1、第二十七章 眼部肿瘤第一节 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）是最常见的儿童眼内恶性肿瘤，严重危害患儿的视力和生命。近年来，随着分子生物学技术的迅猛发展，视网膜母细胞瘤作为研究儿童恶性肿瘤的典型，其细胞遗传学和分子遗传学受到广泛关注和深入研究，以期揭示恶性肿瘤发生、发展的共性机制。同时，得益于临床诊疗技术的进步以及对视网膜母细胞瘤相关疾病的深入认识，视网膜母细胞瘤的误诊、误治率大大降低，综合治疗因人而异，五年生存率在发达国家已达90%。但研究学者和临床工作者仍然面临着一系列难题，例如，怎样在挽救生命的同时保存有用的视功能，如何降低第二种恶性肿瘤的发生率，怎样预防和整复
2、存活患儿的颜面发育畸形，临床上能否为每一例患儿作基因缺陷的精确定位，进而有的放矢地进行遗传咨询，乃至基因治疗。一、概况（一）流行病学视网膜母细胞瘤的发病率无种族和性别差异。每年在美国每百万5岁以下儿童中有11例新发病例，其发病率在活产儿中约为1：18000。上海的调查报告为1：23160。以此推算，我国每年约有1000例以上的新发病例。视网膜母细胞瘤几乎均在儿童早期发病，部分出生时即已罹患。80%在34岁前诊断，平均诊断年龄，双眼患者为10个月，单眼患者为24个月。有家族史者发病年龄也早于单眼散发患者。双眼散发患儿可能与高龄双亲有关。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院近10年的眼内肿瘤行眼球摘除数，共
3、347例，其中视网膜母细胞瘤215例，占62%。男性118例，女性97例；右眼113例，左眼102例。215例中包括部分双眼患儿仅行单眼摘除。女性患儿少于男性，可能因为本组资料不包括单纯放疗和放弃治疗病例，更多的女性患儿放弃了治疗所致。本组诊断年龄分布为01岁24例（11%）、12岁60例（28%）、23岁58例（27%）、34岁34例（16%）、45岁19例（9%）。相对较晚。（二）遗传学1、临床遗传学在临床上，视网膜母细胞瘤约有40%的病例属于遗传型，其中单眼占15%，双眼占25%，为常染色体显性遗传，外显率在90%以上，近乎完全外显。这类患者发病早，常有多个病灶，易患第二种恶性肿瘤。在所
4、有病例中，约有60%属于非遗传型，其发病晚，为单眼孤立病灶，不易患第二种恶性肿瘤。94%的病例为散发性，6%的病例有家族史。2、细胞遗传学1963年Lele 首次发现在部分视网膜母细胞瘤患者的全身体细胞中均有显微镜下可见的13号同源染色体缺失。这引起了人们对视网膜母细胞瘤发生机制遗传学的关注。自此，至少已有30处缺失被报道，而且多集中在13号染色体长臂1区4带（13q14）。目前，随着细胞遗传学技术的进步，以DNA探针更可检测出既往难以发现的基因组排列异常，也便于发现人群中视网膜母细胞瘤易患位点上的非外显突变。3、分子遗传学Knudson在1971年提出“二次突变”理论，即一个正常细胞须经过二
5、次突变才能变成癌细胞。首次突变在遗传型中发生于生殖细胞，因而此次突变的基因将存在于发育后的全身体细胞；在非遗传型中则发生于视网膜细胞。不论遗传型或非遗传型，第二次突变均发生于体细胞（视网膜细胞）。这一理论已被广泛接受。从分子遗传学的角度看，第一次突变发生于生殖细胞（遗传型）或视网膜细胞（非遗传型）的Rb1基因位点。第二 次是视网膜细胞Rb1基因位点上正常的等位基因突变，从而显示性状。Rb1基因是抗癌基因，其突变或失活导致肿瘤的发生。Cavenee 等归纳了视网膜母细胞瘤隐性等位基因表达的机制。当一个患者因遗传全身体细胞内已含有第一次突变的Rb1基因，其等位基因的第二次突变可以以下模式之一发生：
6、1、有丝分裂不分离，丢失了正常的等位基因，产生Rb1基因半合子。2、有丝分裂不分离，突变基因复制，产生rb基因纯合子（rb-rb）。3、在编码突变等位基因和着丝点之间的RB1位点上，有丝分裂重组，产生近端杂合子、包括rb基因的远端纯合子。4、基因的转化、缺失、点突变。限制性核酸内切酶识别位点的因人而异是上述假说的基础。用重组13号染色体DNA探针分析视网膜母细胞瘤瘤 组织，结果也支持肿瘤发生机制中的等位基因隐性模式。但易患突变是染色体的分离或重组，不是单一的点突变。这一点，可以通过比较家族遗传型患者的体细胞和瘤细胞基因单倍型而得知。无疑，对Rb1基因序列的彻底明晰有利于对Rb1突变的严格分类。
7、遗传型视网膜母细胞瘤患者的第一次突变基因遍布全身体细胞，因此易患第二种恶性肿瘤，尤其是骨肉瘤。其他一些肿瘤也有Rb1基因的异常，例如，25%的乳腺癌存在13号染色体杂合子缺失，15%的小细胞肺癌有Rb1基因结构异常。当然，并不是所有肿瘤都有Rb1位点的突变。但Rb1确是活性多效性的，即单一基因制约多种性状，多种肿瘤可能共有同一的肿瘤发病机制。4、Rb1基因产物Rb1mRNA在人脑、肝、肾、视网膜、胎盘等正常器官中广泛表达，对细胞的生长和肿瘤的发生起着至关重要的作用。cDNA克隆序列分析使我们更了解RB1蛋白产物的特性。Rb1蛋白是一个4、7kbmRNA结合928个氨基酸的大分子，1100001
8、14000道尔顿大小，未糖基化，主要位于细胞核内。Rb1蛋白在细胞静止期为p110RB，在增殖期转化为pp112-114RB。这一过程是细胞周期特异性的Rb蛋白的磷酸化和脱磷酸化。Rb蛋白的磷酸化去除了细胞生长的抑制，使细胞分裂开始。因此，细胞增殖与RB抑制基因的磷酸化过程密切相关。Rb蛋白变异或失活，细胞内转录因子分离，促进持续无控制的细胞周期，产生肿瘤。5、遗传咨询自从视网膜母细胞瘤的遗传性状被揭示以来，人们采取多种手段试图分析、评估家系成员的发病风险。依据视网膜母细胞瘤约有90%以上的外显率，Warburg提出风险评估表（表27-1）。表27-1 Warburg视网膜母细胞瘤家属发病风险
9、评估咨询对象家族性（%）双眼散发性（%）单眼散发性（%）患者子女404540458患者同胞40455.70.6同胞子女67很低11.7但是，从分子生物学的角度看，不同的Rb1突变类型，其风险因素是不完全相同的。基于Rb1基因编码序列的完全明晰，结合PCR技术，以DNA扩增、序列分析，目前已经可以针对单个病例进行突变位点的检测，遗传分析真正做到因人而异。但是，仍然有很多因素影响这项技术的准确性。例如，Rb1突变中存在着父系偏差、突变不外显等。（三）病理大体检查见肿瘤呈白色带灰似脑组织，布以黄白色或棕色斑点。显微镜下可分为未分化型和分化型两类。未分化型由小圆形或梭形母细胞组成，胞浆少，核深染，大小
10、不一，分裂像多见，恶性程度高，但对放疗敏感。分化型由长型或低柱状细胞组成，细胞质相对较多，核分裂相较少，恶性程度较低。依细胞排列又分为：围绕空腔为中心的Wintersteiner-Flexner菊花团、围绕纤维为中心的 Homer-Wright菊花团、华裔学者曹安民教授发现的圆形瘤细胞组成半圆形菊花团。由于肿瘤细胞有脱离血管生长的特点，故瘤体内常见坏死、钙化。观察病理切片时应留意肿瘤是否已突破Bruch包膜。注意巩膜导水管、房部、筛板、视神经断端有无瘤细胞，有无虹膜新生血管等。电子显微镜主要观察视网膜母细胞瘤有无光感受器分化成分。免疫组织化学显示肿瘤具有神经原分化的特点。但在临床上视网膜母细胞
11、瘤均可以常规光镜诊断。免疫组化应用有限。（四）病程1、自然消退视网膜母细胞瘤以快速生长为特征。数周内瘤体即可充满眼内，未经治疗，肿瘤向眶内或颅内蔓延，经血管或淋巴管向远处转移，患儿数月内死亡。1908年Fuchs首次报道了一例视网膜母细胞瘤自行退变。患儿主诉畏光、眼红、眼痛，检查为眼内容炎的体征；以后炎症消退，眼球逐渐萎缩。目前认为自行退变的概率为1%。其中一部分为真正意义上的退行性改变，可能因为肿瘤细胞过度生长，造成缺血，完全坏死发生而眼球萎缩；也有学者认为淋巴细胞的细胞毒素抑制了肿瘤细胞的生长。另一部分病例则是与视网膜母细胞瘤具有完全相同基因型的良性肿瘤视网膜细胞瘤（retinocytom
12、a）。这种肿瘤可在视网膜母细胞瘤患儿的亲属中寻找。2、眼内发展内生型视网膜母细胞瘤起源于内层视网膜，易向玻璃体腔生长；外生型视网膜母细胞瘤起源于外层视网膜，易向视网膜下发展。多数的瘤体兼具这两种生长方式。肿瘤破坏了正常的血-眼屏障，常产生渗出性视网膜脱离。也可以突破视网膜下的Bruch氏膜，到达富含血管的脉络膜层，易造成血行转移。同时，肿瘤细胞具有脱离肿瘤血管生长的特点，常在新的部位种植生长。因此，视网膜上的多发病灶可以是肿瘤发生学上第二次突变中的多个独立事件，也可以是单一病灶生长种植所致。当种植发生在玻璃体腔内，则易与眼内炎症相混淆。散在的肿瘤细胞若进入前房，则产生假性前房积脓。巨大的瘤体还
13、可推挤虹膜根部，造成房角阻塞；也可能产生新生血管因子，导致虹膜红变、小梁网新生血管膜形成。二者均阻碍房水的外引流，发展为青光眼。新生血管性青光眼可因放疗而加重，是眼球摘除的指征之一。3、眼外蔓延和转移视网膜母细胞瘤易侵犯视神经，可直接经神经轴索向颅内蔓延；也可穿过软脑膜，经脑脊液循环入颅。肿瘤还可沿视网膜中央动脉穿入视神经鞘的间隙进入眶内。巩膜导水管也是肿瘤入眶的途径之一。肿瘤一旦侵及脉络膜，那么经血循环转移的可能性就较大。肿瘤也可向前发展，突破房角，进入眼表，借淋巴通道远处转移。转移的预后较差，患儿多在半年内死亡。4、三侧性视网膜母细胞瘤（trilaterd retinocytoma）由于松
14、果体与视网膜光感受器细胞有着种系发生上的关系，一些双眼视网膜母细胞瘤患者颅内蝶鞍区松果体亦见占位，这是肿瘤基因异常表达的一种方式。其预后极差，以往常作不治之症。近年来，综合治疗已有成功报道。5、第二原发性恶性肿瘤部分存活的视网膜母细胞瘤患者若干年后发生第二原发性恶性肿瘤，如骨肉瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、网状肉瘤等，其中又以骨肉瘤最常见。第二原发性恶性肿瘤多发生在双眼视网膜母细胞瘤患者中，而且，分子生物学技术亦显示其组织中Rb基因缺失或表达异常。第二原发性恶性肿瘤的潜伏期多在十年以上，而且随着年龄的增长，患病率增加。Draper 统计882例了视网膜母细胞瘤患者，第二原发性恶性肿瘤患病率在1
15、2 年后为2%，18年后为4.2%；其中遗传型者，18年后累计患病率为8%，仅骨肉瘤就达6%。实际上，临床诊断为单眼非遗传型中，也有部分为遗传型，因此，遗传型实际患病率可能有偏差。有学者认为第二种恶性肿瘤的发生与放疗和化疗（尤其是环磷酰胺的应用）有关，但肿瘤的发生部位约70%在放射野，30%在放射之外。而且，从未放疗的患者中也有发病。当然，遗传型患者可能对放射和化疗的致癌效应较为敏感，而且对DNA的损伤修复功能低下。（五）临床分期1969年由Reese 和Ellsworth提出的眼内视网膜母细胞瘤分类法被广泛采纳，沿用至今（表27-2）。对肿瘤已侵犯到眼外的，目前尚无统一的分类标准。St.Ju
16、de儿童研究中心对此的分类是：期 肿瘤局限于视网膜；期 肿瘤局限于眼球内，但已超越视网膜；期 肿瘤有局限性的球外蔓延；期 远处转移。表27-2 Reese-Ellsworth 视网膜母细胞瘤分类法期 预后很好 A 孤立病灶 4PD 赤道部或赤道后 B 多发病灶 4PD 赤道部或赤道后期 预后好 A 孤立病灶 410PD 赤道部或赤道后 B 多发病灶 410PD 赤道后期 预后不定 A 任何病灶 赤道前 B 孤立病灶 10PD 赤道后期 预后不良 A 多发病灶 有的 10PD B 任何病灶 达锯齿缘 期 预后很差 A 肿瘤占1/2视网膜 B 玻璃体种植二、诊断和鉴别诊断（一）临床表现视网膜母细胞
17、瘤发生于婴幼儿，不易为家长发现，往往丧失早期诊治的良机。最常见的首诊症状是瞳孔区有黄光或白光反射，即白瞳症，统称“猫眼”样反光，这在夜晚或暗处更明显。白瞳是晶体后巨大的瘤体或全脱离的视网膜的外观影像。也有患儿因为瘤体侵犯或遮盖黄斑，丧失中心视力和融合反射出现斜视或眼球震颤而就诊。少数患儿以发热、眼痛等眼眶炎症表现为首诊，但这多意味着脉络膜已有广泛侵润。眼底检查可见视网膜上一个或多个实质性灰白色病灶，附近血管扩张，可伴出血和渗出性视网膜脱离。肿瘤易坏死脱落，引起玻璃体混浊；也可种植于虹膜，形成虹膜结节；或散落于前房，表现为假性前房积脓。严重的病例可因巨大瘤体推挤虹膜根部或虹膜红变而产生青光眼，造
18、成眼球扩大，葡萄肿形成。少数病例可因肿瘤坏死引起眼内容炎或全眼球炎，易于误诊。约有20-30%为双眼患病，故对每一例疑为视网膜母细胞瘤的患儿，均应在全麻下散瞳，彻底检查双眼眼底。（二）诊断1、临床表现 典型病例具有“猫眼”样反光、斜视、弱视、眼球震颤等症状以及眼底实质性占位，使临床诊断并不困难。详细询问家族史也非常重要。但临床的病例表现往往并不典型。玻璃体浑浊、出血和视网膜脱离常常遮盖了实质性肿块。因此，超声波、CT等影像学检查已成为视网膜母细胞瘤诊断的常规步骤。2、辅助检查（1）超声波检查 对屈光间质混浊或合并视网膜脱离的病例更具有诊断价值。表现为玻璃体腔内形态不规则的实质性肿块，内回声强弱
19、不均，可有钙化斑。（2）X线检查 常显示球内钙化灶，晚期患儿可有视神经孔扩大。（3）CT 可见球内密度增高的影块，部分病例有眼环扩大。约80%的病例可见钙化。CT还能显示晚期增粗的视神经、显著的球外侵犯以及三侧型视网膜母细胞瘤松果体占位。当然，这方面MRI可提供更多的信息。（4）其他 有学者认为视网膜母细胞瘤患者的房水乳酸脱氢酶滴度升高，但仅具有参考价值，而且前房穿刺有致癌细胞散落球外的危险。也有研究表明骨髓穿刺和同位素骨扫描阳性与脉络膜侵犯呈正相关。（三）鉴别诊断临床上须与有白瞳症的其他眼病相鉴别。1、Coats病 约3/4为男性患儿，95%为单眼，平均发病年龄为5岁（1月63岁），晚于视网
20、膜母细胞瘤患儿。病程较长，发展缓慢。表现为特发性视网膜毛细血管扩张，伴视网膜内黄白色渗出，可有渗出性视网膜脱离和视网膜下胆固醇结晶。超声波检查无实质性占位回声；胆固醇结晶显示为细小回声，但无钙化。2、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity) 既往称之为晶体后纤维增生症。多见于早产儿，有吸高浓度氧的病史，高浓度氧刺激未成熟的视网膜，造成血管增殖。双眼先后或同时发病，可有轻重之别，常在生后2-6周发病。典型者周边视网膜出现分隔血管区和无血管区的嵴，并有新生血管形成，沿嵴向玻璃体腔内生长，形成纤维血管膜，其增生、收缩导致视网膜出血、脱离，终至肉眼可见的晶体后白色团块。
21、散瞳可见伸长的睫状突。超声波检查无实质性占位有助鉴别。3、原始玻璃体增生症（PHPV） 是原始玻璃体动脉残存、增生所致。约11%为双眼，常伴眼和全身先天异常。主要表现为白瞳症、小眼球、白内障、眼球震颤。其中60%为小眼球，这有别于视网膜母细胞瘤；25%因顽固性青光眼表现为牛眼。检查可见晶体后中胚叶组织增生；晶体后囊破裂致后囊下混浊，血管长入；睫状突伸长；周边视网膜被牵向睫状突；房角不完全劈裂。超声波检查显示病变呈漏斗状，后端与视乳头相连。4、特发性眼内容炎 高热后细菌或病毒等病原体进入眼内，发展为玻璃体脓肿，外观为“猫眼”样反光。患儿有高热等全身毒血症状，眼部表现为眼内炎的体征，病史和超声波检
22、查可资鉴别。5、弓蛔虫病 患儿有与犬、猫密切接触史，单眼发病，眼底表现为白色肉芽肿性占位，与视网膜母细胞瘤甚难鉴别。但血液嗜酸性粒细胞增加，可有肝肿大。三、治疗（一）治疗原则视网膜母细胞瘤的治疗原则应根据肿瘤的大小、范围，单眼或双眼等情况的不同而定。对于眼内期的肿瘤，若无视力保存的可能，则须行眼球摘除；若有视力保存的可能，如Reese-Ellsworth-期,则行放疗、冷冻、光凝治疗；若为双眼患者，则应尽量保存眼球，以期保存一定的视功能。对于已有球外侵犯的病例，应考虑眼球摘除联合放疗、化疗。（二）手术当不可能保存有用的视功能或技术设备缺乏的情况下，眼球摘除依然是最主要的治疗手段。即便在美国Wi
23、lls眼科医院，眼球摘除率也达70%以上。当然，眼球摘除对患儿的额面部发育影响重大，故应慎重对待。 以下情况应考虑眼球摘除：肿瘤局限于球内，但已无挽救视功能的可能，如Reese-Ellsworth-期；新生血管性青光眼；保守治疗无法控制肿瘤生长；保守治疗后无法定期随访检查。眼球摘除时，操作应轻柔，尽可能减少对眼球的挤压，以防肿瘤细胞进入血循环，必要时可行外眦切开。视神经的剪除应尽量长一些，不少于10mm。对肿瘤已明显扩散到球外的病例，既往常作眼眶内容剜出术，但预后极差，现已基本废弃，而改为联合放疗和化疗。（三）放射治疗视网膜母细胞瘤对放射治疗敏感，尤其是未分化型。传统的外部放射治疗方法常产生一
24、系列并发症，如白内障、放射性视网膜病变、干眼症等。随着放射技术的进步，对晶体的有效保护，这些并发症已大大减少。目前放射性巩膜板已在国外选择性应用，放射并发症进一步减少。1、放射性巩膜板 125I、192Ir、60Co贴敷板缝在与肿瘤相应的巩膜面，放置一周后取出。适用于直径15mm以下、厚度10mm以内、远离黄斑和视神经3mm以上的孤立肿块；也可作为复发或外部放射疗法的补充。因为视网膜母细胞瘤具有多中心、多灶性生长的特点，放射性巩膜板对视网膜的照射存在盲区，也就限制了它单独应用的适应症。另外，巩膜板的放射性分布不均，在近巩膜处可高达160-200Gy，而在肿瘤顶端仅有40Gy。2、外放射治疗法
25、任何可能保存有用视力的患眼，均应考虑外放射疗法。采用高能射线。在麻醉后使双眼球固定，确定放射野。放射野应包括整个视网膜（前达锯齿缘）和前部10mm视神经，但应保证晶体不受损伤。每日1.82.0Gy，总剂量达40-54Gy/4.56周。周边视网膜可以光凝或冷冻补充治疗。Abramson的临床资料显示75%的眼内期肿瘤可以单独外部放射治愈，若补充冷冻，则治愈率可达90%。外部放射治疗也会抑制眶骨的发育，造成类似于眼球摘除的眼窝凹陷。（四）光凝和冷冻仅适用于直径3 mm、厚度2mm以内的小肿瘤，或放疗后的复发病例。而且可以重复光凝和冷冻。不适用于大肿瘤或有玻璃体腔内种植者。从操作上看，光凝多用于后部
26、病灶，冷冻多用于周边肿块。（五）化学疗法由于全身化疗药物难以通过血-眼屏障。而且肿瘤细胞常常呈现抗药性。固而，化疗在视网膜母细胞瘤的治疗中作用有限。只用于已有球外蔓延、远处转移以及三侧型视网膜母细胞瘤中。常用的药物有烷化剂，如环磷腺胺；阿霉素、长春新碱等。九、随访和预后视网膜母细胞瘤的复发多在3年以内。3年以内应每3个月在全麻下检查眼底，5岁以内每3个月随访一次。5岁以后新生病灶罕见，但也应每年随访一次，直至终身。注意有无第二原发性恶性肿瘤的发生。随着医学影像的发展、综合治疗的普及，视网膜母细胞瘤的治愈率不断提高，在发达国家五年生存率已达90%以上。预后与肿瘤大小、部位，治疗措施是否得当有关。
27、若肿瘤广泛侵犯脉络膜、视神经，球外侵犯，继发青光眼，则有转移可能。如果是三侧型视网膜母细胞瘤，或已有远处转移，那么生命预后极差。存活五年以上遗传型视网膜母细胞瘤患者易患第二种恶性肿瘤，其死亡率随时间推移而增加，可达3050%。视力的保证是病人生存质量的一个重要问题。Stanford、Utrecht两大医学中心对Reese-Ellsworth分类期患者行外放射疗法，补充光凝或冷冻，眼球保存率分别达到58%和81%。期更是有85%以上的眼球得以保存，即便是期的肿瘤也有治愈并保留视力的病例。当然，也有部分病例因放疗后肿瘤残存或继发青光眼而摘除眼球。视力预后有赖于肿瘤部位，若已侵及黄斑或视乳头，中心视
28、力较差。放射性白内障是放疗的主要并发症。放射还可能产生视网膜血管性病变和干眼症，也会影响患儿的眶骨发育。2岁以下的幼儿眶骨发育受影响最大，眶内填充物也不能刺激眼眶的生长。第二节 脉络膜黑色素瘤一、概况脉络膜黑色素瘤是成人最常见的眼内恶性肿瘤。在欧美国家多见，白种人的发病率明显高于有色人种。好发于中年人，男性略多于女性。多为单眼，双眼极为罕见。肿瘤细胞多起源于脉络膜大血管层和中血管层，主要由三种色素细胞组成，即A型梭形细胞、B型梭形细胞、上皮样细胞。据此将脉络膜黑色素瘤分为以下的病理类型：梭形细胞A型；梭形细胞B型；上皮样细胞型；混合型 最常见，由上述三种细胞按不同比例组成；坏死型。二、诊断和鉴
29、别诊断典型病例依特征性眼底表现，结合超声波、荧光血管造影、MRI可作出明确诊断。需要指出的是，前置镜、间接眼底镜因有很好的立体感和穿透性，对实质性占位的诊断明显优于直接眼底镜。（一）症状和体征依肿瘤发生的部位不同而呈现不同的症状。后极部肿瘤因早期累及黄斑，可主诉视物变形、发暗；多数的脉络膜黑色素瘤早期没有任何症状，或因视野缺损，或继发渗出性视网膜脱离而就诊；坏死型黑色素瘤则可呈现眼内容炎样症状，眼部红痛、视力骤降。脉络膜黑色素瘤生长的初期，位于巩膜和玻璃膜之间，并受其限制，呈半球形。一旦突破玻璃膜，则发展成蘑菇状外观，即肿瘤顶端球形膨大，玻璃膜处较细，基地宽大。并在肿瘤的附近和远处产生渗出性视
30、网膜脱离。瘤体表面可呈灰黑色或淡黄色，常见斑驳状棕黄色颗粒，类似桔皮样外观。部分病例瘤体表面广泛出血，部分遮盖肿瘤色泽。亦有少部分肿瘤在视网膜下呈环形生长，颇似外加压嵴。此型肿瘤易于侵犯巩膜导水管，并经此向眶内蔓延。肿瘤未经治疗，可阻塞房角或产生新生血管因子致继发性青光眼，瘤细胞经房角至眼表，向远处转移。但更常见的是瘤细胞侵及巩膜导水管或筛板，向球后蔓延。远处转移肝脏最多见，肺次之。（二）辅助诊断1、超声波 实质性占位图象，典型者呈蘑菇状。可见脉络膜凹陷和挖空现象，亦可有声影、伴随回声。肿瘤内回声逐渐减弱。2、荧光血管造影 早期多为荧光遮蔽，以后可呈现粗大迂曲的肿瘤血管。可有“双循环”现象。晚
31、期则为强弱混杂的斑驳荧光。3、（MRI） 可显示肿瘤部位，T1高信号，T2低信号。（三）鉴别诊断对不典型病例的鉴别极为重要，临床上常需与以下病种相鉴别：1、络膜血管瘤 多发生在黄斑区，呈扁平园盘状隆起，可有渗出性视网膜脱离。间接眼底镜下呈粉红色透光体，仅此即可与脉络膜黑色素瘤相鉴别。荧光血管造影在早期就有高荧显现。2、脉络膜转移癌 常有乳腺癌、肺癌、前列腺癌等原发病史，可为双眼先后发病。病灶多位于后极，高低不平，呈黄白色，起病急，发展快。典型病例据此可作诊断。3、脉络膜出血 多种眼底病、外伤可致脉络膜出血。常常较为扁平，荧光血管造影表现荧光遮蔽。三、治疗（一）随访观察 多数脉络膜黑色素瘤生长缓
32、慢，同时有研究表明，即使是较小的脉络膜黑色素瘤，亦有部分患者血循环中存在肿瘤抗原，因此部分学者认为过分积极的治疗并不提高患者的生存率，反而降低其生活质量。目前认为较小的肿瘤，尤其是位于视乳头、黄斑附近的，应定期随访观察，有明显增大者应考虑治疗干预。（二）放疗性巩膜板 对尚有视功能的中等大小的瘤体有较好的治疗作用。将Co60盘缝在肿瘤对应的巩膜上，既照射了瘤体，又可避免对正常组织的过度损伤，而且是较为公认的治疗脉络膜黑色素瘤的有效手段。（三）手术治疗 较小的赤道部瘤体可考虑局部切除；对于迅速生长的肿瘤，或已累及视神经，或继发青光眼，或已无视功能保留可能的眼球，应行眼球摘除。操作应轻巧，避免挤压致肿瘤扩散。（四）预后影响脉络膜黑色素瘤预后的因素如下：病理类型 梭形细胞A型、B型的预后较好，上皮样细胞形、混合型和坏死型较差，尤以上皮样细胞型最差；患者年龄越大，预后越差；巩膜导水管累及者，预后差；瘤体越靠近睫状体，越易转移。（钱江）11
