1、生堡内魁盘查! 塑! 生! 月筮堑鲞筮! 期! 垫堑! ! 翌丛鲤：垒! 艘堕! 螋2 ：! 丝堑：盟! ：!中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病的实验室及辅助检查中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南编写组6 9 7 标准与讨论甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病。实施甲状腺疾病的规范化诊治是国际临床内分泌学界的普遍趋势，也是我国临床内分泌学界多年的愿望。它对于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的甲状腺健康具有重要意义。2 0 0 5 年1 0 月，中华医学会内分泌学分会开始撰写中国甲状腺疾病诊治指南( 第一版) ( 简称指南) ，组成了由1 7 位内分泌学专家，2 位核医学专家
2、参加的编写组。指南包括甲状腺疾病的实验室及辅助检查、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、碘缺乏病、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤6 个部分。指南遵循实用性、公认性、先进性、时效性的原则，面向市级医院以上的内分泌科医生和内科医生，吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南和权威教科书、循证医学文献的精华，结合我国该领域的进展，既适应临床工作的需求，又反映本领域的最新进展和客观评价。遗憾的是本指南缺乏国内循证医学形式的临床研究资料的支持。此为指南的第一版，我们将适时更新指南的版本。德国默克公司中国总部对指南的撰写提供了有力的经费支持，并且与地方内分泌学分会一起组织和赞助指南在全国各地的宣讲解读
3、工作，在此我们表示衷心的感谢。一、血清甲状腺激素测定甲状腺素( T 4 ) 全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸( L ) 仅有2 0 直接来自甲状腺，其余8 0 在外周组织中由T 4 经脱碘代谢转化而来。T 3 是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T 。约9 9 9 8 与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白( T B G ，占6 0 7 5 ) 、甲状腺素结合前白蛋白( T B P A ，占1 5 3 0 ) 以及白蛋白( A L B ，占l O ) 。循环中T 4 仅有O 0 2 为游离状态( n j ) ；循环中B 的9 9 7 特异性与r I B G 结
4、合，约O 3 为游离状态( F T ，) 。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清T B G 浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T 4 ( T r 4 ) 、总T 3 ( 玛) 。正常成人血清，I T l l 。水平为6 4 1 5 4n m o L ( 5 1 2 灿g d 1 ) ，j 为1 2 2 9n m 彤L ( 8 0 1 9 0n g d 1 ) ，不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记( 标记物为酶、荧光或化学发光物质) 替代放射性核素标记。正常成人血清F r 4
5、为9 2 5p m o L L ( 0 7 1 9n d 1 ) ，F T ，为2 1 5 4p m o L L ( 0 1 4 0 3 5n g d 1 ) ，不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离( 半透膜等渗透析、超滤、柱层析等) 后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定盯。和F L 所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受T B G 浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值( f r e eh o 珊o n ee s t i m a t e ) ”。血清T T 。、
6、町，测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症( 甲亢) 时增高，甲状腺功能减退症( 甲减) 时降低。一般而言，二者呈平行变化；但是在甲亢时，血清7 丌3 增高常较，I T I 。增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。T 3 型甲亢的诊断主要依赖于血清T T 。测定，7 r r 4 可以不增高。T 4 型甲亢诊断主要依赖于，I T I j ，T T 。可不增高。而在甲减时，通常，I - I j 降低更明显，早期T T ，水平可以正常；而且，许多严重的全身性疾病可有T T ，降低( 甲状腺功能正常的病态综合征，e u t h y m i ds i c k
7、s y n d r o m e ，E s s ) 。因此r I T 4 在甲减诊断中起关键作用。如上所述，凡是能引起血清T B G 水平变化的因素均可影响n j 、T T ，的测定结果，尤其对r I L 的影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、遗传性r I B G 增多症和某些药物( 雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等) 可使T B G 增高而导致7 r r 4 和T T 3 测定结果假性增高；低蛋白血症、遗传性T B G 缺乏症和多种药物( 雄激素、糖皮质激素、生长激素等) 则可降低T B G ，使巩和T T ，测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清F 1 、4 和F r
8、 3 测定不受T B G 浓度变化影响，较T r 4 、玛测定有更好的敏感性和特异性；但因血中n 、F r ，含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定结果的稳定性不如T T 。、T T 3 。此外，目前临床应用的任何一种检测方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清T B G明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T 4 抗体及某些非万方数据虫堡凼叠苤盍! 塑! 生! 旦筮堑鲞簋! 翅! 迪堕! ! 婴丛旦：! 艘塾! Q 鲤。y ! ! 堑，盟! ：!甲状腺疾病( 如肾衰竭) 均可影响n 测定。药物影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清甩增高；苯妥英钠、利福平等可加速T 。在肝脏代谢，使n
9、 。降低。所以，r r r 。、T T ，的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。二、血清促甲状腺素( 鸭H ) 测定血清T S H 测定方法已经经历了4 个阶段的改进。第一代I S H 测定，主要采用放射免疫测定( R I A ) 技术，灵敏度较差( 1 2m I U L ) ，下限值为Om I u L ，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢。第二代码H 测定以免疫放射分析( I R M A ) 为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达0 1 0 2m I U L ，称为敏感T s H ( s e n s i t i v e 鸭H ，s T s H ) 测定，其正常值范围为0 3 4 5m I
10、U L ，该方法已经能够诊断甲亢。第三代鸭H 测定以免疫化学发光法( I c M A ) 为代表，灵敏度为0 0 1 O 0 2m I U L ；第四代码H 测定以时间分辨免疫荧光法( T R I F A ) 为代表，灵敏度可达0 0 0 1m I U L 。第三、四代r S H 测定方法称为超敏感T s H ( u l 舰s e n 8 i t i v eT S H ，u r I s H ) 测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代髑H测定方法。建议选择第三代以上的测定方法。髑H 的正常值参考范围为0 3 5 0m I U L 。转换为对数后呈正态分布。近年来发现，如果严格筛选的甲状
11、腺功能正常志愿者，T S H 正常值参考范围在O 4 2 5m I U L ，故许多专家建议将血清T s H 上限降低到2 5m I U L ，但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国学者通过大样本、前瞻性研究发现，1 0 1 9m I U L 是T s H 的最安全范围。随访这个范围内的人群5 年，发生甲亢和甲减的几率较这个范围之外的人群显著降低。各实验室应当制定本室的T s H 正常值参考范围。美国临床生物化学学会( N A c B ) 建议，正常值应来源于1 2 0 例经严格筛选的正常人。正常人的标准是甲状腺自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体( T P O A b ) 、甲状腺球蛋白抗体(
12、 T g A b ) 阴性；无甲状腺疾病的个人史和家族史；未触及甲状腺肿；未服用除雌激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的T s H 水平。T s H 测定的临床应用：诊断甲亢和甲减：s T S H 是首选指标。诊断亚临床甲状腺功能异常( 亚临床甲亢和亚临床甲减) 。监测原发性甲减左甲状腺素( L T 4 ) 替代治疗：鸭H 目标值设定为0 2 2 0m I U L ；老年人适当提高，建议为0 5 3 0m I U L 。监测分化型甲状腺癌( D T C ) L T 4 抑制治疗：抑制肿瘤复发的r I s H 目标值，低危患者为O 1 一O 5m I U L ，高危患者 0
13、 1m I U L ( 低、高危患者定义见本指南甲状腺癌章节) 。对E s s ，建议采用较宽的T S H 参考范围( 0 0 2 1 0m I U L ) ，并联合应用n n 测定；这些患者T S H 水平在疾病的急性期通常暂时低于正常，恢复期反跳至轻度增高值；T s H 轻度增高( 2 0m I u L ) 通常不影响预后，可于出院后2 3 个月复查评价。中枢性( 包括垂体性和下丘脑性) 甲减的诊断：原发性甲减当n 低于正常时，血清T S H 值应大于1 0m I U L 。若此时瞒H 正常或轻度增高，应疑似中枢性甲减( 见本指南甲减章节) 。不适当T S H 分泌综合征( 垂体T s H
14、 瘤和甲状腺激素抵抗综合征) 的诊断：甲状腺激素水平增高而，1 1 S H 正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除T B G 异常和测定技术问题。三、甲状腺自身抗体测定临床常用的是T P O A b 、T g A b 和，I S H 受体抗体( T R A b ) 。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和稳定性均显著提高，但各实验室的方法差异较大，建议采用英国医学研究委员会( M R C ) 提供的国际参考试剂标化，以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。1 T P O A b ：T P O A b 是以前的甲状腺微粒体抗体( T M A b )的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多
15、克隆抗体，以I g G 型为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。T P O A b对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。目前测定T P O A b 多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶( T P 0 ) 作为抗原，采用R u 、E u s A 、I c M A 等方法进行测定，敏感性和特异性都明显提高。传统的不敏感的、半定量的T M A b 测定已被淘汰。T P O A b 测定的阳性切点值( c u t o f fv a l u e ) 变化很大，由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。N A c B 建议，甲状腺抗体的正常值范围应从1
16、2 0 例正常人确定。正常人标准：男性；年龄 3 0m n L 。五、降钙素( c a l c i t o n i n ) 测定甲状腺滤泡旁细胞( c 细胞) 是循环成熟降钙素的主要来源。甲状腺髓样癌( M T C ) 是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5 。c 细胞增生可以是M T c 微小癌的早期组织学发现。降钙素是M T c 最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关。R E T 原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物。降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，其结果随不同方法而异。目前建议采用双位点免疫测定( t w o s i t ei m m u n o m e t r i
17、ca s s a y ) ，可特异性测定成熟降钙素。正常基础血清降钙素值应低于1 0n L 。激发试验可协助早期诊断c 细胞异常，通常用于当基础降钙素仅轻度增高( 1 0 0n g L ) 时，手术前证实M T c 的诊断；在R E T 重排突变体阳性携带者发现c 细胞病；手术前监测R E T 阳性儿童；手术后监测肿瘤复发；无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验。血清降钙素测定的临床应用：主要用作M T c 的肿瘤标志物，诊断M T c 及进行M T c 术后随访监测。如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病( M
18、E N ) 型9 0 以上合并M T c ，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除M T c 和M E N 型的可能性。M T c 以外疾病也可引起降钙素水平增高，包括小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；良性c 细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病( 桥本甲状腺炎或G r a v e s 病) 及D T c ；其他疾病：。肾病( 严重肾功能不全) 、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。六、尿碘测定碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。碘主要储存在甲状腺池和细胞外液池，两池的储量相对恒定。甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储
19、存的有机碘高达8 1 0m g ；细胞外液池碘离子总量为1 5 0 嵋。碘代谢始终保持动态平衡：甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子1 2 0斗g ，其中6 0 斗g 用于合成甲状腺激素，其余6 0 斗g 返回细胞外液碘池；每天甲状腺释放6 0 斗g 激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，6 0 斗g 碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量。尿碘的测定采用砷铈催化分光光度测定方法( 国标w S T1 0 7 1 9 9 9 ) 。温度对测定结果影响很大，砷铈催化反应温度应在2 0 3 5 之间的一个稳定的温度环境下( 室温或控温) 进行，
20、要求温度波动不超过O 3 。由于该方法中使用的氯酸对环境的污染比较大，目前该标准正在进行修订，以过硫酸铵取代氯酸。尿样的收集可采用空腹单次尿样或全天2 4h 尿样，后者需要添加适当防腐剂。一般地说，晨起空腹单次尿样可以代替2 4h 尿样。尿样采集后严密封口，室温可保存2 周，4 可保存2 个月，一2 0 可保存4 个月。万方数据万方数据万方数据7 0 2 生堡内科盘查垫塑生! 月筮堑鲞笠! 翅g ! 也! ! ! ! ! 翌丛旦：垒! 匙坠! 塑! ：y 尘堑，盟! ：!身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶者。甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测。”1I 全身显像已发现肿
21、瘤复发或转移，”F D GP E T 有可能发现更多的转移病灶。总之，”F D GP E T 显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。十二、C T 和M R I甲状腺c T 和M R I 可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，c T 和M R I 能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶C T 和M R I 检查可清晰显示G r a v e s 眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀情况。对非
22、对称性突眼( 单侧突眼) 有助于排除眶后肿瘤。主要参考文献 1 T h eN a t i o n a lA c a d e 瑚甲o fC l i n i c a lB i o c h e m i s t r y( N A C B ) L a b o m t o r yM e d i c i n eP r a c t i c e ( 沁i d e l i n e s ：l a b o r a t o r ys u p p o r tf o rt l ed i a g n o s i sa I l dm o n i t 面n go fI h y r o i dd i s e 黜1 1 l y r
23、o i d ，2 0 0 3 ，1 3 ：3 -1 2 6 2 n eA m e T i c a l ln y r o i dA s s o c i a t i o nG u i d e l i n e sT 鹅k f b r c e M a I I a g e m e n tg u i d e l i n e sf 打p a t i e n t sw 汕t h y r o i dn o d u k sa I l dd i 雎r e n t i a t e dt h y r o i dc a l l c e r n l y T o i d ，2 0 0 6 1 6 ：1 0 9 1 4 1 3
24、 T e n gw P ，s h a I lz Y ，T e n gx C ，e t8 1 E f f e c to fi o d i n e i n t a k eo nt h y I D i dd i s e a s ei nC h i n a NE n dJM e d ，2 0 0 6 ，3 5 4 ：2 7 8 3 - 2 7 9 3 4 s i n g e rP A ，c 0 0 P e rD s ，k 、r yE G ，e ta 1 7 I h a t l n e n tg I l i d e l i n e sf o rp a t i e n t sw i t hh y p e
25、r t h y r o i d i s m 锄dh ) r p o t h y r o i d i 咖J A M A ，1 9 9 5 ，2 7 3 ：8 0 8 8 1 2 5 邢家骝1 3 1 I 治疗甲状腺功能亢进邢家骝1 3 “治疗甲状腺疾病北京：人民卫生出版社，2 0 0 2 ：1 5 2 1 9 6 6 中华医学会核医学分会甲状腺疾病的1 3 “治疗中华医学会临床技术操作规范核医学分册北京：人民军医出版社，2 0 ( ) 4 ：1 7 5 1 7 7 ( 收稿日期：2 0 0 7 舶旬8 )( 本文编辑：侯鉴君)再生障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症转为急性白血病并发S w e e
26、 t 综合征一例孙鹏李改英颜晓燕林凤茹患者女，4 6 岁。因面色苍白乏力1 个月，低热5d 于2 0 0 5 年9 月9 日人院。入院体检：贫血貌，余未见异常。血象w B c1 6 1 0 L ，H b6 5 L ，R B c1 9 3 1 0 “L ，网织红细胞( R e t ) 0 1 6 5 ，P L T6 0 1 0 9 L 。骨髓象有核细胞增生减低，粒系以成熟粒细胞为主，红系以中晚幼红细胞常见，成熟红细胞大小不一。淋巴细胞相对增多。巨核细胞未找到，血小板少见。骨髓病理：骨髓增生极度减低，脂肪细胞增生，造血细胞少。少见粒、红细胞、淋巴细胞、浆细胞，未见巨核细胞。未见含铁血黄素沉着，铁染
27、色( + ) 。流式细胞术( F c M ) ：中性粒细胞c D 5 59 8 5 9 ，c D 5 98 5 8 2 ，红细胞c D 5 59 9 5 0 ，c D 5 99 8 5 3 。诊断：再生障碍性贫血一阵发性睡眠性血红蛋白尿症( A A - P N H ) 。给予对症治疗后患者9月1 9 日病情好转出院。患者后因食欲减退1 0d ，腹泻1d 于1 0 月2 8 日再次住院。血象w B C1 7 1 0 9 L ，H b5 6 L ，P L T1 8 1 0 9 L 。口服田可、十一酸睾酮、复方皂矾丸，并予细胞因子及血制品及积极抗感染治疗，4d 后腹泻好转，但体温持续3 8 5 左右
28、，反复做血培养均为阴性。并出现双手掌大小鱼际、指腹处略高于皮肤痛性结节。1 1 月1 8 日再次骨髓穿刺示：有核作者单位：0 5 0 0 0 0 石家庄，河北医科大学第二医院血液内科通信作者：林凤茹，E m a i l ：l i n 丘s j z y a I l o o c o m病例报告细胞增生活跃，粒系增生，原始粒占非红系O 2 3 7 ，该细胞大小不一，形态不规则，核染色质细致，核仁清晰1 2 个，细胞质丰富，深蓝色，可见A u e r 小体，早幼粒细胞增多，成熟红细胞大小不一，巨核细胞3 只，血小板少见。F c M 支持急性髓系白血病( A M L - M ：) 诊断。患者诊断为A A
29、 - P N H ，2 个月后转变为A M L - M ：。考虑患者一般情况差，积极支持治疗同时应用A D 方案( A m c1 0 0m g ，1 1 3d ，D N R2 0m g ，1 6d )化疗一疗程，达骨髓抑制。在此期间再次出现颜面及四肢两侧皮肤痛性结节，伴发热、关节痛、结膜炎。考虑为s w e e t 综合征，给予激素治疗后症状及痛性结节消失，进一步明确了s w e e t 综合征的诊断。于1 2 月2 8 日复查骨髓达部分缓解，病情平稳，患者及家属要求出院。讨论该患者骨髓细胞形态学及骨髓病理支持A A ，F C M 示中性粒细胞c D 。明显减低，故A A P N H 综合征诊断明确。2 个月后转化为A M L M ：，反复出现皮疹，并伴发热、关节痛、结膜炎，考虑为s w e e t 综合征。该综合征为A M L 副肿瘤综合征性皮肤损害，与白血病细胞浸润无关，可为白血病首发表现。该患者一般情况很差未行皮肤活检，但有典型的临床症状且激素治疗有效。s w e e t 综合征治疗应首选泼尼松，数小时内症状可缓解，数日内皮损好转，在4 6 周逐步减量至停药，可减少复发。( 收稿日期：2 0 0 6 1 1 1 5 )( 本文编辑：李敬东)万方数据
