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性)，可建议活检或手术干预。注：本规范的制定，来源于美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)第5版的内容。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国癌症杂志2015年第25卷第9期6983乳腺超声检查和报告规范(附录)3.1超声检查的仪器常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.510 MHz，有条件可用到1015 MHz，但对于乳腺组织过厚或有假体时，可适当降低探头频率。超声探头和频率的选择原则是在保证足够探查深
28、度的前提下，尽量提高频率，从而保证超声图像的 分辨力。3.2超声检查的方法检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要，患者取仰卧或侧卧位。如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，扫查方式包括放射状、反放射状、旋转式和平行移动等，可根据检查者的习惯选择。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。3.3超声检查的程序3.3.1基本要求检查时应先对乳腺及周围组织进行全
29、面的常规二维超声检查，然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定，边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时，病灶边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话，可采用三维重建成像、弹
30、性成像和造影增强对比成像等技术辅助诊断，并测量相应的参数，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布。3.3.2图像的存储图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号，超声登记号)，设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如：钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射
31、状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。3.3.3报告书写以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论，包括：乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质，对应的诊断分类(参照BI-RADS)，相应的处理建议(在分类中默认)，并尽可能做出合理的病理性质诊断。3.4超声诊断报告的规范为了使超声报告既个体化又标准化，首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。3.4.1乳腺超声的回声模式个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为中等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照
32、回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。3.4.2正常的乳腺组织声像图表现正常乳腺的声像图由浅入深依次为： 皮肤：呈带状高回声，厚23 mm，边缘光滑整齐。 浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜699呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。 乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3 mm，腺体呈等回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏(Copper)韧带，其后方回声可衰减。 深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。 胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声
33、表现有均匀和不均匀2种：均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄；不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性，声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或减弱等。3.4.3异常的乳腺组织声像图表现乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。3.4.3.1肿块3.4.3.1.1形状声像图上病灶的外形，分为规则和不 规则。 规则：包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。 不规则：所有没有规律可循的外形。3.4.3.1.2纵横比病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值关
34、系。 饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比例小于21，甚至接近于1。 不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴比例大于21。3.4.3.1.3边界病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。 清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。 不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。3.4.3.1.4边缘病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。 光整。病灶的边缘光滑整齐，可以有23个大的光滑波折。 不光整。病灶的边缘不光滑不整齐，分为3种模式。 小叶：病灶的边缘有较多短小的弧形波纹，呈扇贝状。 成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角
35、，类似蟹足，故亦可称蟹足状。 毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。3.4.3.1.5回声模式病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的，其分布的表现可以分为2种。 均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。 不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。3.4.3.1.6后方回声病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，其代表了病灶在声学传导方面的特性。 增强：病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强。 不
36、变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。 衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者即声影。 混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，说明肿块内部成分的不均匀性。3.4.3.2周围组织部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。 皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国癌症杂志2015年第25卷第9期700或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。 皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平，出现局限性的或多处皮肤表面凹陷。 病灶
37、周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。 结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的 改变。 Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。 导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。3.4.3.3钙化乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为大于0.5 mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，小于0.5 mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。3.4.3.4血管评估 病变
38、区域没有明显的血流信号。 病变区域与周围腺体内血流信号相似。 病变区域有明显增加的血流信号。3.4.4彩色超声检查彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检查时应避免用力，囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向杂乱无序，部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定。诊断意
39、义除阻力指数(resistanc index，RI)外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的RI0.70。3.4.5其他相关技术可以根据检查的需要进行相关技术选择。3.4.5.1三维成像乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。3.4.5.2弹性成像弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分硬度较高。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。3.
40、4.5.3造影增强对比成像造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。3.5乳腺超声评估分类超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分类标准参照2013年美国放射学会的BI-RADS，并结合我国的实际情况制定了以下分类标准。 评估是不完全的。BI-RADS 0：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当
41、超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查： 超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价，此时必须借助乳腺X线检查或MRI； 临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后瘢痕需要明确是否701复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。 评估是完全的最后分类。BI-RADS 1：阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。BI-RADS 2：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可行612个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1类)、
42、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。BI-RADS 3：可能良性病灶。建议短期(36个月)复查及其他进一步 检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿、病理明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。BI-RADS 4：可疑的恶性病灶。此级病灶的恶性可能性2%95%。评估4类即建议
43、组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A类更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类，此类恶性符合率为2%10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率为10%50%；4C类提示恶性可能性较高，此类恶性符合率为50%95%。BI-RADS 5：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性大于等于95%，应开始进行积极的治疗，经皮穿刺活检
44、(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。BI-RADS 6：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。3.6乳腺超声报告的组成报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，其包括下列内容。3.6.1患者信息的记录患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号码等。3.6.2双侧乳腺组织总体声像图描述按乳腺回声组成情况，分为三种类型：均质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混杂回声。3.6.3有
45、意义的异常及病灶的声像图描述3.6.3.1记录病灶一般信息 记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)和大小(至少两个径线，大者最好3个径线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。3.6.3.2病灶声像图的描述应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述，并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分类的一致性。3.6.3.3结论结论部分包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质，对应的诊断分类，相应的处理建议(在
46、分类中默认)，如可能尽量做出适当的临床中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国癌症杂志2015年第25卷第9期702病理诊断。3.6.3.4病灶存储病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。3.7报告范例超声描述：左乳头上方(2点，距乳头10 mm处)腺体表面探及弱回声，大小为8 mm6 mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号。超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BI-RADS 3)，可能为良性病变，建议短期随防或 复查。4常规乳腺MRI检查和报告规范(附录)4.1乳腺MRI检查适应证 4.1.
47、1乳腺癌的诊断当乳腺X线摄影或超声影像检查不能确定病变性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。 4.1.2乳腺癌的分期由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性，有助于发现其他影像学检查所不能发现的多灶病变和多中心病变，有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、胸大肌、前锯肌以及肋间肌的浸润等。在制定外科手术计划之前，考虑保乳治疗时可进行乳腺增强MRI检查。4.1.3新辅助化疗疗效的评估对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病变范围的判断。4.1.4腋窝淋巴结转移，原发灶不明者对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声都未能明确原
48、发灶时，MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗，MRI阴性检查结果可以帮助排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除。4.1.5保乳术后复发的监测对于乳腺癌保乳手术(包括成形术)后，临床检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定是否有复发的患者，MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。 4.1.6乳房成形术后随访对于乳房假体植入术后乳腺X线摄影评估困难者，MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假体完整性的评价。4.1.7高危人群筛查MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺X线摄影、超声检查阴性的乳腺癌。4.1.8MRI引导下的穿刺活检MRI引导下的穿刺活检适用于仅在MRI上发现的病
49、灶，并对此靶病灶行超声和X线片的再次确认，如仍不能发现异常，则需在MRI引导下对病灶行定位或活检。4.2乳腺MRI检查的禁忌证 妊娠期妇女。 体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。 幽闭恐惧症者。 具有对任何钆螯合物过敏史的患者。4.3乳腺MRI检查技术规范4.3.1检查前准备4.3.1.1临床病史了解患者发病情况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺手术史、病理结果及手术日期，注明绝经前或后及月经周期，有无激素替代治疗或抗激素治疗史，有无胸部放疗史，询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺X线摄影和乳腺超声检查)。4.3.1.2检查前做好乳腺MRI检查注意事项的解释
50、和安抚患者的工作最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周(第714天) 进行。4.3.2MRI检查4.3.2.1设备要求推荐采用高场1.5 T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。必须采用专用的乳腺线圈，在设备条件703许可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术，有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间分辨率；同时推荐采用开放式线圈，有利于在侧方进行MRI引导的介入操作。4.3.2.2扫描体位俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈 中央。4.3.2.3成像序列一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描，T1
