1、 NCCN 结肠癌指南 (2016.V2): 辅助治疗(翻译版) 来源：来源：医脉通，2016-01-12 作者作者：医脉通肿瘤科（编译） 医脉通编译，转载请务必注明出处。医脉通编译，转载请务必注明出处。 2016 年 NCCN 结肠癌最新指南 Version 2.2016 新鲜出炉啦！医脉通小编就其中辅助治疗（Adjuvant therapy）方案选择的原则，常用的治疗方案、用药、剂量，期结肠癌危险度评估以及微卫星不稳定性（Microsatellite Instability，MSI）等临床实用及热点部分做一介绍，供各位客官尝鲜。 点击下载指南全文点击下载指南全文 一、辅助治疗的原则一、辅助
2、治疗的原则 1、对于期结肠癌：FOLFOX 方案优于 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙；卡培他滨/奥沙利铂优于静脉推注 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙；FOLFOX 或 CapeOx 是首选方案，FLOX 可作为其替代方案。 2、对于期结肠癌：卡培他滨与静脉推注 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙效果相当。 3、对于期结肠癌：在 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂还未证明生存期获益。FOLFOX 方案可应用于高危期结肠癌患者，但不推荐用于中低危期结肠癌。 4、对于 70 岁及以上患者：在 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂尚未证明获益。 5、对于、期结肠癌患者：除入组临床实验外，贝伐珠单抗、西妥昔单抗、
3、帕尼单抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫芦单抗、瑞戈非尼或者三氟尿苷+tipiracil 不可用于辅助治疗。 二、二、 辅助治疗的用药方案和推荐剂量辅助治疗的用药方案和推荐剂量 治疗方案治疗方案 用法用量用法用量 mFOLFOX6mFOLFOX6 方案方案 奥沙利铂 85mg/m2，IV（静脉输注），D1 亚叶酸钙 400mg/m2，IV（静脉输注），D1 5-氟尿嘧啶 400mg/m2，IV bolus（静脉推注），D1；随后 1200mg/m2/d2 天（46-48 小时内共计 2400mg/m2）持续静脉输注 每 2 周重复 FLOXFLOX 方案方案 5-氟尿嘧啶 500mg/m2，IV b
4、olus（静脉推注），每周 1 次，6 周+亚叶酸钙500mg/m2，IV（静脉输注），每周 1 次，6 周 每 8 周 1 个周期3 个周期； 在每一个周期的第 1,3,5 周应用奥沙利铂 85mg/m2，IV（静脉输注）3 个周期 卡培他滨方案卡培他滨方案 卡培他滨 1250mg/m2，1 天 2 次，每 3 周的第 1-14 天用药，共计 24 周 CapeOxCapeOx 方案方案 奥沙利铂 130mg/m2，静脉输注 2 小时，D1 卡培他滨 1000mg/m2，每 3 周的第 1-14 天用药，共计 24 周 5 5- -氟尿嘧啶氟尿嘧啶/ /亚叶酸亚叶酸钙方案钙方案 亚叶酸钙 5
5、00mg/m2，静脉输注 2 小时，每周 1 次，6 周+5-氟尿嘧啶 500mg/m2，静脉推注（亚叶酸钙输注开始 1 小时后），每周 1 次，6 周 每 8 周 1 个周期4 个周期 简化双周简化双周 5 5- -氟尿嘧氟尿嘧啶啶/ /亚叶酸钙静脉输亚叶酸钙静脉输注方案（注方案（sLV5FU2sLV5FU2） 亚叶酸钙 400mg/m2，IV（静脉输注），D1 5-氟尿嘧啶 400mg/m2，IV bolus（静脉推注，在亚叶酸钙静脉输注后），D1；随后 1200mg/m2/d2 天（46-48 小时内共计 2400mg/m2）持续静脉输注 每 2 周重复 三、三、 II 期结肠癌危险度评
6、估的原则期结肠癌危险度评估的原则 1、患者/医生应讨论治疗方案潜在的利弊，包括预后。支持治疗的证据、治疗获益的间接证据、治疗相关的死亡率、高危的特征和病人的意愿都应在讨论中体现。 2、决定是否进行辅助治疗时，以下因素需要考虑： 1）术后检出淋巴结数目（12） 2）不良预后因素，如组织分化差（排除 MSI-H），淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，神经侵犯，局限性肠穿孔，切缘接近、不确定或阳性。 3）并发其他伴发病和预期寿命 3、辅助化疗改善生存率不超过 5%。 4、Lynch 综合征应行 MSI（微卫星不稳定性）或 MMR（错配修复）检测： 1）70 岁及以下诊断结直肠癌患者以及符合 Bethesda
7、指南的大于 70 岁患者均应行 Lynch 综合征肿瘤检测（免疫组化检测 MMR 或者 PCR 检测 MSI）。 2） 所有期患者均应行 MMR 或 MSI 检测，因为 MSI-H 的期患者预后较好，且不会从 5-氟尿嘧啶辅助治疗获益。 四、四、 微卫星不稳定性（微卫星不稳定性（MSI）影响治疗方案的选择）影响治疗方案的选择 微卫星不稳定性（Microsatellite Instability，MSI）是决定期结肠癌患者是否应用辅助治疗方案的一个重要因素。已有研究证据显示 MSI 是预后良好的标志，微卫星高度不稳定性（MSI-H）的期结肠癌单独应用 5-氟尿嘧啶辅助治疗方案获益较少，甚至会有不
8、良影响。错配修复（MMR）基因突变或者基因修饰（如甲基化）会导致 MMR 蛋白缺失和 MSI。在 Lynch 综合征患者中已发现MMR 基因的生殖系突变 MLH1，MSH2，MSH6 和/或 PMS2 或 EpCAM，这些突变可以解释 2%-4%的结肠癌发病。大约 19%的结直肠肿瘤中有体细胞 MMR 缺失，52%的结肠肿瘤中发现 MLH1基因的过甲基化。 检测到 MSI 的肿瘤，按照检测标记物不稳定性的程度分为 MSI-H（高度微卫星不稳定）或MSI-L（低度微卫星不稳定）；未检测到此项特性的肿瘤分类为 MSS（微卫星稳定）。具有 MMR缺失（dMMR）状态的患者在生物学上与 MSI-H 属
9、于同一群体。 PETACC-3 临床试验的数据显示，期结肠癌中 MSI-H 特性比期结肠癌更普遍（22% vs.12%，P0.0001）。在另一项更大的研究中期结肠癌 MSI-H 仅为 3.5%。这些研究结果提示具有 MSI-H（如 dMMR）特征的肿瘤发生转移的可能性会降低。 事实上，已有大量证据证明，在期结肠癌中，MMR 蛋白表达缺失或者 MSI-H 是预后良好的标志；其中的许多研究同时提示 MMR 蛋白表达缺失或者 MSI-H 是预示氟尿嘧啶类单药辅助治疗效果不佳（甚至可能受损）的标志 。 鉴于 MSI-H 的期结肠癌预后较好并且不能从 5-氟尿嘧啶辅助治疗中受益，专家组建议所有期结肠癌患者均应行 MMR 或 MSI 检测，并且低危的具有 MSI-H 特征的期结肠癌不应行辅助治疗。需要特别指出的是，对于具有 MSI-H 特征的期结肠癌，组织分化差不再认为是高危因素。 另外，年龄70 岁的结直肠癌患者和年龄大于 70 岁但符合 Bethesda 指南的患者均应行 MMR检测以排除 Lynch 综合征。 医脉通编译，转载请务必注明出处医脉通编译，转载请务必注明出处
