1、第十九章 胃癌第一节 概况 胃癌是世界上也是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国 1973-1975年恶性肿瘤死亡回顾性调查显示：胃癌死亡率居第一位，占23.03%。1993年的第二次恶性肿瘤死亡抽样调查胃癌仍高居死亡率首位。目前在发达地区和城市，胃癌呈稳定和下降趋势 ；但大多数农村地区，胃癌趋于稳定和升高状态 。不同的国家和地区胃癌的发病率不同，世界上日本的胃癌死亡率最高，美国的死亡率最低。我国的不同地区和城市胃癌发病率也差别很大。1999年上海市市区恶性肿瘤发病率报道：男性胃癌发病率为54.8/10万，居第二位；女性胃癌发病率为31.7/10万，居第三位。一、病理学 根据胃癌的浸润深度，转移情况
2、将其分为早期，进展期胃癌。早期是指肿瘤浸润不超过粘膜下层者；进展期胃癌是指肿瘤浸润超过粘膜下层或伴有转移的中，晚期胃癌。（一） 癌的发生部位 胃癌的发生部位根据解剖划分，可分为：上部，中部，下部。临床上也称之为：贲门癌，胃体癌，胃窦癌。我国胃癌以胃窦癌常见，欧美发达国家胃癌以贲门癌常见。近年临床发现高位胃体，贲门癌呈明显升高趋势。（二） 癌的大体分型目前国内外较多采用的仍然是Borrmann的胃癌大体分型。0型 肿瘤主要沿粘膜或粘膜下播散，亦称浅表播散型。1型 肿瘤主要向胃腔内生长，呈息肉状，边界清楚，无溃疡，浸润不明显。2型 肿瘤形成明显的溃疡，溃疡边缘隆起，呈环堤样改变，浸润不明显。3型
3、肿瘤表现为明显的溃疡，边缘呈坡样，明显浸润改变。4型 肿瘤呈明显浸润改变，主要向粘膜下，肌层，浆膜下浸润。临床上常称之为“革囊胃”或“皮革胃”。我国胃癌协作组将胃癌的大体类型分为九种类型：结节蕈伞型；盘状蕈伞型；局部溃疡型；浸润溃疡型；局部浸润型；弥漫浸润型；表面扩散型；混合型；多发癌。（三）组织学分型胃癌的组织学分类主要使用WHO的国际分型，分为九型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌；未分类癌。不同的组织学类型具有不同的生物学表现，其与肿瘤的预后，发病年龄，转移方式有密切的关系。在肿瘤诊治中具有重要意义。（四）特殊胃癌病理概念1、早期胃癌 胃癌的
4、原发灶局限于粘膜内及粘膜下层者。此定义并不涉及肿瘤的大小、淋巴结转移和肿瘤分期。有些早期胃癌可以超过7CM大小；部分早期胃癌可有第二站淋巴结转移。以下是早期胃癌的几种特别情况。（1）微小胃癌 微小胃癌（MGC）是指肿瘤直径小于5mm。（2）小胃癌 小胃癌（SGC）是指肿瘤直径在5.1-10mm。（3）浅表广泛型胃癌 是指癌灶直径在4cm以上的粘膜内癌和直径在5cm以上的仅有部分粘膜肌层破坏的粘膜下层癌。该型淋巴转移率低，为3%-8.3%，术后5年生存率高达100%。（4）表局限型胃癌 是指癌灶在4cm以下有广泛粘膜肌层破坏的粘膜下层癌。该型淋巴转移率较高，可达23.8%-33.3%,术后5年生
5、存率60%左右。（5）一点癌 是指肿瘤病变非常小，仅在胃粘膜活检诊断为癌，但手术切除标本经系列检查也找不到癌组织。（6）残胃早期癌 是指发生于残胃的早期胃癌（7）多发性早期胃癌 是指同一胃内及同一时间(6月)发生各自独立的2个以上的早期癌灶。文献报道其发病占早期胃癌的6-10%。多原发早期胃癌的5年生存率比单发早期胃癌低10%左右。2、进展期胃癌 进展期胃癌是指肿瘤浸润胃壁肌层及以下。占胃癌的绝大多数，是临床上主要问题。3、晚期胃癌 晚期胃癌是指胃癌已有广泛的浸润和转移，无法进行根治性治疗患者。（五） 癌的浸润和转移1直接浸润 是指肿瘤细胞沿组织间隙向四周的扩散。其向上可浸润至食道下段，向下可
6、浸润至幽门下、十二指肠上段；其向外可浸出浆膜，继而侵犯临近器官，如肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜等，是肿瘤切除困难和切除不能的主要原因。2淋巴道转移 文献报道早期胃癌淋巴结转移率为3.3%-33%,进展期胃癌的淋巴结转移率为56%-77%。一般胃癌的淋巴转移从临近胃壁的第一站向第二、第三站转移，少数病人有跳跃式转移。胃癌的远处淋巴结转移有沿胸导管的锁骨上淋巴结转移和少数左腋下淋巴结转移；沿圆韧带淋巴管的脐部转移。3.血道转移 胃癌的最常见血道转移部位是肝脏，其主要通过门静脉转移，其次是肺，少数可转移到胰腺、骨、脑等部位。4腹腔种植转移 是指胃癌细胞浸润浆膜后，脱落至腹膜腔，形成种植性转移
7、。种植性病灶可以分布在腹腔的任何脏器表面。腹膜的转移在临床上体检时可发现腹壁增厚、变韧、紧张度增加；盆底的种植转移可通过肛指检查发现盆底的种植结节。二、 分期胃癌的分期是胃癌诊治计划设计的非常重要的基础。目前国内外通用的是1985年国际抗癌联盟（UICC）的胃癌TNM分期法。该分期1988年又作了修改。修改后的分期如下：T原发肿瘤Tis-原位癌T1-侵犯粘膜或粘膜下层的肿瘤T2-侵及固有肌层或浆膜下层的肿瘤T3-侵出浆膜的肿瘤T4-侵及临近脏器的肿瘤N所属淋巴结N0-所属淋巴结无转移N1-沿大小弯淋巴结中，距原发肿瘤3cm范围内的淋巴结出现转移。N2-超越原发肿瘤3cm以上的胃周围淋巴结或胃左
8、动脉，脾动脉，腹腔动脉，肝总动脉出现淋巴结转移者。注：除以上淋巴结以外的腹腔淋巴结、胰腺后、肝十二指肠、肠系膜根部淋巴结转移均属远处转移。M远处转移。M0-未出现远处转移。M1-出现远处转移。分期：0期 TisN0M0 a期 T1N0M0b期 T2N0M0, T1N1M0期 T3N0M0, T1N2M0a期 T4N0M0, T2N2M0b期 T4N1M0, T3N2M0 期 T4N2M0, T1-4N0-2M1第二节 诊断与鉴别诊断 一症状和体征（一）症状胃癌的发生和发展是一个缓慢长期的过程，因此，症状的出现也是一个从隐匿间断逐渐到持续加重的过程。胃癌的常见症状如下：1、腹部胀痛 是最常见的症
9、状。初始疼痛比较隐匿、间断、逐渐发展为持续。约80%的患者有疼痛的表现。2、食欲减退和消瘦 是常见症状。肿瘤引起胃蠕动减退致食欲减退，以至消瘦，个别患者消瘦非常明显。3、进食梗阻和呕吐 进食梗阻主要为贲门癌的表现，呕吐是幽门或胃窦肿瘤造成梗阻，这种呕吐往往量大，有大量宿食。4、呕血，黑便，贫血 约30%的胃癌患者有上消化道出血的表现。一般出血量小，多数可以自行停止出血，但多表现反复出血。长期出血可以造成贫血。大量出血表现为呕血，有时需急诊手术止血。黑便是胃出血的特殊表现，呈柏油样。（二）胃癌的体征早期胃癌多无明显的体征，大多数体征是晚期胃癌的表现。1、上腹部压痛 压痛往往较弥散，定位不明确，少
10、数病人压痛明显，并伴有肌紧张，肌卫，反跳痛。2、淋巴结肿大 主要是转移性淋巴结肿大。常见的是锁骨上淋巴结转移，少数有左腋下淋巴结转移。3、腹水、盆底种植转移 由于肿瘤的腹腔内播散，造成腹水以及盆底种植结节。通过腹水检查可以查出癌细胞；通过肛指检查可以查出盆底的种植转移结节。4、梗阻、黄疸 由于胃窦或幽门部肿瘤可使胃腔变小致幽门梗阻，胃癌腹腔播散可以造成肠道粘连形成消化道梗阻；肝门的淋巴结肿大和广泛的肝转移可以造成黄疸。5、贫血貌，消瘦，恶病质 均是晚期肿瘤的表现，在胃癌中非常常见。（三）胃癌的副瘤综合征胃癌在临床上经常有副瘤综合征的表现，常见的有：黑棘皮病、掌棘皮病、圆形糠疹、鲜红皮肤乳头状瘤
11、、皮肌炎、多发性肌炎，低血糖和高血糖等。二、 检查方法（一）X线检查X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义，其定位诊断价值超过纤维胃镜，是临床上常用的诊断方法。它的主要缺点是对小于1cm的病灶容易漏诊，对早期浅表性肿瘤诊断困难。胃癌的X线检查主要是通过对胃粘膜的形态、胃充盈的形态、胃壁的柔软度和蠕动进行诊断，有两种方法：传统的粘膜法、充盈法、挤压法和低张X线双重气钡对比检查。前者对于较大的病灶诊断价值较高，但易漏诊较小的病灶，一般诊断正确率在90%左右。低张X线双重气钡检查对较小的病变诊断有较大价值，可以发现小于1cm的肿瘤，但年老体弱者不易耐受。1、早期胃癌
12、的X线表现 一般将其分为三型：（1）隆起型 （型）肿瘤呈圆形或椭圆型向腔内凸起，形成充盈缺损，多不大，加压检查时容易发现。（2）浅表型（型）肿瘤呈轻微的隆起或凹陷，表现为不规则的轻微隆起和凹陷、粘膜中断、纠集。检查时最好使用加压、或双重气钡检查。（3）溃疡型（型）肿瘤呈浅溃疡改变，表现为大小不等的不规则凹陷，边缘呈锯齿状。2、进展期胃癌的X线表现（1）增生型 肿瘤呈巨块状、向胃腔内生长为主。X线表现为充盈缺损、多不规则、病灶边缘多清楚、胃壁僵硬且蠕动差。（2）浸润型 肿瘤沿胃壁浸润性生长。X线表现为粘膜破坏、紊乱、蠕动消失、胃腔狭窄，严重者呈“皮革胃”改变。（3）溃疡型 肿瘤向胃壁生长，形成局
13、部增厚，中心坏死，形成溃疡。表现为不规则龛影，周围有环堤、边缘不正、常见指压征。（4）混合型 肿瘤具有上述多种改变。X线亦具有以上三型的各种表现。3、胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断胃良性溃疡是常见疾病，它的X线表现明显不同于胃癌，其鉴别诊断重点见表19-1表19-1 胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断 - 项目 良性溃疡 恶性溃疡-龛影大小 多较小 多较大（2.5cm）龛影形态 圆或椭圆 多不规则龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内溃疡边缘 整齐 不整齐溃疡底部 多光滑 多凹凸不平溃疡周围粘膜 粗细一致、柔软 结节增厚不规则中断 有Hampton线 无Hampton线溃疡周围胃壁蠕动 正常 减弱或消失-（
14、二）CT检查CT检查是一种常用的胃癌检查方法，对于胃癌的胃内肿瘤的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。胃癌的CT检查主要通过对胃壁厚度、肿瘤的浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的肿大、腹腔其他脏器的改变来诊断胃癌。正常的胃壁厚度为5mm以下，在肿瘤情况下，局部胃壁增厚、肿块、伴不规则改变、局部强化。通常Borrmann型表现为胃壁的局部肿块；Borrmann型和型表现为肿块和溃疡；Borrmann型表现为弥漫的胃壁增厚。肿瘤向周围的侵犯主要表现是肿瘤与临近器官间的脂肪层的消
15、失，肿瘤与相关器官融合成块等，需结合其他改变综合分析。胃周围淋巴结的正常大小有不同报道，直径从8-15mm。对于小于直径10mm的淋巴结很难确定是否转移。如淋巴结较大、呈圆或椭圆形、有融合多为转移性淋巴结。在胃的CT检查上腹部检查中，可同时观察肝、腹膜等的转移。胃淋巴瘤是胃的恶性肿瘤之一，近年发病增加很快。临床上术前诊断比较困难，主要表现为胃壁的弥漫性增厚及胃周的淋巴结肿大。与胃癌的鉴别诊断参见表19-2。表19-2 胃癌与胃淋巴瘤的诊断特点比较胃癌 胃淋巴瘤全胃癌 弥漫性胃淋巴瘤胃壁增厚程度不及淋巴瘤， 胃壁明显增厚胃壁僵硬，形态固定 胃壁有一定的柔软度肿块型溃疡型胃癌 结节型胃淋巴瘤溃疡较
16、深 范围较大而浅局部粘膜中断破坏 粘膜粗大、扭曲局限性僵硬 有一定柔软度肿瘤外侵现象 外侵不明显淋巴界转移有规律 弥漫腹膜后淋巴界肿大 肝脾肿大（三）胃镜检查胃镜经历多年的发展，从硬管、半可屈式、纤维胃镜，直到现今广泛使用的电子胃镜、超声胃镜。胃镜的发明和发展对胃粘膜病变和胃癌的诊断，特别是早期诊断具有极大的意义。胃镜的定性价值极大，但定位价值欠佳，而X线钡剂检查定位诊断非常可靠，两者结合方可获得准确的定性和定位诊断。1、早期胃癌的表现（1）表浅型：病变与周围粘膜等高，无明显的隆起或凹陷，主要表现为粘膜的充血、糜烂，范围往往较小，肉眼诊断较困难。此型与胃粘膜炎性病变较难鉴别，多需病理检查确定。
17、（2）隆起型：病变呈颗粒状、息肉状、乳头状隆起，粘膜可呈苍白或充血糜烂样，与周围边界不清，如病变较大、广基常为恶性改变。此型与粘膜下病变如：间质来源的肿瘤、粘膜病变如良性息肉等需做鉴别。（3）凹陷型：病变呈糜烂、溃疡凹陷状，与周围界限多较清楚，溃疡内粘膜可呈高低不平、附有污秽、出血等，周围粘膜可呈纠集、增粗、中断等。此型与良性溃疡需做区别。2、进展期胃癌的表现进展期胃癌肿瘤较大，表现类型同早期胃癌，但较大的肿块、溃疡临床上诊断多不困难。特别值得注意的是；弥漫浸润型（皮革胃）胃癌有时胃粘膜完好，仅可发现胃壁较硬，蠕动不明显，易于造成误诊。可结合X线检查帮助诊断。（四）细胞和病理学检查1、脱落细胞
18、学检查 胃脱落细胞学检查是一种简单、有效的定性检查方法。但是由于脱落细胞较少，细胞形态变化大，诊断较困难，需有丰富临床经验。胃的脱落细胞获得有下列途径：线网气囊法、加压冲洗法、胃镜刷片法。一般胃脱落细胞检查的阳性率约92%以上，早期胃癌的阳性率约75%。由于脱落细胞的检查有一定的漏误诊率，在临床上多以病理活检检查确诊。2、胃粘膜活组织检查 胃的粘膜活检主要通过胃镜检查时进行。由于活检的组织小、组织挤压变形明显诊断较大病理困难。胃组织的活检是需要注意以下几点；活检要多取几个部位；取病灶的边缘区，不取坏死区；多处病灶活检的标本要要分别放置，标记。胃组织活检的诊断正确率较高，误诊主要由于没活检到肿瘤
19、组织，有时由于胃活检所取组织较小，有时无法鉴别诊断。三、胃癌诊断应注意的几个问题胃癌的诊断由于其症状的不典型性、检查方法的局限性经常容易造成误诊。为了早期正确的做好诊断，需要注意下列几点：1、早期胃癌没有症状，或症状轻微、时隐时现，不要轻易放弃对此类病人的检查，最好是胃镜检查。日本的经验证明：胃镜的普查和有症状患者的全面检查是早期胃癌发现的主要方法。2、胃镜是胃癌的最好检查方法，其主要优点是：能够发现较小的病变、进行病理活检，定性价值肯定，早期胃癌的发现率较高。而X线检查容易漏诊较小的病变，定性诊断低于胃镜检查，但肿瘤定位肯定。在小病变时，两者结合使用在术前诊断上相辅相成，对于选定切口，设计切
20、除范围有重要临床价值。3、在解读经胃镜病理活检的报告时，需注意：病理报告为非癌性病变时，不能排除恶性可能；病理报告为恶性时，病变为恶性。4、胃镜检查的小病灶如未能证实为恶性肿瘤，可行正规抗溃疡治疗后复查。临床上可见到如下的病例：溃疡经正规抗溃疡治疗后溃疡可以愈合，但随后症状再次出现，最终证实为胃癌。因此愈合后的溃疡最好应在1-3月内复查，如有症状需短期内复查。对于中年以上的患者更应重视。第三节 胃癌的治疗一、胃癌治疗的现状虽然肿瘤的治疗已经取得了很大的发展，如胃癌的手术率、手术切除率、治愈性切除率、五年生存率取得了很大的改善。虽然胃癌的化疗和放射治疗取得了一定的进步，但外科手术仍然是胃癌的主要
21、治疗方法。目前国内早期胃癌的五年生存率在89%-95%；进展期胃癌的治愈性手术后五年生存率为37%-53%；总的胃癌五年生存率为20%-30%。二、 外科治疗胃癌的外科治疗有100多年的历史，从开始的胃大部切除到全胃、贲门的切除；从简单的胃大部切除到根治性切除；从一般根治术到扩大根治术；从胃切除术到联合脏器切除术，胃癌外科治疗有了长足的进步。近年的临床研究显示：单纯依靠外科技术进一步提高胃癌治愈率已经很困难，应在早期诊断和综合治疗方面做更多的工作，提高胃癌的治疗水平。胃癌的外科治疗根据切除肿瘤的程度分为治愈性手术和姑息性手术。过去根据胃癌淋巴结清扫的站别以R（Radical）1-4标示。但是由
22、于淋巴结清扫的站别并不能表示是根治性切除还是姑息性切除，近年已将D（Dissection）代替R。分别为D1-4。它反映的是切除的范围而不是是否根治。目前采取的对根治的判断主要根据手术时和手术后的病理检查来估计手术的根治性。具体如下：根治性A 无肿瘤残留，治愈可能性大。其要满足下列条件：T1或T2N0以D1、2、3、4治疗者，N1以D1、2、3、治疗者，远近切端大于1cm，同时M0P0H0。根治性B 无肿瘤残余，但估计略逊于根治性A。根治性C 有明显肿瘤残留。（一）治愈性切除胃癌的治愈性手术是指将原发肿瘤与转移淋巴结已及受侵犯的周围组织一并切除，以达到治愈目的的手术。它强调三个方面：远近切端无
23、肿瘤残留；清除的淋巴结站数大于转移的淋巴结站数（D N）；临近组织器官中无肿瘤残留。肿瘤手术分为两大部分：肿瘤切除和淋巴结清扫；消化道的重建。其中肿瘤切除是主要的。1、胃切除胃癌的胃切除一般根据胃癌的大小与部位来决定。依据胃的切除的大小可将其分为：胃局部切除术、胃大部切除术、全胃切除术、胃合并联合脏器切除术。具体切除范围和适用病情如下：（1）胃局部切除 对于早期肿瘤，有部分医生采用胃的局部切除，其临床价值尚待科学的研究和评估，而且早期胃癌的多原发机会达5-8%。（2）胃大部切除 胃大部切除是胃癌切除的主要形式。根据切除胃的部位又分为：近端胃大部切除和远端胃大部切除。胃大部切除的范围应根据肿瘤的
24、范围来决定，可以是胃的50%-80%。胃的近端大部切除适于贲门及胃体高位肿瘤；胃的远端大部切除适于胃窦、胃角癌和远端胃体癌。（3）全胃切除 主要用于肿瘤病变超过二个分区以上的胃癌。部分医生曾建议：对贲门癌和胃体癌也适合全胃切除。但近年多数专家认为：在保证切缘和淋巴结清扫的情况下，尽量保留部分胃，对于减少手术并发症、改善术后生活质量有重要价值。（4）胃合并联合脏器切除 胃的联合脏器切除有三种情况：肿瘤侵犯临近器官，需要将受侵脏器行联合切除，如受侵的横结肠、胆囊、肝脏、胰腺等胃癌合并临近脏器孤立或少数转移灶，可将原发灶及转移灶分别切除，如合并的肝转移。胃癌产生的有较大机会脏器周围淋巴结转移时，需进
25、行将受累的脏器一并切除，如胃体癌和贲门癌的合并胰体尾、脾脏的切除。此种联合切除有较高的手术并发症生存情况未见明显改善，因此，目前仅用于肿瘤侵犯胰体尾或脾门淋巴结有明显转移的患者2、手术切缘胃癌的手术切缘是胃癌手术的很重要部分。保证手术切缘阴性是根治性手术的标准之一。胃癌的切缘与肿瘤的浸润距离有关，不同的肿瘤大小、肿瘤类型、肿瘤生长方式的浸润距离是不同的。这里的浸润是包括：肿瘤的沿组织间隙的扩散、肿瘤侵犯胃壁的血管、淋巴管、神经。多数研究显示：中高分化腺癌、内生为主、局限性肿瘤一般不超过3cm；低分化、未分化、粘液腺癌、印戒细胞癌、溃疡型、浸润性生长者，浸润距离较长，可达到3-5cm。因此临床上
26、对第一种情况，需要选择3-4cm切缘；对第二种情况采用5-6cm切缘。在手术过程中，避免切缘阳性主要直接观察和冰冻病理检查。标本切下后，应及时检查标本看切缘是否满意，如肿瘤边缘清楚、且距离超过2cm以上即可；如肿瘤边界不清楚、距正常组织边缘小于2cm，应进行术中冰冻病理检查，确定切缘是否阳性。3、淋巴结清扫。（1）胃淋巴结的分组 胃的周围淋巴结共分为20组。它们分别是：贲门右淋巴结、贲门左淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结、幽门下淋巴结、胃左动脉干淋巴结、肝总动脉干淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结、胰后淋巴结、肠系膜根部淋巴结、结肠中
27、动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结、胰前淋巴结、胰下淋巴结、膈肌下淋巴结、食管裂孔淋巴结。（2）胃淋巴结的分站 胃周围的20组淋巴结临床上又被分为四站，习惯上用N1、N2、N3、N4表示。胃不同部位的淋巴结分站是不同的，详见表19-3。表19-3 不同部位胃癌的淋巴结分站站别 胃窦部 胃体部 贲门部 全胃第一站 3*、4、 1、3、4、 1、2、 1、2、3、 5、6 5、6 3、4 4、5、6第二站 1、7、 2、7、8、 5、6、7、8、 7、8、9、 8、9 9、10、11 9、10、11 10、11第三站 2、10、11 12、13、 12、13、 12 、13 12、13、第四站 1
28、4、15、 14、 15、 14、 15、 15、16、 19、20 19、20 19* 淋巴结的分组（3）胃癌的淋巴结转移 文献报道早期胃癌的淋巴结转移为3.3%-34%，国内报道的多在10%左右；不同类型的进展期胃癌淋巴结转移在48%-81%之间，其中第一站淋巴结转移占74%-88%，约10%-20%患者有第二站以上的淋巴结转移。（4）胃癌手术的淋巴结清扫 胃癌手术的切除根据淋巴结清扫的站数分为D1、D2、D3、D4，其分别清扫第一、二、三、四站淋巴结。一般根治术的要求是清扫范围超过淋巴结转移范围一站，即肿瘤有第二站转移，手术清扫到第三站淋巴结。在临床上，有时根据肿瘤和机体的情况，在手术中
29、进行选择性扩大或缩小原有大清扫范围称之为改良根治术，如在D2 的基础上扩大清扫数组淋巴结，称为扩大D2。（5）不同分期胃癌的淋巴结清扫 不同分期的胃癌的淋巴结转移的概率和转移的站数是不同的。临床上应根据肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结的情况和转移的站数，选择胃癌的清扫范围。目前多数临床医生认为：期的胃癌，因为没有淋巴转移，采用D1、D2、D3清扫的结果相同。由于在临床上无法判断分期，故多采用D2；期的胃癌淋巴结转移至第一站，建议采用D2清扫术；对于期的胃癌，其淋巴结转移至第二站淋巴结，理论上应清扫第三站淋巴结，但临床上多采用扩大的D2清扫来代替D3手术。TNM 期的胃癌手术是姑息性手术，应根据患者
30、的综合情况决定手术方式。4、早期胃癌的手术治疗（1）早期胃癌的手术治疗 早期胃癌有它的病理学和生物学方面的特点，因此其手术也有它的特别注意点。早期胃癌病灶较小，手术中有时无法查出，造成手术困难。这要求医生在术前通过胃镜和胃钡剂检查仔细定位。手术中寻找病灶有两种方法：术中切开胃壁和术中胃镜。早期胃癌的淋巴结转移率为3.3%-33.4%，部分有第二站淋巴结转移，因此一般宜进行改良D2切除或扩大D1切除。早期胃癌的边界不易确定，同时多原发可达到5%-8%，术中宜在标本切下后立刻检查，避免形成切缘阳性。（2）胃癌的局部切除 近年随着早期胃癌的检出的增多，许多学者探讨缩小手术，进行胃癌的局部切除的探索。
31、其方法有：经腹腔镜局部切除、经胃镜切除、经腹胃局部切除、经腹腔镜胃镜切除等。（二）故息性切除胃癌在临床诊断的时候常常由于肿瘤过大、侵犯周围器官、有淋巴结和远处转移，因而不适合根治性手术，可行姑息手术治疗，姑息手术的目的在于缓解病人临床症状，提高生存质量，甚至延长病人生存期。1、姑息性切除 指肿瘤晚期而无法根治性切除时，尽量切除肿瘤原发灶的手术。可分为：近端胃大部切除、远端胃大部切除、全胃切除。2、胃空肠吻合术手术探查后，如胃远端肿瘤不能切除，临床上已有梗阻或很快将形成梗阻行胃空肠吻合是最佳选择。三、胃癌的药物治疗 胃癌的化疗有多年的历史，特别是近年来，化疗发生了很大的变化，如新药的发现、新的药
32、物应用途径、新的联合化疗等使药物治疗的效果获得了很大的提高。从化学的途径上分为腹腔化疗和全身化疗两种。（一）腹腔化疗 对局部晚期的胃癌，肿瘤侵犯浆膜后，可脱落种植于腹腔和脏器的浆膜面，在手术过程中可能造成肿瘤细胞脱落或血管淋巴管切断造成的腹腔游离肿瘤细胞。为处理上述情况应用的技术有下列几种：1、腹腔直接化疗 即在手术结束前根据肿瘤侵犯浆膜或残留的情况在手术关腹前给予一次性化疗。2、腹腔置管化疗 即手术结束时放置腹腔化疗管以备术后化疗。通常有两种导管可以置放：一般塑料管或硅胶管、颈静脉穿刺留置管。后者放置、护理、应用均较方便目前常用。腹腔置管化疗一般不宜超过一月，因长期置留可以造成腹腔感染。3、
33、腹腔泵化疗 手术结束时，留置腹腔泵以备术后化疗4、持续腹腔热灌注化疗 持续性腹腔热灌注化疗（continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP）是近10年出现的新方法。CHPP治疗常用化疗药物有：丝裂霉素（MMC）和顺铂(DDP)，或两者相加。CHPP的加热温度为：输入温度44-52，输出温度42-52，腹腔内温度为42-43。持续加热时间为60-96分钟。文献报道CHPP具有明显的临床价值。有控制腹水、减少局部复发、延长生命的作用。CHPP的主要副作用有：骨髓抑制、急性肾功能衰竭、少数有肝功能损害，一般于CHPP结束后二周恢复。5、腹腔化疗的常用药
34、物 5-氟脲嘧啶1000-1500mg / 次；DDP40-60mg / 次；MMC8-12mg / 次,卡铂300-400mg /次，单用或两种药物联合应用。腹腔化疗的液体量为1000-2000ml/次， 液体量小于1000ml / 次，容易造成药物性腹膜炎，形成粘连、导管堵塞等，同时对药物弥散也有影响。（二）全身化疗全身化疗分为：术前的新辅助化疗，其目的是通过化疗缩小肿瘤，增加手术切除率、减少肿瘤的播散。获得根治性切除后的辅助化疗，化疗的目的是杀灭超出术野的、腹腔种植的、肝脏转移的少量肿瘤细胞，以减少复发和转移，延长生存时间。对肿瘤姑息性切除或未能切除肿瘤的化学治疗称为姑息性化疗，化疗的目
35、的是杀灭或抑制肿瘤、减轻病人痛苦、延长生存期。1、适应证（1）早期胃癌在根治性术后一般不必术后化疗，但如果肿瘤范围较大、恶性程度较高、侵犯血管和淋巴管也应化疗。（2）进展期的胃癌根治性术后需辅助化疗，文献报道可以提高5年生存率20%左右。（3）晚期的胃癌（包括姑息性切除后和未能切除的胃癌）需要姑息性化疗，姑息性化疗有效率30%-50%，持续时间6-9个月。（4）对中晚期胃癌可以行术前的新辅助化疗（包括介入化疗），以增加切除率，减少播散。2、胃癌化疗的常用药物及疗效胃癌的常用化疗及疗效见表19-4和19-5 表19-4 胃癌的单药疗效药物名称 例数 有效率（%）5FU（推注） 392 215FU
36、（持续灌注） 13 31MMC 211 30ADM 68 25CDDP 36 22Taxotere 26 23Irinotecan 60 23FT207 (口服) 19 26UFT （口服） 188 27HCFU （口服） 65 185-Fu：5-氟脲嘧啶；MMC：丝裂霉素；ADM：阿霉素；AT1258；DDP：顺铂；Taxotere：泰素帝；Irinotecan：依莲诺特肯；FT207：呋喃氟脲嘧啶；UFT：复方呋喃氟脲嘧啶；HCFU：卡莫氟表19-5 胃癌的常用联合化疗方案与疗效方案名称 药名 剂量 用法 有效率(%)FAM 5FU 600mg/m2 第1、2、22、23日静滴ADM 30
37、mg/m2 第1、28日静滴， 29-42.MMC 10mg/m2 第1日静滴（每8周重复）FAP 5FU 600mg/m2 第1日静滴 ADM 30mg/m2 第1日静滴 34-42 DDP 20mg/m2 第1-5日静滴（每3周重复）EAP VP16 120mg/m2 第4、5、6日静滴 ADM 20mg/m2 第1、7日静滴 48-64 DDP 40mg/m2 第2、8日静滴（每3周重复）ELF VP16 120mg/m2 第1-3日静滴 CF 300mg/m2 第1-3日静滴 48-53 5FU 500mg/m2 第1-3日静滴（每3周重复）FLP CF 200mg/m2 第1-5日静滴（先） 5FU 400mg/m2 第1-5日静滴（后） 52-56 DDP 100mg/m2 第2日静滴（水化）（每3周重复）四、胃癌的放射治疗放射治疗在胃癌的应用较少，但术中放疗仍有人使用。胃癌的术中放疗主要应用于两种情况；胃癌根治性切除后消除肉眼不能察觉的肿瘤残存；胃癌的姑息性切除后。术中放疗可以最大限度的保护正常器官，而给予可疑的残存肿瘤以最大的放射剂量，达到最好的效果。具体方法是在肿瘤标本切下后，将可疑的残留区暴露出来，同时将周围器官尽量保护起来用6-9Mev电子线一次照射1520Gy。文献报道能提高胃癌的生存率（蔡三军）16
